Quyết định 2859/QĐ-UBND năm 2023 công bố danh mục thủ tục hành chính mới, bãi bỏ và phê duyệt quy trình nội bộ thực hiện cơ chế một cửa trong giải quyết thủ tục hành chính lĩnh vực Gia đình thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch, Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Hòa Bình

PHỤ LỤC I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH, BỊ BÃI BỎ TRONG LĨNH VỰC GIA ĐÌNH THUỘC THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ VĂN HÓA, THỂ THAO VÀ DU LỊCH, ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÒA BÌNH
(Kèm theo Quyết định số: 2859/QĐ-UBND ngày 07/12/2023 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hòa Bình)

Phần I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

B. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BÃI BỎ

PHỤ LỤC II

QUY TRÌNH NỘI BỘ THỰC HIỆN CƠ CHẾ MỘT CỬA TRONG GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC GIA ĐÌNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ VĂN HÓA, THỂ THAO VÀ DU LỊCH, ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÒA BÌNH
(Kèm theo Quyết định số: 2859/QĐ-UBND ngày 07 tháng 12 năm 2023 của Chủ tịch UBND tỉnh Hòa Bình)

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
(Kèm theo Quyết định số:2859/QĐ-UBND ngày 07 tháng 12 năm 2023 của Chủ tịch UBND tỉnh Hòa Bình)

I. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP TỈNH

1. Thủ tục cấp lần đầu Giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình

1.1. Trình tự thực hiện

- Tổ chức, cá nhân có nhu cầu thành lập cơ sở nộp 01 bộ hồ sơ đề nghị cấp lần đầu Giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình đến Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch qua Trung tâm phục vụ HCC tỉnh nơi đặt trụ sở.

- Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch thông báo bằng văn bản cho người nộp hồ sơ để hoàn thiện;

- Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch cấp lần đầu giấy chứng nhận cho cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình theo Mẫu số 17 của Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 76/2023/NĐ-CP (Nghị định 76). Trường hợp từ chối cấp giấy chứng nhận phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

1.2. Cách thức thực hiện

- Nộp 01 bộ hồ sơ trực tiếp hoặc bưu chính hoặc điện tử đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh nơi cơ sở đặt trụ sở.

- Trường hợp gửi điện tử, thành phần hồ sơ như gửi trực tiếp được chụp (từ bản gốc) hoặc bản định dạng PDF có ký số. Tên văn bản được đặt tương ứng với tên giấy tờ, tài liệu gửi kèm.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thành phần hồ sơ:

1) Đơn đề nghị cấp lần đầu giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình theo Mẫu số 15 của Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76;

2) Dự thảo quy chế hoạt động của cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình;

3) Bảng giá dịch vụ (nếu có);

4) Hồ sơ của người đứng đầu: (1) Giấy khám sức khỏe của cơ sở y tế có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về khám sức khỏe; (2) Bản sao có công chứng, chứng thực bằng tốt nghiệp đại học trở lên về ngành, chuyên ngành đào tạo liên quan đến dịch vụ đăng ký tham gia cung cấp; (3) Bản sao có công chứng, chứng thực các văn bằng, chứng chỉ, chứng nhận khác có liên quan đến dịch vụ đăng ký thành lập cơ sở; (4) Bản cam kết chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc chưa bị xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực phòng, chống bạo lực gia đình theo Mẫu số 16 của Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76;

5) Yêu cầu hồ sơ của nhân viên trực tiếp tham gia cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình: (1) Giấy khám sức khỏe của cơ sở y tế có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về khám sức khỏe; (2) Bản sao có công chứng, chứng thực bằng tốt nghiệp trung học phổ thông trở lên; (3) Bản sao có công chứng, chứng thực các văn bằng có liên quan đến dịch vụ dự kiến cung cấp; (4) Bản sao có công chứng, chứng thực giấy chứng nhận bồi dưỡng kiến thức, kỹ năng về phòng, chống bạo lực gia đình.

