Thông tư liên tịch 15/1998/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH hướng dẫn Điều lệ bảo hiểm y tế về bảo hiểm y tế bắt buộc theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP do Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội ban hành

THÔNG TƯ LIÊN TỊCH

CỦA BỘ  Y TẾ - TÀI CHÍNH - LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI SỐ 15/1998/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH NGÀY 05 THÁNG 12 NĂM 1998 HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC THEO QUI ĐỊNH CỦA ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ BAN HÀNH THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ 58/1998/NĐ-CP NGÀY 13 THÁNG 8 NĂM 1998 CỦA CHÍNH PHỦ

Để thống nhất thực hiện Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành theo nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ, liên Bộ Y tế -Tài chính-Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế (BHYT) đối với các đối tượng thuộc diện BHYT bắt buộc như sau:

I- ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG, TRÁCH NHIỆM ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ:

1. Người sử dụng lao động, người lao động Việt Nam trong danh sách lao động thường xuyên, lao động hợp đồng từ 3 tháng trở lên làm việc trong:

a) Các doanh nghiệp nhà nước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang.

b) Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính, sự nghiệp, cơ quan Đảng, đoàn thể tổ chức chính trị - xã hội.

c) Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.

d) Các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung; Các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp các Điều ước Quốc tế mà Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết hoặc tham gia có qui định khác.

Mức đóng BHYT của các đối tượng trên bằng 3% tiền lương các bậc, chức vụ hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), tiền lương, tiền công ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực, đắt đỏ, chức vụ, thâm niên, trong đó người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2%, người lao động đóng 1%.

2. Cán bộ, công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành chính, sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, hội đoàn thể quần chúng hưởng lương từ ngân sách Nhà nước kể cả người trong thời gian tập sự và người có hợp đồng lao động thường xuyên từ 3 tháng trở lên. Riêng đối với cán bộ sự nghiệp ở xã được thực hiện theo qui định hiện hành của Nhà nước.

Mức đóng BHYT của các đối tượng này bằng 3% tiền lương cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) và các khoản phụ cấp chức vụ, khu vực, đắt đỏ, thâm liên theo qui định của Nhà nước. Cơ quan sử dụng cán bộ, công chức và chủ sử dụng lao động có trách nhiệm đóng 2%, cán bộ, công chức, người lao động đóng 1%.

3. Cán bộ hưởng sinh hoạt phí hàng tháng làm việc tại xã, phường, thị trấn theo qui định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ngày 23 tháng 01 năm 1998 của Chính phủ gồm:

- Bí thư, Phó Bí thư Đảng uỷ xã (Bí thư, Phó Bí thư chi bộ xã ở những nơi chưa có Đảng bộ);

- Chủ tịch Hội đồng nhân dân xã, Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã;

- Phó Chủ tịch Hội đồng nhân dân xã, Phó Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã, Chủ tịch Mặt trận, Trưởng các đoàn thể nhân dân xã (Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, Hội Cựu chiến binh, Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh). Chỉ huy trưởng Ban chỉ huy quân sự xã, Trưởng công an xã;

- Uỷ viên Uỷ ban nhân dân xã;

- Bốn chức danh chuyên môn thuộc Uỷ ban nhân dân xã: Tư pháp - Hộ tịch; Địa chính; Tài chính - Kế toán; Văn phòng Uỷ ban nhân dân - Thống kê tổng hợp.

Tổng số cán bộ của các chức danh trên không được vượt quá số lượng cán bộ được qui định trong từng loại xã.

Mức đóng BHYT của các đối tượng này bằng 3% tiền sinh hoạt phí và các khoản phụ cấp (nếu có). Cơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 2%. Người hưởng sinh hoạt phí đóng 1%.

4. Đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng.

Mức đóng BHYT của các đối tượng này bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành theo qui định của Nhà nước. Cơ quan cấp sinh hoạt phí cho đối tượng đóng cả 3%.

5. Người đang hưởng chế độ bảo hiểm xã hội dài hạn (hưu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng) theo qui định tại Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm xã hội.

Mức đóng BHYT của các đối tượng này bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp đóng cả 3%.

6. Người có công với Cách mạng theo qui định tại Nghị định số 28/CP ngày 29 tháng 4 năm 1995 của Chính phủ, gồm:

a) Người hoạt động cách mạng trước Cách mạng tháng Tám năm 1945 đang hưởng trợ cấp hàng tháng;

b) Vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, con của liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ đang hưởng trợ cấp hàng tháng;

c) Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

d) Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động do thương tật từ 21% trở lên;

e) Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày có giấy chứng nhận theo qui định ;

g) Bệnh binh bị mất sức lao động do bệch tật từ 61% trở lên;

h) Người có công giúp đỡ Cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng;

i) Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên;

Mức đóng BHYT của các đối tượng này bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành theo qui định của Nhà nước do cơ quan quản lý đối tượng trực tiếp đóng.

