Quyết định 454/QĐ-UBND năm 2017 công bố thủ tục hành chính mới, thủ tục hành chính bãi bỏ lĩnh vực Giám định Y khoa thuộc phạm vi quản lý của Sở Y tế tỉnh Điện Biên

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BÃI BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH ĐIỆN BIÊN

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH ĐIỆN BIÊN

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 621/TTr-SYT, ngày 12/5/2017,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 09 thủ tục hành chính mới ban hành, thủ tục hành chính bãi bỏ lĩnh vực Giám định Y khoa thuộc phạm vi quản lý của Sở Y tế tỉnh Điện Biên.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh; Thủ trưởng các Sở, ban, ngành tỉnh; Chủ tịch UBND các huyện, thị xã, thành phố; các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BÃI BỎ LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH ĐIỆN BIÊN

(Ban hành kèm theo Quyết định số:454 /QĐ-UBND ngày 25 tháng 5 năm 2017 của Chủ tịch UBND tỉnh Điện Biên)

Phần I: DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực Giám định y khoa thuộc phạm vi quản lý của Sở Y tế tỉnh Điện Biên

2. Danh mục thủ tục hành chính bãi bỏ lĩnh vực Giám định y khoa thuộc phạm vi quản lý của Sở Y tế tỉnh Điện Biên

Phần II. NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ Y TẾ TỈNH ĐIỆN BIÊN

1. Khám giám định y khoa lần đầu đối với người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

1.1. Trình tự thực hiện

Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở Lao động – Thương binh và Xã hội để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên.

Bước 2. Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên tiếp nhận hồ sơ khám giám định y khoa, nếu hồ sơ khám giám định y khoa không đúng quy định tại Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên trả lại hồ sơ khám giám định y khoa cho Sở Lao động – Thương binh và Xã hội tỉnh Điện Biên kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 3. Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám giám định y khoa; Người thực hiện khám giám định y khoa có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

1.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Giấy giới thiệu của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội tỉnh Điện Biên theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu;

b) Có một trong các giấy tờ sau:

- Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

Giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở Lao động – Thương binh và Xã hội sao và xác nhận.

c) Riêng đối với đối tượng mắc bệnh quy định tại Khoản 10 Điều 7 Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 chỉ cần có giấy tờ có giá trị pháp lý được xác lập trước ngày 30 tháng 4 năm 1975 ghi nhận mắc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại biên, được Sở Lao động – Thương binh và Xã hội sao và xác nhận, không cần giấy tờ quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 10.

- Số lượng: 01 bộ.

1.4. Thời hạn giải quyết: 45 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định y khoa

1.8. Lệ phí: Không có

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Mẫu số 01: Giấy giới thiệu của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Mẫu số 2: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Mẫu số 3: Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư số 20/2016-TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

1.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có.

1.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng; Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ.

PHỤ LỤC 3

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………

SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...

………………………………………………………

Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) …………………………………… Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện thoại liên lạc: ............................……

Chỗ ở hiện tại: ...........................

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày..../ ..../ Nơi cấp:

Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như

Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)……………………………………………

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%...................................

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ..............................................................

để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) .................................................................

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

(2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không”

(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)

PHỤ LỤC 4

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:

1. Lý do vào viện: ………………………………………………………………………………

2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ………………………………………………

3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………….

4. Chẩn đoán khi ra viện:

- Bệnh chính: ....................................................................................................................

- Bệnh kèm theo (nếu có): ................................................................................................

5. Phương pháp điều trị:.................................................................................................

6. Hướng điều trị tiếp theo:.............................................................................................

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

PHỤ LỤC 5

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …………. tháng …….. năm ………………

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) ……………………. Ngày..../ ..../ …. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:

1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật: ……………………………………

2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

3. Chẩn đoán:

- Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:.....................................................................................................

- Bệnh kèm theo (nếu có):...................................................................................................

4. Phương pháp điều trị:...................................................................................................

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

PHỤ LỤC 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: …../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày …/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2)..................................................................

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: ……………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ………………….………………………………

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ........................................................................................................... (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ............................................................. (4)

Đang hưởng chế độ ...................................................................................................... (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng Giám định Y khoa kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): ............................................................................................................................

Được xác định (6) ...............................................................................................................

