Quyết định 831/QĐ-BYT năm 2017 về Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu do Bô trưởng Bộ Y tế ban hành

BỘ Y TẾ -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 831/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 11 tháng 3 năm 2017

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN PHỤC VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Quyết định số 2348/QĐ-TTg ngày 05 tháng 12 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Đề án Xây dựng và phát triển mạng lưới y tế cơ sở trong tình hình mới;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Điều 2. Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân sử dụng để lập hồ sơ, quản lý sức khỏe cá nhân toàn diện, liên tục tại các trạm y tế cấp xã và tương đương, phòng khám bác sĩ gia đình. Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe được cập nhật hằng năm khi có yêu cầu.

Điều 3. Giao cho Cục trưởng Quản lý Khám, chữa bệnh chịu trách nhiệm hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Mẫu hồ sơ quản lý sức khỏe tại các địa phương trong cả nước.

Điều 4. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 5. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng cơ quan y tế các Bộ, ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

Nơi nhận: - Như Điều 5; - Văn phòng Chính phủ; - Bộ, cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ; - UBND, SYT tỉnh, TP trực thuộc TW; - Cổng TTĐT Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB.

BỘ TRƯỞNG Nguyễn Thị Kim Tiến

 

HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE CÁ NHÂN

A. PHẦN THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

Mã hộ GĐ:…………………………..

Họ và tên: …………………………………………………………. Quan hệ với chủ hộ...........

Giới tính: Nam □ Nữ □                               Nhóm máu: Hệ ABO: ………………. Hệ Rh:.....

Ngày sinh: …………………………………. Tỉnh/TP đăng ký khai sinh:................................

Dân tộc: …………………… Quốc tịch: …………….. Tôn giáo: …………. Nghề nghiệp:.....

Số CMND/CCCD: …………………………………….. ngày cấp: ……………….. nơi cấp: ...

Mã định danh BHYT/ Số thẻ BHYT:.....................................................................................

Nơi đăng ký HKTT: (Thôn/xóm; số nhà, đường phố): .........................................................

Xã/Phường: …………………………    Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TP...................

Nơi ở hiện tại: Thôn/xóm; số nhà, đường phố:....................................................................

Xã/Phường: …………………………    Quận/Huyện: …………………. Tỉnh/TP..................

Điện thoại: Cố định ……………….. Di động: ……………….. Email:....................................

Họ tên mẹ: ……………………………………… Họ tên bố:...................................................

Họ tên người chăm sóc chính (NCSC):…………………………………Mối quan hệ:............

Điện thoại (bố/ mẹ/ người NCSC): Cố định…………………………. Di động: .....................

B. NHÓM THÔNG TIN TIỀN SỬ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN SỨC KHỎE

1. Tình trạng lúc sinh

Đẻ thường □            Đẻ mổ □              Đẻ thiếu tháng □       Bị ngạt lúc đẻ □

Cân nặng lúc đẻ…………..gr           Chiều dài lúc đẻ:…………..cm

Dị tật bẩm sinh (ghi rõ nếu có):.............................................................................................

Vấn đề khác (ghi rõ nếu có):.................................................................................................

2. Yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe cá nhân

Hút thuốc lá, lào	Không □	Có □	Hút thường xuyên □	Đã bỏ	□
Uống rượu bia thường xuyên	Không □	Có □	Số ly cốc uống/ngày……	Đã bỏ	□
Sử dụng ma túy	Không □	Có □	Sử dụng thường xuyên □	Đã bỏ	□
Hoạt động thể lực	Không □	Có □	Thường xuyên (tập thể dục, thể thao...)		□
Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp/ Môi trường sống (Hóa chất, bụi, ồn, virút,....) ghi rõ yếu tố tiếp xúc: …………………………………………………………………………….. thời gian tiếp xúc …………… Loại hố xí của gia đình (xả nước/ hai ngăn/hố xí thùng/ không có hố xí): …………………………
Nguy cơ khác (ghi rõ): …………………………………………………………………………………

3. Tiền sử bệnh tật, dị ứng

Dị ứng:

Loại	Mô tả rõ
Thuốc
Hóa chất/mỹ phẩm
Thực phẩm
Khác

Bệnh tật:

Bệnh tim mạch	□	Tăng huyết áp	□	Đái tháo đường	□	Bệnh dạ dày	□
Bệnh phổi mạn tính	□	Hen suyễn	□	Bệnh bướu cổ	□	Viêm gan	□
Tim bẩm sinh	□	Tâm thần	□	Tự kỷ	□	Động kinh	□
Ung thư (ghi rõ loại ung thư): …………………………………………………………………………
Lao (ghi rõ loại lao): ……………………………………………………………………………………
Khác (nêu rõ): ………………………………………………………………………………………….

4. Khuyết tật

Bộ phận/ cơ quan	Mô tả
Thính lực
Thị lực
Tay
Chân
Cong vẹo cột sống
Khe hở môi, vòm miệng
Khác

5. Tiền sử phẫu thuật (ghi rõ bộ phận cơ thể đã phẫu thuật và năm phẫu thuật)

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

6. Tiền sử gia đình

Dị ứng:

Loại	Mô tả rõ	Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em...)
Thuốc
Hóa chất/ mỹ phẩm
Thực phẩm
Khác

Bệnh tật:

Tên bệnh		Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị...)	Tên bệnh		Người mắc (ghi rõ quan hệ huyết thống: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị...)
Bệnh tim mạch	□	………………………..	Hen suyễn	□	………………………..
Tăng huyết áp	□	………………………..	Đái tháo đường	□	………………………..
Tâm thần	□	………………………..	Động kinh	□	………………………..
Ung thư (ghi rõ loại ung thư, người mắc, quan hệ)			…………………………………………………….
Lao (ghi rõ loại lao, người mắc, quan hệ)			…………………………………………………….
Khác (ghi rõ, người mắc, quan hệ)			…………………………………………………….

7. Sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình

Biện pháp tránh thai đang dùng:...........................................................................................

Kỳ có thai cuối cùng:.............................................................................................................

Số lần có thai: …………………..Số lần sảy thai:………………. Số lần phá thai:..................

Số lần sinh đẻ: ………………… Đẻ thường: ………………….. Đẻ mổ …………. Đẻ khó:....

Số lần đẻ đủ tháng:…………… Số lần đẻ non:……………….. Số con hiện sống:................

Bệnh phụ khoa:.....................................................................................................................

..............................................................................................................................................

8. Vấn đề khác (ghi rõ nếu có): .........................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

C. TIÊM CHỦNG

1. Tiêm chủng cơ bản cho trẻ em

Loại vắc xin	Chưa chủng ngừa	Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày	Phản ứng sau tiêm	Ngày hẹn tiêm
BCG	□	…./…./….		…./…./….
VGB sơ sinh	□	…./…./….		…./…./….
DPT -VGB-Hib 1	□	…./…./….		…./…./….
DPT -VGB-Hib 2	□	…./…./….		…./…./….
DPT -VGB-Hib 3	□	…./…./….		…./…./….
Bại liệt 1	□	…./…./….		…./…./….
Bại liệt 2	□	…./…./….		…./…./….
Bại liệt 3	□	…./…./….		…./…./….
Sởi 1	□	…./…./….		…./…./….
Sởi 2	□	…./…./….		…./…./….
DPT4	□	…./…./….		…./…./….
VNNB B1	□	…./…./….		…./…./….
VNNB B2	□	…./…./….		…./…./….
VNNB B3	□	…./…./….		…./…./….
Số mũi vắc xin uốn ván mẹ đã tiêm: …………… mũi

2. Tiêm chủng ngoài chương trình TCMR

Loại vắc xin	Chưa chủng ngừa	Đã chủng ngừa, ghi rõ ngày	Phản ứng sau tiêm	Ngày hẹn tiêm
Tả 1	□	…./…./….		…./…./….
Tả 2	□	…./…./….		…./…./….
Quai bị 1	□	…./…./….		…./…./….
Quai bị 2	□	…./…./….		…./…./….
Quai bị 3	□	…./…./….		…./…./….
Cúm 1	□	…./…./….		…./…./….
Cúm 2	□	…./…./….		…./…./….
Cúm 3	□	…./…./….		…./…./….
Thương hàn	□	…./…./….		…./…./….
HPV 1	□	…./…./….		…./…./….
HPV 2	□	…./…./….		…./…./….
HPV 3	□	…./…./….		…./…./….
Vắc xin phế cầu khuẩn	□	…./…./….		…./…./….
…	□	…./…./….		…./…./….
...	□	…./…./….		…./…./….
...	□	…./…./….		…./…./….

3. Tiêm chủng VX uốn ván (phụ nữ có thai)

Nội dung	UV1	UV2	UV3	UV4	UV5
Chưa tiêm	□	□	□	□	□
Đã tiêm, ghi rõ ngày	…./…./….	…./…./….	…./…./….	…./…./….	…./…./….
Tháng thai
Phản ứng sau tiêm
Ngày hẹn tiêm	…./…./….	…./…./….	…./…./….	…./…./….	…./…./….

D. KHÁM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Ngày khám ……./ … …/ … …

1. Bệnh sử

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

2. Thăm khám lâm sàng

2.1. Dấu hiệu sinh tồn, chỉ số nhân trắc học

Mạch	Nhiệt độ	HA	Nhịp thở	Cân nặng	Cao	BMI	Vòng bụng

2.2. Thị lực:

Không kính: Mắt phải: ………….. Mắt trái: ………………..

Có kính:       Mắt phải: …………. Mắt trái: …………………

2.3. Khám lâm sàng

2.3.1. Toàn thân

- Da, niêm mạc: ..................................................................................................................

- Khác: ................................................................................................................................

2.3.2. Cơ quan

- Tim mạch: ........................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Hô hấp: ............................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Tiêu hóa: ..........................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Tiết niệu: ..........................................................................................................................

- Cơ xương khớp: ..............................................................................................................

............................................................................................................................................

- Nội tiết: .............................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Thần kinh: ........................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Tâm thần: .........................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Ngoại khoa: ......................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Sản phụ khoa: ..................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Tai mũi họng: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Răng hàm mặt: .................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Mắt: ...................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

- Da liễu: .............................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Dinh dưỡng: .....................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Vận động: ........................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Khác: ................................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Đánh giá phát triển thể chất, tinh thần, vận động: ...........................................................

............................................................................................................................................

3. Kết quả cận lâm sàng

STT	Xét nghiệm	Kết quả
1	Huyết học
2	Sinh hóa máu
3	Sinh hóa nước tiểu
4	Siêu âm ổ bụng

4. Chẩn đoán/ Kết luận (ghi tên, mã bệnh theo ICD 10): ..................................................

.............................................................................................................................................

5. Tư vấn: ...........................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

6. Bác sĩ khám: ..................................................................................................................

 

TRẠM TRƯỞNG TRẠM Y TẾ XÃ……. (Ký tên, đóng dấu)