7. Các đối tượng trợ cấp xã hội được thực hiện theo qui định hiện hành.

Các đối tượng qui định tại mục 1, 2, 3, 4, Phần I Thông tư này, trong thời gian đi học ngắn hạn hoặc dài hạn trong nước vẫn thuộc diện tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc. Cơ quan đơn vị trả lương hoặc sinh hoạt phí cho đối tượng đóng BHYT theo qui định.

II- PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ:

Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách cán bộ, công chức, người lao động hoặc đối tượng được giao quản lý và ghi rõ mức tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí, tiền trợ cấp hàng tháng cùng các khoản phụ cấp (nếu có) của từng người để nộp BHYT theo qui định như sau:

1. Người sử dụng lao động qui định tại Mục 1, Phần I Thông tư này trích trước tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo tỷ lệ qui định để nộp vào quỹ BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng 1 lần.

Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của người sử dụng lao động được hạch toán vào chi phí sản xuất hoặc chi phí lưu thông. Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của người lao động được trích tù tiền lương tiền công của mỗi cá nhân.

2. Thủ trưởng cơ quan, đơn vị quản lý các đối tượng quy định tại mục 2, 3, Phần I thông tư này định kỳ ít nhất 3 tháng một lần trích trước tiền đóng BHYT nộp cho cơ quan BHYT.

Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của cơ quan, đơn vị hưởng lương từ nguồn ngân sách Nhà nước được bố trí trong dự toán Ngân sách hàng quý, năm và hạch toán vào Chương, Loại, Khoản, Mục tương ứng của Mục lục Ngân sách Nhà nước. Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của cán bộ, công chức, người lao động được trích từ tiền lương hoặc sinh hoạt phí của mỗi cá nhân.

3. Cơ quan quản lý đối tượng quy định tại mục 4, 6, Phần I Thông tư này định kỳ ít nhất 3 tháng 1 lần nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHYT. Kinh phí đóng BHYT do các đơn vị trả sinh hoạt phí hoặc trả trợ cấp lập dự toán với cơ quan Tài chính cùng cấp để cấp phát đủ 3% lương tối thiểu hiện hành theo qui định của nhà nước.

4. Cơ quan bảo hiểm xã hội chuyển kinh phí đóng bảo hiểm y tế của các đối tượng quy định tại mục 5, phần I thông tư này cho cơ quan BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng một lần.

III- CHẾ ĐỘ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT :

1. Các dịch vụ y tế đối với người có thẻ BHYT

Người có thẻ BHYT khi ốm đau được tiếp nhận khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh ghi trên thẻ BHYT.

Tại các cơ sở khám, chữa bệnh người có thẻ BHYT được cung cấp các dịch vụ sau:

a) Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị;

b) Xét nghiệm, chiếu chụp X - quang, thăm dò chức năng;

c) Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế;

d) Máu, dịch chuyền;

e) Các thủ thuật, phẫu thuật;

g) Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh;

Trong trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh, người có thẻ BHYT được chuyển viện lên tuyến kỹ thuật cao hơn.

2- Người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh theo đúng các quy định dưới đây:

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ BHYT.

- Khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác theo giấy giới thiệu chuyển viện.

- Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu.

Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) cho người có thẻ BHYT đi KCB theo đúng quy định trên như sau:

a) Đối với đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội quy định tại Nghị định số 28/CP ngày 24/9/1995 của Chính phủ, được chi trả 100% chi phí KCB theo giá viện phí quy định hiện hành của Nhà nước.

b) Đối với các đối tượng khác được chi trả 80% chi phí KCB theo giá quy định hiện hành của Nhà nước, 20% còn lại người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám, chữa bệnh. Nếu số tiền tự trả trong năm đã vượt quá 6 tháng lương tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám, chữa bệnh đúng chế độ BHYT tiếp theo trong năm sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ.

3. Trường hợp KCB theo yêu cầu riêng của bệnh nhân: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở KCB, tự chọn các dịch vụ y tế; KCB vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; KCB tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quan BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) thì người có thẻ BHYT phải tự trả trước viện phí cho cơ sở KCB; cơ quan BHYT tế chỉ thanh toán chi phí KCB theo giá viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ Y tế và theo quy định tại điểm a, b, Mục 2, Phần III Thông tư này. Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do người có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở KCB.

4. Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT:

Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí KCB theo 2 phương thức sau:

- Cơ quan BHYT ký hợp đồng KCB BHYT, tạm ứng tiền và thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh các chi phí của người có thẻ BHYT theo quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng KCB BHYT.

- Cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT theo đúng quy định trong trường hợp người có thẻ BHYT phải tự trả chi phí KCB cho cơ sở y tế.

IV - QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ:

Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT (người có thẻ BHYT; cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động; cơ quan BHYT; cơ sở khám, chữa bệnh) đã được quy định đầy đủ tại các điều 14, 15, 16, 17, Chương IV Điều lệ BHYT.

1. Quyền và trách nhiệm của người có thẻ BHYT:

a) Được khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT; được cơ quan BHYT giới thiệu và hướng dẫn chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác để quản lý chăm sóc sức khoẻ và KCB; được thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cuối mỗi quý; được cơ quan BHYT bảo đảm quyền lợi theo quy định; được khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan BHYT, các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT.

b) Người có thẻ BHYT có trách nhiệm: đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn, xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB; bảo quản thẻ và không cho người khác mượn thẻ.