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng Giám định Y khoa cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng Giám định Y khoa tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.

(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng Giám định Y khoa./.

2. Khám giám định y khoa lần đầu đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị phơi nhiễm với chất độc hóa học quy định tại Điều 38 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

2.1. Trình tự thực hiện

Bước 1. Cá nhân gửi các giấy tờ liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học đến Sở Lao động – Thương binh và Xã hội để tổng hợp hồ sơ gửi về Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên.

Bước 2. Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên tiếp nhận hồ sơ khám giám định y khoa, nếu hồ sơ khám giám định y khoa không đúng quy định tại Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 thì trong vòng 10 ngày làm việc, kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Hội đồng Giám định Y khoa trả lại hồ sơ khám giám định y khoa cho Sở Lao động – Thương binh và Xã hội tỉnh kèm theo văn bản nêu rõ lý do.

Bước 3. Hội đồng Giám định Y khoa Trung ương phải thực hiện khám giám định cho đối tượng trong thời gian không quá 45 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ khám giám định y khoa; Người thực hiện khám giám định y khoa có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu người đến khám giám định với một trong các giấy tờ của người đó: Giấy chứng minh nhân dân hoặc Căn cước công dân hoặc Hộ chiếu hoặc xác nhận của Công an xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú, có dán ảnh chân dung của đối tượng chụp trên nền trắng cỡ ảnh 4 cm x 6 cm cách ngày lập hồ sơ không quá 6 tháng, đóng dấu giáp lai của Công an xã.

2.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

a) Giấy giới thiệu của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu;

b) Có một trong các giấy tờ sau:

- Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng chưa khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016.

Các giấy tờ trên do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị và được Sở Lao động – Thương binh và Xã hội sao và xác nhận.

- Số lượng: 01 bộ

2.4. Thời hạn giải quyết: 45 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân

2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh ĐB

2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính : Biên bản khám giám định y khoa

2.8. Lệ phí: Không có

2.9. Tên mẫu đơn

- Mẫu số 01: Giấy giới thiệu của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016, do Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội ký tên và đóng dấu;

- Mẫu số 2: Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Mẫu số 3: Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến huyện trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

- Mẫu số 4. Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường, thị trấn trở lên theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 đối với đối tượng đã được khám bệnh, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật có trong Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016;

2.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

2.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Pháp lệnh số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc ưu đãi người có công với cách mạng; Pháp lệnh số 04/2012/UBTVQH13 ngày 16 tháng 7 năm 2012 của Ủy ban thường vụ Quốc hội về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ;

PHỤ LỤC 3

GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ……………………

SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ...

………………………………………………………

Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) ……………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện thoại liên lạc: .................................

Chỗ ở hiện tại: ..................................................................................................................

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày..../ ..../ ….. Nơi cấp:

Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như

Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)…………………………………………..

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%...................................

Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ...............................................................

để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) ..................................................................

có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

(2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không”

(3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)

PHỤ LỤC 4

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) …………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày ……… tháng …… năm ……………….

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………… Ngày..../ ..../ …………. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:

1. Lý do vào viện: ………………………………………………………………………………

2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: ………………………………………………

3. Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: ………….

4. Chẩn đoán khi ra viện:

- Bệnh chính: .....................................................................................................................

- Bệnh kèm theo (nếu có): .................................................................................................

5. Phương pháp điều trị:.................................................................................................

6. Hướng điều trị tiếp theo:.............................................................................................

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

PHỤ LỤC 5

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

I. HÀNH CHÍNH:

Ông (Bà) ……………………………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □

Sinh ngày …………. tháng …….. năm ………………

Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1) …………………. Ngày..../ ..../ ….. Nơi cấp:

II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:

1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dạng/dị tật: ……………………………………

2. Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

3. Chẩn đoán:

- Bệnh/tật/dị dạng/dị tật:.....................................................................................................

- Bệnh kèm theo (nếu có):..................................................................................................

4. Phương pháp điều trị:.................................................................................................

(1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.

PHỤ LỤC 6

GIẤY XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

GIẤY XÁC NHẬN

BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH

Ông (bà): ………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ

Sinh ngày ………. tháng …… năm ……………….

Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (2): ……………. Ngày …./ …./ ………..Nơi cấp:

.............................................................................................................................................

Chỗ ở hiện tại: ....................................................................................................................

Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh: (3) ............................................................................................

...........................................................................................................................................

(1) Ghi tên cơ sở y tế cấp giấy xác nhận

(2) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho trẻ dưới 14 tuổi.

(3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật bẩm sinh kèm theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh mục dị dạng, dị tật bẩm sinh dưới đây.

PHỤ LỤC 7

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của liên Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học

Hội đồng Giám định y khoa ………(2).............................................................

Đã họp ngày: ……. tháng ….. năm ……. để khám giám định,

đối với Ông/Bà: ……………………… Sinh ngày ….. tháng …. năm ………

Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………….

Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số: ……………….. Ngày…./……/…. Nơi cấp: ……

Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định ………………………………………………….

Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: …… ngày …. tháng ….. năm ………

Khám giám định: ........................................................................................................... (3)

Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định ............................................................. (4)

Đang hưởng chế độ ...................................................................................................... (5)

Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………………..%

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng Giám định Y khoa kết luận)

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư liên tịch số     /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày     và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:

Ông (bà): ............................................................................................................................

Được xác định (6) ...............................................................................................................

Tỷ lệ tổn thương cơ thể là: …………..%; (ghi bằng chữ …………………………………%)

Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: ………….% ; (ghi bằng chữ ……………………………………%) (7)

Đề nghị: ……………………………………………………………………………………. (8)

Ghi chú:

(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng Giám định Y khoa cấp TƯ)

(2). Tên Hội đồng Giám định Y khoa tổ chức cuộc họp.

(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.

(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám định (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).

(5). Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.

(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.

(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH

(8) Ghi đề nghị của Hội đồng: Chuyển Hội đồng Giám định Y khoa..../.

3. Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

3.1. Trình tự thực hiện

- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .

- Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

- Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

- Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh hoặc cấp trung ương có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

3.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa cấp tỉnh

3.3. Thành phần, số lượng hồ sơ: I. Thành phần hồ sơ bao gồm

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT:

b) Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT .

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

3.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

3.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, Tổ chức

3.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

-  Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên;

3.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

3.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

3.9 Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này): Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

Phụ lục 4: Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế

3.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không

3.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………………..

………………………………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:....................................................................... Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…….Ngày cấp:……..Nơi cấp:

Số Sổ BHXH:

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp

Nghề/công việc ………………………..

Điện thoại liên hệ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Đang hưởng chế độ: ………………………..

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định :

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:…………………………………………………….

Trân trọng cảm ơn.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

1 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

2 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

3 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

4 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

5 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa

6 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

7 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).

PHỤ LỤC 4

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH

Giám đốc bệnh viện: ……………..………………………… Chứng nhận:

- Ông, Bà:.................................................... Sinh ngày…..tháng…..năm……. Nam/Nữ: …….

- Nghề nghiệp: …………………… Nơi làm việc

- Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…………Ngày cấp:….Nơi cấp:

- Địa chỉ:

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …..  .giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Lí do vào viện:

- Chẩn đoán:

- Điều trị:

- Tình trạng thương tích lúc vào viện:

- Tình trạng thương tích lúc ra viện:

Ngày….tháng…..năm …..

__________________

8 Ghi tên cơ quan chủ quản

9 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

4. Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

4.1. Trình tự thực hiện

- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .

- Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên tiếp nhận hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

4.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

4.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định của người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng;

b) Giấy ra viện hoặc hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

4.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

4.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

4.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

- Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

4.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

4.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

4.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này): Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

4.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không

4.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………………..

………………………………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:

Số Sổ BHXH:

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp

Nghề/công việc ………………………..

Điện thoại liên hệ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Đang hưởng chế độ:………………………..

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ¹⁵:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..

Trân trọng cảm ơn.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

1⁰ Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

11 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

12 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

13 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

14 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa

15 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

16 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).

5. Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi quy định đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

5.1. Trình tự thực hiện

- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .

- Bước 3: Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên tiếp nhận hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

5.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

5.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .

b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

5.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

5.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

5.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

- Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên;

5.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

5.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

5.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này): Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định

5.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính

Người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hàng tháng; giám định để thực hiện chế độ tử tuất; giám định đối với người lao động đã nghỉ hưu hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm mắc bệnh nghề nghiệp

5.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ...................................................................... Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… .….Ngày cấp:….Nơi cấp:

Số sổ BHXH (nếu có):

Nghề/công việc ………………………..

