Quyết định 531/QĐ-UBND năm 2020 công bố danh mục thủ tục hành chính mới, sửa đổi bổ sung ngành Lao động, Thương binh và Xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh và Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trên địa bàn tỉnh Kon Tum

STT

Lĩnh vực/Tên thủ tục hành chính

Thời gian giải quyết

Địa điểm thực hiện

Phí, lệ phí (nếu có)

Căn cứ pháp lý

I

Lĩnh vực: Người có công

1

Giải quyết chế độ mai táng phí đối với cựu chiến binh

10 ngày

- UBND cấp xã nơi đặt trụ sở;

- Phòng LĐTBXH cấp huyện nơi đặt trị sở;

- Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh (Số 70 Lê Hồng Phong, thành phố Kon Tum, tỉnh Kon Tum)

không

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

- Thông tư số 03/2020/TT-BLĐTBXH ngày 25/02/2020 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện chế độ, chính sách đối với Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Pháp lệnh Cựu chiến binh.

2

Giải quyết chế độ mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ chống Pháp

Không quy định thời gian

- UBND cấp xã nơi đặt trụ sở;

- Phòng LĐTBXH cấp huyện nơi đặt trị sở;

- Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh (Số 70 Lê Hồng Phong, thành phố Kon Tum, tỉnh Kon Tum)

không

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc;

- Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp;

- Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.

STT

Tên thủ tục hành chính

Thơi gian giải quyết

Địa điểm thực hiện

Phí, lệ phí (nếu có)

Căn cứ pháp lý

I

Lĩnh vực: Người có công

1

Giải quyết chế độ trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào, Căm-pu-chi-a

25 ngày

- UBND cấp xã nơi đặt trụ sở;

- UBND cấp huyện nơi đặt trụ sở;

- Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh (Số 70 Lê Hồng Phong, thành phố Kon Tum, tỉnh Kon Tum)

không

- Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư liên tịch số 17/2014/TTLT-BLĐTBXH- BTC ngày 01/8/2014 của liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a theo Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14/10/2013 của Thủ tướng Chính phủ;

- Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14/10/2013 của Thủ tướng Chính phủ về trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a;

- Quyết định số 62/2015/QĐ- TTg ngày 04/12/2015 của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14/10/2013 của Thủ tướng Chính phủ về trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a.

Tổng cộng: 03 Thủ tục hành chính (trong đó có 02 thủ tục ban hành mới; 01 thủ tục sửa đổi, bổ sung)

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo

quy định của pháp luật và nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Trung tâm phục vụ hành chính công tỉnh Kon Tum.

- Địa chỉ: 70 Lê Hồng Phong - Thành phố Kon Tum - Tỉnh Kon Tum;

- Thời gian: Buổi sáng từ 7h30 đến 10h30 và buổi chiều từ 13h30 đến 16h30 các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ theo quy định).

Bước 2: Cán bộ tiếp nhận kiểm tra tính hợp lý và đầy đủ của hồ sơ:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ thì công chức viết giấy hẹn cho tổ chức.

- Trường hợp hồ sơ còn thiếu và chưa hợp lệ thì công chức hướng dẫn về chỉnh sửa, bổ sung (trực tiếp) hoặc trả lời bằng văn bản sau 03 ngày nhận hồ sơ qua đường bưu chính

- Trường hợp từ chối phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 3: Trả kết quả trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Trung tâm phục vụ hành chính công tỉnh hoặc qua đường bưu chính.

- Thời gian: Buổi sáng từ 7h30 đến 10h30 và buổi chiều từ 13h30 đến 16h30 các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ theo quy định)

Cách thức thực hiện:

Tiếp nhận trực tiếp tại Trung tâm phục vụ hành chính công hoặc gửi qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.

b) Thành phần hồ sơ, bao gồm:

- Bản khai của đại diện thân nhân (kèm biên bản ủy quyền) hoặc người tổ chức mai táng (Mẫu TT1 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH);

- Giấy chứng tử;

- Hồ sơ của người có công với cách mạng.

Thời hạn giải quyết:

10 ngày làm việc, kể từ ngày đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện:

Đại diện thân nhân hoặc người tổ chức mai táng cựu chiến binh.