1.4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ khi cơ quan tiếp nhận nhận được hồ sơ hợp lệ.

1.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

1.6. Cơ quan thực hiện TTHC

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Văn hóa và Thể thao và Du lịch.

1.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình (Cấp lần đầu).

1.8. Phí, lệ phí: Chưa quy định.

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

1) Đơn đề nghị cấp (lần đầu) Giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình (Mẫu số 15 Nghị định 76);

2) Bản cam kết chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự, chưa bị xử lý vi phạm hành chính trong lĩnh vực phòng, chống bạo lực gia đình (Mẫu số 16 Nghị định 76);

3) Giấy chứng nhận đăng ký thành lập của cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình (Cấp lần đầu) (Mẫu số 17 Nghị định 76).

1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

a) Điều kiện đối với người đứng đầu cơ sở

- Có đủ sức khỏe được cơ sở y tế có thẩm quyền kết luận theo quy định của pháp luật về khám sức khỏe.

- Chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc chưa bị xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực phòng, chống bạo lực gia đình.

- Trình độ từ đại học trở lên về ngành, nhóm ngành, lĩnh vực đào tạo liên quan đến dịch vụ đăng ký tham gia cung cấp được quy định như sau:

+ Đối với cơ sở cung cấp dịch vụ tư vấn về phòng, chống bạo lực gia đình: Người đứng đầu cơ sở có bằng đại học trở lên về ngành đào tạo giáo viên; ngành thuộc lĩnh vực sức khỏe; tâm lý học; pháp luật ; xã hội học; công tác xã hội;

+ Đối với cơ sở cung cấp dịch vụ nơi tạm lánh cho người bị bạo lực gia đình: Người đứng đầu cơ sở có trình độ đại học trở lên;

+ Đối với cơ sở cung cấp dịch vụ giáo dục, hỗ trợ chuyển đổi hành vi bạo lực gia đình: Người đứng đầu cơ sở có trình độ đại học trở lên về ngành đào tạo giáo viên; ngành thuộc lĩnh vực sức khỏe; tâm lý học; luật; xã hội học; công tác xã hội;

+ Đối với cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, phòng ngừa bệnh lý về tâm thần cho người bị bạo lực gia đình: Người đứng đầu cơ sở có trình độ đại học trở lên về ngành đào tạo giáo viên; ngành thuộc lĩnh vực sức khỏe; tâm lý học; xã hội học; công tác xã hội;

+ Đối với cơ sở cung cấp dịch vụ khác liên quan đến phòng, chống bạo lực gia đình: Người đứng đầu cơ sở có trình độ đại học trở lên về ngành, nhóm ngành, lĩnh vực phù hợp với dịch vụ cung cấp.

- Trường hợp cơ sở đăng ký cung cấp nhiều dịch vụ hoạt động quy định tại khoản 1 Điều 40 của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình thì người đứng đầu phải đáp ứng yêu cầu về sức khỏe, chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc chưa bị xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực phòng, chống bạo lực gia đình và ít nhất một trong các trình độ quy định phía trên.

b) Yêu cầu về cơ sở vật chất và địa điểm đối với cơ sở cung cấp nơi tạm lánh hoặc cung cấp dịch vụ giáo dục, hỗ trợ chuyển đổi hành vi bạo lực gia đình

- Yêu cầu về cơ sở vật chất

+ Cơ sở cung cấp nơi tạm lánh cho người bị bạo lực gia đình phải đáp ứng nhu cầu tối thiểu như giường, chiếu, chăn, màn, điện thắp sáng, quạt làm mát, điện thoại liên lạc, nhà vệ sinh khép kín, cửa có khóa và các yêu cầu khác theo quy định của pháp luật về xây dựng, an ninh trật tự;

+ Cơ sở cung cấp dịch vụ giáo dục, hỗ trợ chuyển đổi hành vi phải có nơi cung cấp dịch vụ hợp vệ sinh, bảo đảm an toàn theo quy định của pháp luật về xây dựng, phòng cháy, chữa cháy, có trang thiết bị phù hợp với dịch vụ cung cấp.

