Quyết định 3030/QĐ-UBND năm 2023 công bố Danh mục 02 thủ tục hành chính mới trong lĩnh vực Y tế dự phòng thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bến Tre
|
ỦY BAN NHÂN DÂN
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: 3030/QĐ-UBND |
Bến Tre, ngày 26 tháng 12 năm 2023 |
QUYẾT ĐỊNH
VỀ VIỆC CÔNG BỐ DANH MỤC 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BAN HÀNH MỚI TRONG LĨNH VỰC Y TẾ DỰ PHÒNG THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BẾN TRE
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH BẾN TRE
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015;
Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Thông tư số 01/2023/TT-VPCP ngày 05 tháng 4 năm 2023 của Văn phòng Chính phủ quy định một số nội dung và biện pháp thi hành trong số hóa hồ sơ, kết quả giải quyết thủ tục hành chính trên môi trường điện tử;
Căn cứ quyết định số 4457/QĐ-BYT ngày 08 tháng 12 năm 2023 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành và thủ tục hành chính bị bãi bỏ lĩnh vực y tế dự phòng thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế tại Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22 tháng 9 năm 2023 của Thủ tướng Chính phủ;
Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 4187/TTr-SYT ngày 14 tháng 12 năm 2023.
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này danh mục 02 thủ tục hành chính ban hành mới trong lĩnh vực y tế dự phòng thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Bến Tre (Phụ lục kèm theo).
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.
Điều 3. Giao Sở Y tế tham mưu dự thảo Quyết định phê duyệt 02 quy trình nội bộ trong giải quyết thủ tục hành chính đối với 02 thủ tục hành chính công bố tại Điều 1 Quyết định này, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt.
Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế và tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
CHỦ TỊCH |
PHỤ LỤC I
DANH MỤC THỦ TỤC
HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BẾN TRE
(Kèm theo Quyết định số 3030/QĐ-UBND ngày 26 tháng 12 năm 2023 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Bến Tre)
Danh mục thủ tục hành chính ban hành mới
|
STT |
Tên thủ tục hành chính |
Thời hạn giải quyết |
Địa điểm thực hiện |
Lệ phí |
Căn cứ pháp lý |
|
Lĩnh vực: Y tế dự phòng |
|||||
|
1 |
Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. (Mã 1.012096) |
05 ngày làm việc |
Nộp hồ sơ trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre (số 126A, Nguyễn Thị Định, Phường Phú Tân, thành phố Bấn Tre, tỉnh Bến Tre) hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện hoặc nộp trực tuyến trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh tại địa chỉ: https://dichvucong.bentre.gov.vn hoặc Cổng dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ https://dichvucong.gov.vn/ |
Không có |
- Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020; - Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. |
|
2 |
Cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp. (Mã 1.012097) |
||||
PHỤ LỤC II
NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC
HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH BẾN TRE
(Kèm theo Quyết định số 3030/QĐ-UBND ngày 26 tháng 12 năm 2023 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Bến Tre)
LĨNH VỰC: Y tế dự phòng
1. Thủ tục: Cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (Mã số hồ sơ: 1.012096 - dịch vụ công trực tuyến một phần)
1.1 Trình tự thực hiện
- Bước 1: Nộp hồ sơ:
Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp nộp hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh (địa chỉ: số 126A, Nguyễn Thị Định, Phường Phú Tân, thành phố Bến Tre, tỉnh Bến Tre) hoặc trực tuyến trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh (địa chỉ https://dichvucong.bentre.gov.vn). Nhận hồ sơ trực tiếp trong giờ làm việc, sáng từ 07 giờ đến 11 giờ, chiều từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày lễ, tết). Công chức làm việc tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh tiếp nhận xem xét thành phần và tính hợp lệ của hồ sơ:
+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ thì tiếp nhận và lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả. Chuyển hồ sơ về Sở Y tế thẩm định.
+ Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì trả hồ sơ và hướng dẫn bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định.
Bước 2: Chuyên viên Sở Y tế tiếp nhận và kiểm tra khi nhận hồ sơ.
Bước 3: Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, Sở Y tế có văn bản đề nghị đơn vị sửa đổi, bổ sung.
Trường hợp hồ sơ hợp lệ, trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, Sở Y tế cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Bước 4. Trả giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý.
Bước 5. Đến ngày hẹn, cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp mang phiếu hẹn đến Trung tâm Phục vụ hành chính công để nhận kết quả hoặc trả kết quả qua đường bưu điện (nếu có yêu cầu).