Cơ quan thực hiện:

Sở Lao động-Thương binh và Xã hội

Kết quả:

Quyết định trợ cấp mai táng phí

Phí, Lệ phí (nếu có):

Không quy định

Tên mẫu đơn, tờ khai:

Bản khai hưởng chế độ ưu đãi khi người có công từ trần (Mẫu TT1 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH)

Yêu cầu, điều kiện (nếu có):

Không quy định

Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

- Thông tư số 03/2020/TT-BLĐTBXH ngày 25/02/2020 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện chế độ, chính sách đối với Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Pháp lệnh Cựu chiến binh.

TT

Họ và tên

Năm sinh

Trú quán

Quan hệ với người có công

Nghề nghiệp

Hoàn cảnh hiện tại (3)

1

2

...

TT

Họ và tên

Năm sinh

Thời điểm bị khuyết tật (4)

Thời điểm kết thúc bậc học phổ thông

Cơ sở giáo dục đang theo học

Tên cơ sở

Thời gian bắt đầu đi học

1

2

…

.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường
…………………….
Ông (bà) …………………. hiện cư trú tại
……………………………………
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật và nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Trung tâm phục vụ hành chính công tỉnh Kon Tum.

- Địa chỉ: 70 Lê Hồng Phong - Thành phố Kon Tum - Tỉnh Kon Tum;

- Thời gian: Buổi sáng từ 7h30 đến 10h30 và buổi chiều từ 13h30 đến 16h30 các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ theo quy định).

Bước 2: Cán bộ tiếp nhận kiểm tra tính hợp lý và đầy đủ của hồ sơ:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ thì công chức viết giấy hẹn cho tổ chức.

- Trường hợp hồ sơ còn thiếu và chưa hợp lệ thì công chức hướng dẫn về chỉnh sửa, bổ sung (trực tiếp) hoặc trả lời bằng văn bản sau 03 ngày nhận hồ sơ qua đường bưu chính

- Trường hợp từ chối phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Bước 3: Trả kết quả trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Trung tâm phục vụ hành chính công tỉnh hoặc qua đường bưu chính

- Thời gian: Buổi sáng từ 7h30 đến 10h30 và buổi chiều từ 13h30 đến 16h30 các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ theo quy định)

Cách thức thực hiện:

Tiếp nhận trực tiếp tại Trung tâm phục vụ hành chính công hoặc gửi qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ

b) Thành phần hồ sơ:

(1) Thanh niên xung phong đang hưởng bảo hiểm y tế theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg chết:

- Giấy khai tử do Ủy ban nhân dân cấp xã cấp.

- Bản khai của người hoặc tổ chức lo mai táng đối với thanh niên xung phong đã chết (Mẫu số 04-A).

(2) Thanh niên xung phong chết từ ngày Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg đến ngày Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH có hiệu lực thi hành và thanh niên xung phong không hưởng bảo hiểm y tế theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg .

- Giấy khai tử do Ủy ban nhân dân cấp xã cấp.

- Bản khai của người hoặc tổ chức lo mai táng đối với thanh niên xung phong đã chết (Mẫu số 04-B), kèm một trong những giấy tờ xác nhận là thanh niên xung phong quy định tại điểm a Khoản 1 Điều 3 Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH: thẻ đội viên; giấy chứng nhận hoàn thành nhiệm vụ ở thanh niên xung phong; giấy khen trong thời kỳ tham gia thanh niên xung phong; lý lịch cán bộ, đảng viên có ghi là thanh niên xung phong. Trường hợp không có giấy tờ nêu trên thì phải có giấy chứng nhận (bản chính) là thanh niên xung phong hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến chống Pháp do Tỉnh, Thành đoàn nơi đối tượng thường trú cấp, dựa trên xác nhận của Hội (hoặc Ban Liên lạc) Cựu thanh niên xung phong tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi tắt là cấp tỉnh) theo mẫu (Mẫu 02).

Thời hạn giải quyết:

Không quy định thời gian

Đối tượng thực hiện:

Thân nhân hoặc tổ chức lo mai táng thanh niên xung phong.