Điện thoại liên hệ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

6. Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc.

6.1. Trình tự thực hiện

- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .

- Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

6.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

6.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2015/TT-BYT ;

b) Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

6.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

6.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

6.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

- Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên;

6.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

6.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

6.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này): Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

6.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

6.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009:

- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bô Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………………..

………………………………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:....................................................................... Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:

Số Sổ BHXH:

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp

Nghề/công việc ………………………..

Điện thoại liên hệ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Đang hưởng chế độ:………………………..

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ²⁴:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..

Trân trọng cảm ơn.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

______________

19 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

20 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

21 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

22 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

23 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa

24 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

25 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).

7. Giám định tai nạn lao động tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

7.1. Trình tự thực hiện

- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .

- Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

7.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

7.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ;

b) Các giấy tờ điều trị vết thương tái phát:

- Đối với người lao động điều trị nội trú: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .

- Đối với người lao động điều trị ngoại trú: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật, tật do tai nạn lao động, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.

c) Biên bản Giám định y khoa lần kề trước đó

- Số lượng hồ sơ: 01 bộ

7.4.Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

7.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

7.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

- Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên;

- 7.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

7.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

7.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định

- Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện

- Phụ lục 6: Tóm tắt hồ sơ bệnh án

7.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

7.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

PHỤ LỤC 5

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

GIẤY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh:............................................................... Tuổi: …….. Nam/Nữ:……

- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:

- Địa chỉ:

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Chẩn đoán:

- Phương pháp điều trị:

- Ghi chú:

Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:

I. Phần chẩn đoán:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

II. Phần phương pháp điều trị:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.

3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.

III. Phần ghi chú:

1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.

2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.

3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai.

4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:

a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.

b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.

5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.

PHỤ LỤC 6

MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

1. Họ và tên (In hoa): .............................................................. ……. 2. Năm sinh: □□□□

3. Giới: Nam □ Nữ □                 4. Dân tộc:

Mã thẻ BHYT (nếu có):

5. Nghề nghiệp:

Cơ quan/Đơn vị công tác:

6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị trấn

Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành phố

7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện ngày ……/…../20……..;

8. Chẩn đoán lúc vào viện:

9. Chẩn đoán lúc ra viện:

10. Tóm tắt bệnh án:

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

c) Phương pháp điều trị:

d) Tình trạng người bệnh ra viện:

…

11. Ghi chú:

Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án:

1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.

2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.

3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ...................................................................... Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ²⁶ .….Ngày cấp:….Nơi cấp:

Số sổ BHXH (nếu có):

Nghề/công việc ………………………..²⁷

Điện thoại liên hệ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

8. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

9. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

26 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

27 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

8. Giám định bệnh nghề nghiệp tái phát đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

8.1. Trình tự thực hiện

- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị, Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .

- Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

8.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

8.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

a) Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ;

b) Hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc hồ sơ bệnh nghề nghiệp hoặc sổ khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp;

c) Các giấy tờ điều trị bệnh nghề nghiệp tái phát:

- Đối với người lao động điều trị nội trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, thương tật, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện theo mẫu quy định tại Phụ lục 5 hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án theo mẫu quy định tại Phụ lục 6 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ;

- Đối với người lao động điều trị ngoại trú do bệnh nghề nghiệp hoặc bệnh, tật liên quan đến bệnh nghề nghiệp tái phát hoặc tiến triển: Bản sao hợp lệ giấy tờ về khám, điều trị bệnh, thương tật, tật do bệnh nghề nghiệp tái phát, bao gồm: sổ y bạ, sổ khám bệnh, đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú.

d) Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần liền kề trước đó.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

8.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

8.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

8.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên;

8.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:Biên bản khám giám định

8.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

8.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này):

- Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định

- Phụ lục 5: Bản sao hợp lệ Giấy ra viện

- Phụ lục 6: Tóm tắt hồ sơ bệnh án

8.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính:Không có

8.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bộ Tài chính quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

PHỤ LỤC 5

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

GIẤY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh:................................................................. Tuổi:……..Nam/Nữ:……

- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:

- Địa chỉ:

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Chẩn đoán:

- Phương pháp điều trị:

- Ghi chú:

Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:

I. Phần chẩn đoán:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

II. Phần phương pháp điều trị:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.

3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.