2. Quyền và trách nhiệm của cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động:

a) Từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ sở KCB không đúng với quy định của Điều lệ BHYT; khiếu nại với cơ quan Nhà nước có thẩm quyền khi cơ quan BHYT và các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng BHYT theo quy định.

b) Đóng BHYT theo đúng quy định; cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT; chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ BHYT của các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.

c) Cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động không thực hiện đầy đủ trách nhiệm đóng BHYT sẽ bị truy thu tiền đóng BHYT trong thời gian không đóng và phải tự chi trả các chi phí KCB cho đối tượng của mình nếu thời gian đó họ đi khám chữa bệnh.

3. Quyền và trách nhiệm của cơ quan BHYT:

a) Yêu cầu cơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT; ký hợp đồng với các cơ sở KCB hợp pháp để KCB cho người được BHYT; được yêu cầu cơ sở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán các chi phí KCB BHYT; từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của Điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã ký kết; kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ BHYT.

b) Thu tiền BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn quản lý thẻ; cung cấp thông tin về các cơ sở khám chữa bệnh và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký; quản lý quỹ, thanh toán chi phí KCB đúng quy định và kịp thời; kiểm tra, giám định thực hiện chế độ BHYT; tổ chức thông tin tuyên truyền và giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT.

4. Quyền và trách nhiệm của cơ sở KCB:

a) Yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo quy định và theo hợp đồng KCB đã được ký; KCB và cung cấp các dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn; yêu cầu cơ quan BHYT cung cấp số liệu về thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB; từ chối việc thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT.

b) Thực hiện đúng hợp đồng KCB BHYT; thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến KCB cho người được BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT; chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, xét nghiệm và các dich vụ y tế an toàn, hợp lý theo đúng quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế; tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT; kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho người có thẻ BHYT; phối hợp với cơ quan BHYT thực hiện việc kiểm tra thẻ BHYT, phát hiện và thông báo cho cơ quan BHYT những trường hợp vi phạm và lạm dụng chế độ BHYT.

V- CẤP VÀ SỬ DUNG THẺ BHYT:

1. Thẻ BHYT là căn cứ để người tham gia BHYT khi ốm đau được khám chữa bệnh và hưởng chế độ BHYT. Mỗi người tham gia BHYT chỉ có một thẻ BHYT.

2. Bộ Y tế quy định mẫu thẻ BHYT sử dụng trong cả nước. BHYT Việt Nam thống nhất quản lý in ấn, phát hành và thực hiện các biện pháp chống làm giả thẻ BHYT. Cơ quan BHYT chỉ cấp thẻ sau khi đã thu đủ tiền đóng BHYT trừ trường hợp có hợp đồng về việc nộp tiền và cấp thẻ BHYT dài hạn. Việc cấp thẻ BHYT bổ sung cho người mới trong danh sách của các cơ quan, đơn vị tham gia BHYT phải có giấy tờ hợp lệ để xác định đúng là đối tượng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc. Cơ quan, đơn vị người sử dụng lao động có trách nhiệm giao thẻ BHYT kịp thời cho người được cấp.

3. Đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội qui định tại Nghị định số 28/CP ngày 29/4/1995 của Chính phủ được cấp thẻ BHYT có ký hiệu riêng để được hưởng quyền lợi theo qui định của Điều lệ BHYT.

Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội các cấp có trách nhiệm phối hợp với cơ quan BHYT xác định đúng đối tượng là người có công với Cách mạng để việc chuyển đổi thẻ BHYT được tiến hành nhanh gọn, không gây phiền hà cho người tham gia BHYT.

4. Người có thẻ BHYT có trách nhiệm bảo quản, không cho người khác mượn thẻ. Trường hợp bị mất thẻ BHYT, cần báo ngay cho cơ quan BHYT nơi cấp thẻ để được xét cấp lại nếu có lý do chính đáng. Thẻ bị tẩy xóa, rách rời không có giá trị sử dụng.

5. Để tránh phiền hà cho cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động phải đến gia hạn thẻ nhiều lần trong năm, các cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao động có thể ký hợp đồng với cơ quan BHYT để nhận thẻ có thời hạn sử dụng trên 3 tháng đến 2 năm và chuyển tiền theo nhiều kỳ vào tài khoản của cơ quan BHYT.

Bảo hiểm y tế Việt Nam hướng dẫn cụ thể việc cấp phát thẻ cho các đối tượng tham gia BHYT.

VI- ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH:

Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 1999. Các qui định trước đây trái với Thông tư này đều bãi bỏ. Nếu thẻ BHYT đã phát hành còn giá trị sử dụng đến sau ngày Thông tư này có hiệu lực thì người có thẻ BHYT vẫn được hưởng chế độ BHYT theo qui định của Thông tư này cho đến ngày thẻ hết hạn sử dụng.

Trong quá trình thực hiện Thông tư này có gì vướng mắc, đề nghị phản ánh về liên Bộ để xem xét giải quyết.