Cơ quan thực hiện:

Sở Lao động - Thương binh và Xã hội

Kết quả:

Quyết định trợ cấp mai táng phí

Lệ phí (nếu có):

Không quy định

Tên mẫu đơn, tờ khai:

- Giấy chứng nhận thanh niên xung phong hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến chống Pháp (Mẫu số 02);

- Bản khai của người hoặc tổ chức lo mai táng đối với thanh niên xung phong đã chết (Mẫu số 04-A);

- Bản khai của người hoặc tổ chức lo mai táng đối với thanh niên xung phong đã chết (Mẫu số 04-B).

Yêu cầu, điều kiện (nếu có):

Không quy định

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16/7/2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc;

- Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp;

- Thông tư số 24/2009/TT-BLĐTBXH ngày 10/7/2009 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện Quyết định số 170/2008/QĐ- TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.

TỈNH ĐOÀN, THÀNH ĐOÀN
-------

ĐOÀN TNCS HỒ CHÍ MINH
---------------

Số:      /……..

……., ngày  tháng  năm

.……., ngày   tháng   năm
Xác nhận của Hội (Ban Liên lạc)
Cựu TNXP cấp tỉnh
Chủ tịch
(Ký tên, đóng dấu)

……., ngày   tháng   năm
TM. BAN THƯỜNG VỤ
Bí thư
(Ký tên, đóng dấu)

……., ngày  tháng  năm
Xác nhận của UBND cấp xã
Chủ tịch
(Ký tên, đóng dấu)

……., ngày  tháng  năm
Người (đại diện tổ chức)
nhận trợ cấp mai táng
(Ký tên, ghi rõ họ tên)

……., ngày   tháng   năm
Xác nhận của UBND cấp xã
Chủ tịch
(Ký tên, đóng dấu)

……., ngày   tháng   năm
Người (đại diện tổ chức)
nhận trợ cấp mai táng
(Ký tên, ghi rõ họ tên)

Trình tự thực hiện:

Bước 1: Tổ chức, cá nhân chuẩn bị đầy đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật và nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu chính đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Trung tâm phục vụ hành chính công tỉnh Kon Tum.

- Địa chỉ: 70 Lê Hồng Phong - Thành phố Kon Tum - Tỉnh Kon Tum;

- Thời gian: Buổi sáng từ 7h30 đến 10h30 và buổi chiều từ 13h30 đến 16h30 các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ theo quy định).

Bước 2: Cán bộ tiếp nhận kiểm tra tính hợp lý và đầy đủ của hồ sơ:

- Trường hợp hồ sơ đầy đủ thì công chức viết giấy hẹn cho tổ chức.

- Trường hợp hồ sơ còn thiếu và chưa hợp lệ thì công chức hướng dẫn về chỉnh sửa, bổ sung (trực tiếp) hoặc trả lời bằng văn bản sau 03 ngày nhận hồ sơ qua đường bưu chính

- Trường hợp từ chối phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

 Bước 3: Trả kết quả trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Trung tâm phục vụ hành chính công tỉnh hoặc qua đường bưu chính

- Thời gian: Buổi sáng từ 7h30 đến 10h30 và buổi chiều từ 13h30 đến 16h30 các ngày từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ các ngày nghỉ lễ theo quy định)

Cách thức thực hiện:

Tiếp nhận trực tiếp tại Trung tâm phục vụ hành chính công hoặc gửi qua đường bưu điện.

Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ

b) Thành phần hồ sơ:

(1) 01 Tờ khai của đối tượng. Trường hợp đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 1 Quyết định số 62/2015/QĐ-TTg ngày 04/2/2015 đã chết trước ngày Quyết định này có hiệu lực thì thân nhân trực tiếp của đối tượng lập Tờ khai;

(2) Quyết định cử đối tượng sang làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a; Quyết định về nước (bản chính hoặc bản sao của cơ quan có thẩm quyền);

(3) Quyết định nghỉ hưu hoặc nghỉ việc do mất sức lao động (bản chính hoặc bản sao của cơ quan có thẩm quyền) của người đã nghỉ hưu hoặc nghỉ việc do mất sức lao động;

(4) Quyết định nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí hoặc Quyết định thôi việc và hồ sơ lý lịch khai trước khi nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí hoặc thôi việc có xác nhận của cơ quan quản lý (bản chính hoặc bản sao của cơ quan có thẩm quyền) của người nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí hoặc thôi việc;