- Yêu cầu về địa điểm: Cơ sở cung cấp nơi tạm lánh hoặc cung cấp dịch vụ giáo dục, hỗ trợ chuyển đổi hành vi bạo lực gia đình có trụ sở hoạt động hoặc giao dịch. Trụ sở hoạt động hoặc giao dịch phải trùng khớp với giấy chứng nhận đăng ký thành lập.

1.11. Căn cứ pháp lý của TTHC

1) Luật Phòng, chống bạo lực gia đình số 13/2022/QH15 ngày 14/11/2022;

2) Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01/11/2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.

Mẫu số 15

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình

(Cấp lần đầu/Cấp đối lần ... /Cấp lại lần ... )

Kính gửi: .....................................

(Cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh nơi đặt trụ sở)

Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 14 tháng 11 năm 2022;

Căn cứ Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình;

Tôi là (chữ in hoa): ............................................................................................................................

Căn cước công dân¹ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu² (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp:............................................................ Nơi cấp ................................................................

Quốc tịch: ..........................................................................................................................................

Làm đơn này đề nghị (cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh) ... xem xét cấp (ghi rõ: lần đầu/cấp lại lần..../cấp đối lần...) ... giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình.

Lý do (trường hợp cấp lần đầu không ghi thông tin này): .................................................................

Cụ thể:

1. Tên gọi của cơ sở

a) Tên tiếng Việt: ..............................................................................................................................

Viết tắt tên cơ sở (nếu có): ...............................................................................................................

b) Tên tiếng nước ngoài (nếu có) .....................................................................................................

2. Thông tin về người đứng đầu cơ sở (trường hợp cấp lại không ghi thông tin này)

Họ và tên (chữ in hoa): .....................................................................................................................

Căn cước công dân³ (đối với công dân Việt Nam)/Số hộ chiếu⁴ (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp...............................Nơi cấp ...............................................................................................

Trình độ ........................................, ngành/chuyên ngành được đào tạo: ........................................

3. Địa chỉ đặt trụ sở (trường hợp cấp lại không ghi thông tin này)

4. Nội dung, phạm vi đăng ký hoạt động (trường hợp cấp lại không ghi thông tin này)

a) Nội dung đăng ký hoạt động: .......................................................................................................

...........................................................................................................................................................

b) Phạm vi đăng ký hoạt động: .........................................................................................................

5. Cam kết

Người đứng đầu và nhân viên của cơ sở chấp hành nghiêm pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình và pháp luật có liên quan đến hoạt động của cơ sở; thực hiện đúng Quy chế hoạt động đã đăng ký với cơ quan có thẩm quyền.

¹ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

² Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

³ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

⁴ Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

Mẫu số 16

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm ....

BẢN CAM KẾT

Kính gửi: ...............................................

(Cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh nơi đặt trụ sở)

Tôi là .................................................................................................................................................

Căn cước công dân⁵ (đối với công dân Việt Nam)/Số hộ chiếu⁶ (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp: ...................................... Nơi cấp......................................................................................

Quốc tịch: ..........................................................................................................................................

Tôi là người đứng tên đại diện theo pháp luật để đăng ký cấp giấy chứng nhận thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình với tên gọi của cơ sở là:

...........................................................................................................................................................

Tôi cam kết tôi chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự, chưa bị xử lý vi phạm hành chính trong lĩnh vực phòng, chống bạo lực gia đình. Nếu tôi cung cấp thông tin sai sự thật, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

⁵ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

⁶ Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

Mẫu số 17

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình

( Cấp lần đầu/Cấp lại lần.../Cấp đổi lần...)

Số:              /GCNĐKHĐ

Đăng ký lần đầu ngày ... tháng ... năm ... theo ... số ... /GCNĐKHĐ^{7 8}

Cấp lại/cấp đổi ngày ... tháng ... năm ... (chỉ áp dụng đối với cấp lại, cấp đổi)

1. Tên gọi của cơ sở

a) Tên tiếng Việt (chữ in hoa). ..........................................................................................................

