Thông báo 1863/TB-BHXH năm 2020 về điều chỉnh phiếu giao nhận hồ sơ theo cơ chế một cửa do Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh ban hành

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1863/TB-BHXH	TP. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 08 năm 2020

 

THÔNG BÁO

VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ THEO CƠ CHẾ MỘT CỬA

Căn cứ Quyết định số 2103/QĐ-BHXH ngày 06/6/2012 của Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố về việc ban hành quy định tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế một cửa tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh;

Theo đề nghị của Trưởng Phòng Cấp sổ thẻ, Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh điều chỉnh phiếu giao nhận hồ sơ theo cơ chế một cửa, như sau:

1. Đối với Phiếu giao nhận hồ sơ (PGNHS), điều chỉnh 01 PGNHS như sau: PGNHS 628.

2. Ngày áp dụng: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh thống nhất áp dụng Phiếu giao nhận hồ sơ đề cập ở Mục 1, kể từ ngày 03/8/2020.

3. Tổ chức thực hiện

- Phòng Công nghệ thông tin chịu trách nhiệm phối hợp với nhà cung cấp phần mềm tiếp nhận hồ sơ, để điều chỉnh Phiếu giao nhận hồ sơ nêu trên.

- Các Phòng Nghiệp vụ có liên quan và Bảo hiểm xã hội quận, huyện chịu trách nhiệm tổ chức, triển khai và thực hiện theo nội dung thông báo này.

- Ban Biên tập trang thông tin điện tử Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh cập nhật phiếu giao nhận hồ sơ và biểu mẫu theo quy định./.

 

Nơi nhận: - Giám đốc, Các PGĐ BHXH TP.HCM; - Chánh Văn phòng; Trưởng các Phòng Nghiệp vụ; - Giám đốc BHXH các quận, huyện; - Các đơn vị, tổ chức, cá nhân NLĐ (để áp dụng); - Trang web BHXH TP.HCM; - Lưu: VT, VP (PVT, 02b ).

GIÁM ĐỐC Phan Văn Mến

 

Phiếu giao nhận hồ sơ này áp dụng kể từ ngày 03/8/2020

Số Hồ sơ: 628/……………/SO

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

PHIẾU GIAO NHẬN HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH

(Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 20 ngày)

1. Tên đơn vị (cá nhân): .............................................................. Mã đơn vị: ..................................

2. Điện thoại: ............................................................................... Email: .........................................

3. Địa chỉ nhận trả kết quả hồ sơ qua bưu điện (nếu có): ..............................................................

STT	Loại giấy tờ, biểu mẫu	Số lượng
1.	Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS, 01 bản/người mượn hồ sơ).
2.	Đơn giải trình của người mượn hồ sơ (theo mẫu), có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (theo mẫu).
3.	Giấy cam đoan của người cho mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú (mẫu 02-GCĐ/SBH).
4.	Sổ BHXH (mẫu cũ) hoặc tờ bìa sổ BHXH và các tờ rời sổ BHXH kèm theo
5.	Tờ khai cấp sổ BHXH lần đầu (nếu có)
6	Trường hợp đơn vị (nơi người mượn hồ sơ làm việc) còn hoạt động, bổ sung: - Sơ yếu lý lịch khai lại của người lao động, có xác nhận của đơn vị sử dụng lao động. - Bản xác nhận của đơn vị sử dụng lao động về thời gian người lao động làm việc tại đơn vị, có cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. (trường hợp đơn vị không xác nhận thì ghi rõ lý do không xác nhận và ký, đóng dấu)

Lưu ý:

1. Trường hợp sổ BHXH chưa hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH thì người lao động bổ sung thêm các loại giấy tờ sau: Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước/Hộ chiếu hoặc Giấy khai sinh hoặc sổ hộ khẩu hoặc giấy tờ khác để làm căn cứ hoàn thiện thông tin cấp mã số BHXH.

2. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.

Ngày trả kết quả: ……………./……………../…………….. (Quá hạn trả hồ sơ 30 ngày, các đơn vị chưa đến nhận, cơ quan BHXH sẽ chuyển hồ sơ vào kho lưu trữ).