(5) Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về thời gian thực tế của đối tượng được cử sang làm chuyên gia tại Lào, Căm-pu-chi-a đối với đối tượng thiếu giấy tờ quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 4 Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg hoặc bản sao được chứng thực từ bản chính hoặc bản sao (kèm theo bản chính để đối chiếu) lý lịch Đảng viên hoặc lý lịch cán bộ, công chức, viên chức khai trước ngày 01/01/1995, mà trong đó có khai thời gian được cử làm chuyên gia tại Lào và Căm-pu-chi-a theo quy định tại Điều 1 Quyết định số 62/2015/QĐ-TTg ;

(6) Giấy ủy quyền của các thân nhân trực tiếp của đối tượng cho một người đứng tên làm thủ tục hưởng trợ cấp đối với trường hợp đối tượng đã chết nhưng còn các thân nhân trực tiếp.

Thời hạn giải quyết:

25 ngày làm việc

Đối tượng thực hiện:

- Cá nhân;

- Người làm việc trong cơ quan Đảng, Nhà nước, lực lượng vũ trang, Mặt trận Tổ quốc Việt Nam, tổ chức chính trị - xã hội hưởng lương từ ngân sách nhà nước được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu- chi-a theo yêu cầu của bạn và công nhân viên đi làm nhiệm vụ phục vụ chuyên gia trên đất bạn (sau đây gọi là chuyên gia), gồm:

- Người đã nghỉ hưu hoặc nghỉ việc vì mất sức lao động nhưng chưa được hưởng chế độ trợ cấp theo quy định tại Khoản 7 Điều 2 Quyết định số 87-CT ngày 01/3/1985 của Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng về chế độ, chính sách đối với cán bộ sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a;

- Người đang công tác hoặc người nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí hoặc người đã thôi việc.

* Không áp dụng đối với các đối tượng sau đây:

(1) Đối tượng quy định tại Khoản 2 Điều 1 Quyết định số 62/2015/QĐ-TTg ngày 04/12/2015 đã chết và không còn vợ hoặc chồng, con đẻ, con nuôi, bố đẻ, mẹ đẻ hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp;

(2) Cán bộ, chiến sĩ quân tình nguyện Việt Nam làm nhiệm vụ quốc tế ở Lào và Căm-pu-chi-a.

Cơ quan thực hiện:

- Cơ quan quyết định: Chủ tịch UBND cấp tỉnh.

- Cơ quan thực hiện: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Cơ quan phối hợp: UBND cấp xã, UBND cấp huyện.

Kết quả:

Quyết định hưởng trợ cấp một lần

Lệ phí (nếu có):

Không quy định

Tên mẫu đơn, tờ khai:

- Tờ khai của người hưởng trợ cấp (Mẫu số 01a Thông tư liên tịch số 17/2014/TTLT-BLĐTBXH- BTC ngày 01/8/2014);

- Tờ khai của thân nhân người hưởng trợ cấp (Mẫu 01b Thông tư liên tịch số 17/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 01/8/2014).

Yêu cầu, điều kiện (nếu có):

Không quy định

Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư liên tịch số 17/2014/TTLT-BLĐTBXH- BTC ngày 01/8/2014 của liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a theo Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14/10/2013 của Thủ tướng Chính phủ;

- Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14/10/2013 của Thủ tướng Chính phủ về trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a;

- Quyết định số 62/2015/QĐ-TTg ngày 04/12/2015 của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14/10/2013 của Thủ tướng Chính phủ về trợ cấp một lần đối với người được cử làm chuyên gia sang giúp Lào và Căm-pu-chi-a.

Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm

Nước được cử đến làm chuyên gia

Chức vụ khi được cử làm chuyên gia

Tên cơ quan, tổ chức cử đi

……….ngày…tháng….năm 20……
Xác nhận của xã, phường………
Ông (bà)……………….có Hộ khẩu thường trú tại……………………….
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

………., ngày…tháng….năm 20……
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm

Nước được cử đến làm chuyên gia

Chức vụ khi được cử làm chuyên gia

Tên cơ quan, tổ chức cử đi

……….ngày…tháng….năm 20……
Xác nhận của xã, phường………
Ông (bà)……………….có Hộ khẩu thường trú tại……………………….
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

………., ngày…tháng….năm 20……
NGƯỜI KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)