Viết tắt tên gọi (nếu có) .....................................................................................................................

b) Tên tiếng nước ngoài (nếu có): ....................................................................................................

2. Thông tin về người đứng đầu cơ sở

Họ và tên (chữ in hoa). .....................................................................................................................

Căn cước công dân⁹ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu¹⁰ (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp:....................................... Nơi cấp .....................................................................................

Quốc tịch: ..........................................................................................................................................

Chức danh.........................................................................................................................................

3. Địa chỉ đặt trụ sở .........................................................................................................................

4. Nội dung, phạm vi đăng ký hoạt động

a) Nội dung đăng ký hoạt động (Ghi rõ từng nội dung đăng ký theo hồ sơ đề nghị và phải phù hợp với quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình) ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

b) Phạm vi đăng ký hoạt động ..........................................................................................................

⁷ Cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch

⁸ Cấp lần đầu không ghi nội dung này

⁹ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

¹⁰ Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

2. Thủ tục cấp lại Giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình

2.1. Trình tự thực hiện

- Khi giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình bị mất, bị rách nát hoặc bị hư hỏng, cơ sở gửi đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận theo mẫu đơn số 15 của phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76 tới Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch qua Trung tâm phục vụ HCC tỉnh nơi đặt trụ sở.

- Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch phải hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ ngay khi tiếp nhận trực tiếp. Đối với đơn đề nghị cấp lại được gửi bằng hình thức bưu chính hoặc điện tử, trong thời gian 01 ngày kể từ khi nhận được hồ sơ, cơ quan tiếp nhận phải có thông báo bằng văn bản cho người gửi hồ sơ để hoàn thiện.

- Trong thời gian 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ, Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch cấp lại giấy chứng nhận đăng ký thành lập cho cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình theo Mẫu số 17 của Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76. Trường hợp từ chối cấp lại Giấy chứng nhận, cơ quan tiếp nhận phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

2.2. Cách thức thực hiện

- Nộp 01 bộ hồ sơ trực tiếp hoặc bưu chính hoặc điện tử đến Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh nơi cơ sở đặt trụ sở.

- Trường hợp gửi điện tử, thành phần hồ sơ như gửi trực tiếp được chụp (từ bản gốc) hoặc bản định dạng PDF có ký số. Tên văn bản được đặt tương ứng với tên giấy tờ, tài liệu gửi kèm.

2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thành phần hồ sơ:

Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình theo Mẫu số 15 của Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76.

2.4. Thời hạn giải quyết: 03 ngày làm việc kể từ khi cơ quan tiếp nhận nhận được hồ sơ hợp lệ.

2.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

2.6. Cơ quan thực hiện TTHC

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Văn hóa và Thể thao và Du lịch.

2.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy chứng nhận đăng ký thành lập của cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình (Cấp lại lần.).

2.8. Phí, lệ phí: Chưa quy định.

2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

1) Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình (Cấp lại lần.) (Mẫu số 15 Nghị định 76);

2) Giấy chứng nhận đăng ký thành lập của cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình (Cấp lại lần.). (Mẫu số 17 Nghị định 76).

2.10. Căn cứ pháp lý của TTHC

1) Luật Phòng, chống bạo lực gia đình số 13/2022/QH15 ngày 14/11/2022;

2) Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01/11/2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.

Mẫu số 15

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình

(Cấp lần đầu/Cấp đối lần ... /Cấp lại lần ... )

Kính gửi: .....................................

(Cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh nơi đặt trụ sở)

Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 14 tháng 11 năm 2022;

Căn cứ Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình;

Tôi là (chữ in hoa): ............................................................................................................................

Căn cước công dân¹¹ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu¹² (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp:............................................................ Nơi cấp ................................................................

Quốc tịch: ..........................................................................................................................................

Làm đơn này đề nghị (cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh) ... xem xét cấp (ghi rõ: lần đầu/cấp lại lần..../cấp đối lần...) ... giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình.