 

………, ngày…… tháng…… năm…… Cán bộ tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi họ tên)

Người nộp hồ sơ (Ký, ghi họ tên)

 

Mẫu TK1-TS (Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 của BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ................................................................[02]. Giới tính:...............

[03]. Ngày, tháng, năm sinh:.............../............../ ..................[04]. Quốc tịch: ...................................

[05]. Dân tộc: ....................................[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ...........................................

[07]. Điện thoại: .............................................[08]. Email (nếu có): ...................................................

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã: .....................................................................[09.2]. Huyện:

.........................................................................................[09.3]. Tỉnh: ............................................

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): .................................................................

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: ..................................................

[11.2]. Xã: .........................................[11.3]. Huyện: .....................................[11.4]. Tỉnh: ................

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[13]. Mã số BHXH: ....................................................................[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:

[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ..............................................[14.2]. Giới tính:............

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: .........../............../ .................... [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:

Xã ...............................................Huyện: ......................................Tỉnh: ..............................

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ...................................................................................................

[15]. Mức tiền đóng: ....................................... [16]. Phương thức đóng: ..........................................

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ...................................................................................

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ..............................................................................................

.........................................................................................................................................

[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ........................................................................................

..........................................................................................................................................

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………

………, ngày …… tháng …… năm ……… Người kê khai …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………

 

Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.

 

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

 (Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ: .............................................................................. Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú): ...................................................

Mã số hộ gia đình:..................................................................... Điện thoại liên hệ: ............................................................................

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: ......................................................................................................

Thôn (bản, tổ dân phố): ....................................................................Xã (phường, thị trấn): ...................................................................

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): .......................................................Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): .........................................................

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

Stt	Họ và tên	Mã số BHXH	Ngày tháng năm sinh	Giới tính	Quốc tịch	Dân tộc	Nơi đăng ký khai sinh	Mối quan hệ với chủ hộ	Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7	8	9

 

………, ngày …… tháng …… năm ……… Người kê khai ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN GIẢI TRÌNH

V/v Mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội TP.HCM/BHXH Quận, huyện…………….

- Tôi tên (Viết chữ in hoa có dấu). …………………………………………………

- Ngày, tháng, năm sinh ……………………………………………………………

- CMND số……………….ngày cấp……………..nơi cấp…………………………

- Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………………..

- Địa chỉ tạm trú (để liên hệ)………………………………………………………..

- Số điện thoại (nhà)…………………… Điện thoại di động………………………

- Đơn vị hiện đang làm việc………………………………………..ĐT……….…...

Trình bày rõ đã mượn hồ sơ cá nhân của ai (ghi rõ họ tên người cho mượn) để xin việc, tham gia BHXH:

…………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………..........................

Lý do:

…………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………..........................

Nội dung đề nghị:

…………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………..........................

Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật, xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật và đề nghị cơ quan chức năng giải quyết điều chỉnh lại thông tin cá nhân trên sổ BHXH số ……….…….../.

 

Xác nhận của UBND phường, xã nơi cư trú …………………………………… ………………………………........ ……………………………………. …………………………………….. ……………………………………..

TP.HCM, ngày……tháng……..năm …….. Người giải trình (ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu 02-GCĐ/SBH

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------------------

GIẤY CAM ĐOAN
(của người cho mượn hồ sơ)

Kính gửi: CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tôi tên là: ..............................................................; Sinh ngày: .....................................

Nơi sinh: .........................................................................................................................

Hiện cư trú tại: .................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Giấy CMND số: ..............................; Cấp ngày: .......................; Tại: .................................

Xin cam đoan những điều sau đây:

Năm . . . . . . . . . Tôi có cho Anh (Chị) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sinh ngày . . . .…. .tháng . . . . . năm . . . . . ,

Số CMND: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cấp ngày . . . . . . . . . . . . . . . .tại . . . . . . . . . . . . . . .

Mượn 01 hồ sơ cá nhân của Tôi để xin việc làm và tham gia BHXH tại công ty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tôi xin cam đoan trước pháp luật sự việc trên đây là đúng và cam kết, không khiếu nại về quyền lợi BHXH của Tôi đối với Anh (Chị). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tại Cty . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /.

 

Xác nhận của UBND phường, xã nơi cư trú …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………..

TP.HCM, ngày tháng năm 20 Người cam đoan (ký, ghi rõ họ tên)