III. Phần ghi chú:

1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.

2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.

3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là “để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai.

4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:

a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.

b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.

5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.

PHỤ LỤC 6

MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

1. Họ và tên (In hoa): ...................................................................... 2. Năm sinh: □□□□

3. Giới: Nam □ Nữ □                 4. Dân tộc:

Mã thẻ BHYT (nếu có):

5. Nghề nghiệp:

Cơ quan/Đơn vị công tác:

6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị trấn

Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành phố

7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện ngày ……/…../20……..;

8. Chẩn đoán lúc vào viện:

9. Chẩn đoán lúc ra viện:

10. Tóm tắt bệnh án:

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

c) Phương pháp điều trị:

d) Tình trạng người bệnh ra viện:

11. Ghi chú:

Hướng dẫn ghi Tóm tắt hồ sơ bệnh án:

1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với hồ sơ bệnh án của người bệnh.

2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.

3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ...................................................................... Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:.….Ngày cấp:….Nơi cấp:

Số sổ BHXH (nếu có):

Nghề/công việc ………………………..

Điện thoại liên hệ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

8. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

9. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

9. Giám định tổng hợp đối với người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc

9.1. Trình tự thực hiện

- Bước 1: Người lao động hoặc tổ chức sử dụng lao động gửi hồ sơ xin giám định cho Cơ quan thường trực của Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

- Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ đề nghị. Cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa gửi cho cá nhân, tổ chức đề nghị Phiếu tiếp nhận hồ sơ theo mẫu quy định tại Phụ lục 9 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT .

- Bước 3: Hội đồng giám định y khoa tiếp nhận hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ giám định hợp lệ, trong thời gian 30 ngày, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm tiến hành khám giám định cho người lao động.

+ Nếu hồ sơ giám định không hợp lệ, trong thời gian 10 ngày làm việc, Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên có trách nhiệm trả lời bằng văn bản cho cá nhân, cơ quan, tổ chức yêu cầu giám định biết.

- Bước 4: Trả kết quả cho người sử dụng lao động hoặc người lao động

9.2. Cách thức thực hiện: Gửi qua đường bưu điện hoặc nộp trực tiếp tại Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên

9.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Thành phần hồ sơ bao gồm:

1. Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT hoặc Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định tại Phụ lục 7 ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT trong trường hợp người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc nghỉ hưu.

2. Bản sao hợp lệ biên bản giám định y khoa lần liền kề trước (đối với các trường hợp đã khám giám định).

3. Các giấy tờ khác theo quy định tại Khoản 1, Khoản 2 Điều 8 hoặc Khoản 1, Khoản 2 Điều 9 Thông tư 14/2016/TT-BYT phù hợp với đối tượng và loại hình giám định.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ

9.4. Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ

9.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức

9.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

- Hội đồng Giám định Y khoa tỉnh Điện Biên;

9.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Biên bản khám giám định

9.8. Lệ phí: Thực hiện theo quy định của Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

9.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này)

- Phụ lục 3: Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động

- Phụ lục 7: Giấy đề nghị giám định

9.10. Yêu cầu, điều kiện thủ tục hành chính: Không có

9.11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014;

- Luật an toàn vệ sinh lao động số 84/2015/QH13 ngày 25 tháng 6 năm 2015;

- Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

- Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23 tháng 11 năm 2009;

- Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế;

- Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí giám định y khoa.

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………………..

………………………………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:....................................................................... Sinh ngày……tháng ... năm……

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:

Số Sổ BHXH:

Ông (bà) …………………………………. hiện đang được hưởng chế độ người

khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp

Nghề/công việc ………………………..

Điện thoại liên hệ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Đang hưởng chế độ:………………………..

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ³⁵:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..

Trân trọng cảm ơn.

_________________

30 Tên Hội đồng Giám định y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

31 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

32 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

33 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

34 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: chưa

35 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

36 Nội dung đề nghị giám định: cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo giấy chứng nhận bị thương).

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là ...................................................................... Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… .….Ngày cấp:….Nơi cấp: .

Số sổ BHXH (nếu có):

Nghề/công việc ………………………..

Điện thoại liên hệ:

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

__________________

37 Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

38 Trường hợp là thân nhân ... thì không cần khai nội dung nghề/công việc