Lý do (trường hợp cấp lần đầu không ghi thông tin này): .................................................................

Cụ thể:

1. Tên gọi của cơ sở

a) Tên tiếng Việt: ..............................................................................................................................

Viết tắt tên cơ sở (nếu có): ...............................................................................................................

b) Tên tiếng nước ngoài (nếu có) .....................................................................................................

2. Thông tin về người đứng đầu cơ sở (trường hợp cấp lại không ghi thông tin này)

Họ và tên (chữ in hoa): .....................................................................................................................

Căn cước công dân¹³ (đối với công dân Việt Nam)/Số hộ chiếu¹⁴ (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp...............................Nơi cấp ...............................................................................................

Trình độ ........................................, ngành/chuyên ngành được đào tạo: ........................................

3. Địa chỉ đặt trụ sở (trường hợp cấp lại không ghi thông tin này)

4. Nội dung, phạm vi đăng ký hoạt động (trường hợp cấp lại không ghi thông tin này)

a) Nội dung đăng ký hoạt động: .......................................................................................................

...........................................................................................................................................................

b) Phạm vi đăng ký hoạt động: .........................................................................................................

5. Cam kết

Người đứng đầu và nhân viên của cơ sở chấp hành nghiêm pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình và pháp luật có liên quan đến hoạt động của cơ sở; thực hiện đúng Quy chế hoạt động đã đăng ký với cơ quan có thẩm quyền.

¹¹ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

¹² Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

¹³ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

¹⁴ Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

Mẫu số 17

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình

( Cấp lần đầu/Cấp lại lần.../Cấp đổi lần...)

Số:              /GCNĐKHĐ

Đăng ký lần đầu ngày ... tháng ... năm ... theo ... số ... /GCNĐKHĐ^{15 16}

Cấp lại/cấp đổi ngày ... tháng ... năm ... (chỉ áp dụng đối với cấp lại, cấp đổi)

1. Tên gọi của cơ sở

a) Tên tiếng Việt (chữ in hoa). ..........................................................................................................

Viết tắt tên gọi (nếu có) .....................................................................................................................

b) Tên tiếng nước ngoài (nếu có): ....................................................................................................

2. Thông tin về người đứng đầu cơ sở

Họ và tên (chữ in hoa). .....................................................................................................................

Căn cước công dân¹⁷ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu¹⁸ (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp:....................................... Nơi cấp .....................................................................................

Quốc tịch: ..........................................................................................................................................

Chức danh.........................................................................................................................................

3. Địa chỉ đặt trụ sở .........................................................................................................................

4. Nội dung, phạm vi đăng ký hoạt động

a) Nội dung đăng ký hoạt động (Ghi rõ từng nội dung đăng ký theo hồ sơ đề nghị và phải phù hợp với quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình) ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

b) Phạm vi đăng ký hoạt động ..........................................................................................................

¹⁵ Cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch

¹⁶ Cấp lần đầu không ghi nội dung này

¹⁷ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

¹⁸ Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

3. Thủ tục cấp đổi giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình

3.1. Trình tự thực hiện

- Khi cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình có sự thay đổi người đứng đầu, địa chỉ hoặc nội dung, phạm vi hoạt động thì gửi đề nghị cấp đổi giấy chứng nhận cơ sở đăng ký thành lập cơ sở trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình theo mẫu số 15 của phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76 tới Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch qua Trung tâm phục vụ HCC tỉnh nơi đặt trụ sở.

- Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ, Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch thông báo bằng văn bản cho người nộp hồ sơ để hoàn thiện;

- Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ, Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch cấp đổi giấy chứng nhận cho cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình theo Mẫu số 17 của Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76. Trường hợp từ chối cấp giấy chứng nhận phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

3.2. Cách thức thực hiện

- Nộp 01 bộ hồ sơ trực tiếp hoặc bưu chính hoặc điện tử qua Trung tâm Phục vụ hành chính công tỉnh nơi cơ sở đặt trụ sở.