1.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre (số 126A, Nguyễn Thị Định, Phường Phú Tân, thành phố Bến Tre, tỉnh Bến Tre) hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện hoặc nộp trực tuyến trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính của tỉnh tại địa chỉ: https://dichvucong.bentre.gov.vn hoặc Cổng dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ https://dichvucong.gov.vn/.
1.3 Thành phần hồ sơ:
- Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 01 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2024/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;*
- Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;*
- Bản chính hoặc bản sao kết quả xét nghiệm âm tính;*
- Bản chính hoặc bản sao kết quả xét nghiệm HIV dương tính của nguồn gây phơi nhiễm HIV (nếu có).*
1.4 Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
1.5 Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc.
1.6 Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.
1.7 Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế.
1.8 Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
1.9 Phí, lệ phí: Không có.
1.10 Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)
- Mẫu số 01: Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận phơi nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 01 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;
- Mẫu số 03: Biên bản tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 03 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023
1.11 Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có).
Người được xác định bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau:
1. Khi đang thi hành nhiệm vụ bị một trong các tai nạn sau:
a) Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương;
b) Bị máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người không xác định được tình trạng nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương.
2. Có kết quả xét nghiệm HIV âm tính do cơ sở xét nghiệm theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh thực hiện. Mầu máu sử dụng xét nghiệm HIV phải lấy từ người bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp trong thời gian 72 giờ kể từ thời điểm xảy ra tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này.
1.12 Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
- Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020;
- Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
____________________
* Thành phần số hóa hồ sơ bắt buộc
Mẫu số 01
|
TÊN CQ, TC CHỦ
QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: .../...3..-...4...
|
……5…, ngày …. tháng …. năm …… |
Kính gửi: ……………..7 ………….
Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp,2 …………………………………………đề nghị
…………………… 7…………………… cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp, cụ thể như sau:
1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
………………………………………………………………………………………………
Số định danh cá nhân:
………………………………………………………………………………………………
Nơi thường trú:
………………………………………………………………………………………………
2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:8 ……
………………………………………………………………………………………………………………
3. ……2……chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
|
QUYỀN HẠN, CHỨC
VỤ CỦA NGƯỜI KÝ |
Ghi chú:
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp người bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có).
2 Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
4 Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công văn.
5 Địa danh.
6 Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
7 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
8 Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN
Tai nạn rủi ro nghề nghiệp
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
.........................................................................................................................................
Số định danh cá nhân:
.........................................................................................................................................
Nơi thường trú:
.........................................................................................................................................
Hoàn cảnh xảy ra tai nạn1:
.........................................................................................................................................
Thông tin về tình trạng phơi nhiễm2:
.........................................................................................................................................
Thông tin về nguồn gây phơi nhiễm3:
.........................................................................................................................................
Đã xử trí như thế nào4:
.........................................................................................................................................
Tình trạng sức khỏe của người bị tai nạn:
.........................................................................................................................................
|
|
……5……, ngày ……tháng…… năm …… |
|
|
NGƯỜI BỊ TAI
NẠN |
NGƯỜI CHỨNG
KIẾN |
QUYỀN HẠN, CHỨC
VỤ CỦA NGƯỜI KÝ |
Ghi chú:
1 Mô tả hoàn cảnh xảy ra tai nạn.
2 Mô tả chi tiết tình trạng phơi nhiễm do máu, chế phẩm máu hoặc dịch cơ thể người nhiễm HIV tiếp xúc trực tiếp với niêm mạc hoặc vùng da bị tổn thương.
3 Ghi rõ nguồn gây phơi nhiễm với HIV.
4 Ghi rõ các xử trí sau khi bị tai nạn.
5 Địa danh.
Mẫu số 04
|
TÊN CQ, TC CHỦ
QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: .../GCN-...3… |
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
Bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
……………………2…………………… chứng nhận:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
.........................................................................................................................................
Số định danh cá nhân:
.........................................................................................................................................
Nơi thường trú:
.........................................................................................................................................
bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
|
……4……
ngày.....tháng..... năm...... |
Ghi chú:
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản.
2 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận.
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành giấy chứng nhận.
4 Địa danh.
2. Thủ tục: Thủ tục cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (Mã 1.012097- Dịch vụ công trực tuyến một phần)
2.1 Trình tự thực hiện
- Bước 1: Nộp hồ sơ:
Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (sau đây gọi là cơ quan quản lý) gửi 01 bộ hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh (địa chỉ: Số 126A, Nguyễn Thị Định, Phường Phú Tân, thành phố Bến Tre, tỉnh Bến Tre) hoặc trực tuyến trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính của tỉnh (địa chỉ https://dichvucong.bentre.gov.vn). Nhận hồ sơ trực tiếp trong giờ làm việc, sáng từ 07 giờ đến 11 giờ, chiều từ 13 giờ đến 17 giờ, từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần (trừ ngày lễ, tết). Công chức làm việc tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh tiếp nhận xem xét thành phần và tính hợp lệ của hồ sơ:
+ Trường hợp hồ sơ đầy đủ thì tiếp nhận và lập Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.
+ Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ thì trả hồ sơ và hướng dẫn bổ sung, hoàn chỉnh hồ sơ theo quy định. Chuyển hồ sơ về Sở Y tế thẩm định.
Bước 2: Chuyên viên Sở Y tế tiếp nhận và kiểm tra khi nhận hồ sơ.
Bước 3: Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ, trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, Sở Y tế có văn bản đề nghị đơn vị sửa đổi, bổ sung.
Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ, trường hợp hồ sơ hợp lệ, Sở Y tế cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Bước 4: Trả giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp cho cơ quan quản lý.
Bước 5. Đến ngày hẹn, cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý người bị nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp mang phiếu hẹn đến Trung tâm Phục vụ hành chính công để nhận kết quả hoặc trả kết quả qua đường bưu điện (nếu có yêu cầu).
2.2 Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh Bến Tre (số 126A, Nguyễn Thị Định, Phường Phú Tân, thành phố Bến Tre, tỉnh Bến Tre) hoặc gửi hồ sơ qua đường bưu điện hoặc nộp trực tuyến trên Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính của tỉnh tại địa chỉ: https://dichvucong.bentre.gov.vn hoặc Cổng dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ https://dichvucong.gov.vn/.
2.3 Thành phần hồ sơ:
- Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2024/QĐ-TTg ngày 22/9/2023;*
- Bản chính hoặc bản sao một trong các giấy tờ sau: kết quả xét nghiệm HIV dương tính, tóm tắt hồ sơ bệnh án của người nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
2.4 Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
2.5 Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc.
2.6 Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Tổ chức.
2.7 Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế.
2.8 Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp mẫu số 05.
2.9 Phí, lệ phí: Không có.
2.10 Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm thủ tục này)
- Mẫu số 02: Công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo quy định tại mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023.
2.11 Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có):
Người được xác định bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp phải đáp ứng các điều kiện sau:
- Bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
- Có kết quả xét nghiệm HIV dương tính do cơ sở xét nghiệm HIV đủ điều kiện khẳng định HIV dương tính thực hiện. Mẫu máu sử dụng xét nghiệm phải lấy từ người bị phơi nhiễm với HIV tại thời điểm từ đủ 30 ngày đến trước 180 ngày kể từ thời điểm bị tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
2.12 Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính
- Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 29/6/2006; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Phòng, chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) ngày 16/11/2020;
- Quyết định số 24/2023/QĐ-TTg ngày 22/9/2023 của Thủ tướng Chính phủ quy định điều kiện xác định người bị phơi nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
____________________
* Thành phần số hóa hồ sơ bắt buộc
Mẫu số 02
|
TÊN CQ, TC CHỦ
QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: .../...3..-...4...
|
……5…, ngày …. tháng …. năm …… |
Kính gửi: ……………..7 ………….
Thực hiện quy định của pháp luật về cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp,2 …………………………………………đề nghị …………………… 7…………………… cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp, cụ thể như sau:
1. Người được đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
………………………………………………………………………………………………
Số định danh cá nhân:
………………………………………………………………………………………………
Nơi thường trú:
………………………………………………………………………………………………
Số Giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp: …………
2. Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị phơi nhiễm với HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp:8 ……
………………………………………………………………………………………………………………
3. ……2……chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
|
QUYỀN HẠN, CHỨC
VỤ CỦA NGƯỜI KÝ |
Ghi chú:
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp người bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (nếu có).
2 Tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành công văn đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
4 Chữ viết tắt tên đơn vị soạn thảo công văn.
5 Địa danh.
6 Đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
7 Tên cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
8 Liệt kê thành phần hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
Mẫu số 05
|
TÊN CQ, TC CHỦ
QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: .../GCN-...3… |
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
Bị nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp
……………………2…………………… chứng nhận:
Họ, chữ đệm và tên khai sinh:
.........................................................................................................................................
Số định danh cá nhân:
.........................................................................................................................................
Nơi thường trú:
.........................................................................................................................................
bị phơi nhiễm HIV do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.
|
|
……4……
ngày.....tháng..... năm...... |
Ghi chú:
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản.
2 Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận.
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức ban hành giấy chứng nhận.
4 Địa danh.
Ý kiến bạn đọc