- Trường hợp gửi điện tử, thành phần hồ sơ như gửi trực tiếp được chụp (từ bản gốc) hoặc bản định dạng PDF có ký số. Tên văn bản được đặt tương ứng với tên giấy tờ, tài liệu gửi kèm.

3.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thành phần hồ sơ:

1) Trường hợp thay đổi địa chỉ hoặc thay đổi nội dung, phạm vi hoạt động, hồ sơ gồm đơn đề nghị cấp đổi giấy chứng nhận thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình.

2) Trường hợp thay đổi người đứng đầu, thành phần hồ sơ gồm:

- Đơn đề nghị cấp đổi giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình theo Mẫu số 15 của Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76;

- Hồ sơ của người đứng đầu: (1) Giấy khám sức khỏe của cơ sở y tế có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về khám sức khỏe; (2) Bản sao có công chứng, chứng thực bằng tốt nghiệp đại học trở lên về ngành, chuyên ngành đào tạo liên quan đến dịch vụ đăng ký tham gia cung cấp; (3) Bản sao có công chứng, chứng thực các văn bằng, chứng chỉ, chứng nhận khác có liên quan đến dịch vụ đăng ký thành lập cơ sở; (4) Bản cam kết chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc chưa bị xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực phòng, chống bạo lực gia đình theo Mẫu số 16 của Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76;

3.4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày làm việc kể từ khi cơ quan tiếp nhận nhận được hồ sơ hợp lệ.

3.5. Đối tượng thực hiện TTHC: Tổ chức, cá nhân.

3.6. Cơ quan thực hiện TTHC

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Văn hóa, Thể thao và Du lịch.

3.7. Kết quả thực hiện TTHC: Giấy chứng nhận đăng ký thành lập của cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình (cấp đổi lần...).

3.8. Phí, lệ phí: Chưa quy định.

3.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

1) Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình (cấp đổi lần.) (Mẫu số 15 Nghị định 76).

2) Giấy chứng nhận đăng ký thành lập của cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình (cấp đổi lần.) (Mẫu số 17 Nghị định 76).

3.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính

Điều kiện đối với người đứng đầu cơ sở

- Có đủ sức khỏe được cơ sở y tế có thẩm quyền kết luận theo quy định của pháp luật về khám sức khỏe.

- Chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc chưa bị xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực phòng, chống bạo lực gia đình.

- Trình độ từ đại học trở lên về ngành, nhóm ngành, lĩnh vực đào tạo liên quan đến dịch vụ đăng ký tham gia cung cấp được quy định như sau:

+ Đối với cơ sở cung cấp dịch vụ tư vấn về phòng, chống bạo lực gia đình: Người đứng đầu cơ sở có bằng đại học trở lên về ngành đào tạo giáo viên; ngành thuộc lĩnh vực sức khỏe; tâm lý học; pháp luật ; xã hội học; công tác xã hội;

+ Đối với cơ sở cung cấp dịch vụ nơi tạm lánh cho người bị bạo lực gia đình: Người đứng đầu cơ sở có trình độ đại học trở lên;

+ Đối với cơ sở cung cấp dịch vụ giáo dục, hỗ trợ chuyển đổi hành vi bạo lực gia đình: Người đứng đầu cơ sở có trình độ đại học trở lên về ngành đào tạo giáo viên; ngành thuộc lĩnh vực sức khỏe; tâm lý học; luật; xã hội học; công tác xã hội;

+ Đối với cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, phòng ngừa bệnh lý về tâm thần cho người bị bạo lực gia đình: Người đứng đầu cơ sở có trình độ đại họ c trở lên về ngành đào tạo giáo viên; ngành thuộc lĩnh vực sức khỏe; tâm lý học; xã hội học; công tác xã hội;

+ Đối với cơ sở cung cấp dịch vụ khác liên quan đến phòng, chống bạo lực gia đình: Người đứng đầu cơ sở có trình độ đại học trở lên về ngành, nhóm ngành, lĩnh vực phù hợp với dịch vụ cung cấp.

- Trường hợp cơ sở đăng ký cung cấp nhiều dịch vụ hoạt động quy định tại khoản 1 Điều 40 của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình thì người đứng đầu phải đáp ứng yêu cầu về sức khỏe, chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc chưa bị xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực phòng, chống bạo lực gia đình và ít nhất một trong các trình độ quy định phía trên.

3.11. Căn cứ pháp lý của TTHC

1) Luật Phòng, chống bạo lực gia đình số 13/2022/QH15 ngày 14/11/2022;

2) Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01/11/2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.

Mẫu số 15

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm ....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình

(Cấp lần đầu/Cấp đối lần ... /Cấp lại lần ... )

Kính gửi: .....................................

(Cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh nơi đặt trụ sở)

Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 14 tháng 11 năm 2022;

Căn cứ Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình;

Tôi là (chữ in hoa): ............................................................................................................................

Căn cước công dân¹⁹ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu²⁰ (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp:............................................................ Nơi cấp ................................................................

Quốc tịch: ..........................................................................................................................................

Làm đơn này đề nghị (cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh) ... xem xét cấp (ghi rõ: lần đầu/cấp lại lần..../cấp đối lần...) ... giấy chứng nhận đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình.

Lý do (trường hợp cấp lần đầu không ghi thông tin này): .................................................................

Cụ thể:

1. Tên gọi của cơ sở

a) Tên tiếng Việt: ..............................................................................................................................

Viết tắt tên cơ sở (nếu có): ...............................................................................................................

b) Tên tiếng nước ngoài (nếu có) .....................................................................................................

2. Thông tin về người đứng đầu cơ sở (trường hợp cấp lại không ghi thông tin này)

Họ và tên (chữ in hoa): .....................................................................................................................

Căn cước công dân²¹ (đối với công dân Việt Nam)/Số hộ chiếu²² (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp...............................Nơi cấp ...............................................................................................

Trình độ ........................................, ngành/chuyên ngành được đào tạo: ........................................

3. Địa chỉ đặt trụ sở (trường hợp cấp lại không ghi thông tin này)

4. Nội dung, phạm vi đăng ký hoạt động (trường hợp cấp lại không ghi thông tin này)

a) Nội dung đăng ký hoạt động: .......................................................................................................

...........................................................................................................................................................

b) Phạm vi đăng ký hoạt động: .........................................................................................................

5. Cam kết

Người đứng đầu và nhân viên của cơ sở chấp hành nghiêm pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình và pháp luật có liên quan đến hoạt động của cơ sở; thực hiện đúng Quy chế hoạt động đã đăng ký với cơ quan có thẩm quyền.

¹⁹ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

²⁰ Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

²¹ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

²² Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

Mẫu số 16

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày... tháng... năm ....

BẢN CAM KẾT

Kính gửi: ...............................................

(Cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh nơi đặt trụ sở)

Tôi là .................................................................................................................................................

Căn cước công dân²³ (đối với công dân Việt Nam)/Số hộ chiếu²⁴ (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp: ...................................... Nơi cấp......................................................................................

Quốc tịch: ..........................................................................................................................................

Tôi là người đứng tên đại diện theo pháp luật để đăng ký cấp giấy chứng nhận thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình với tên gọi của cơ sở là:

...........................................................................................................................................................

Tôi cam kết tôi chưa bị truy cứu trách nhiệm hình sự, chưa bị xử lý vi phạm hành chính trong lĩnh vực phòng, chống bạo lực gia đình. Nếu tôi cung cấp thông tin sai sự thật, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

²³ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

²⁴ Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

Mẫu số 17

GIẤY CHỨNG NHẬN

Đăng ký thành lập cơ sở cung cấp dịch vụ trợ giúp phòng, chống bạo lực gia đình

( Cấp lần đầu/Cấp lại lần.../Cấp đổi lần...)

Số:              /GCNĐKHĐ

Đăng ký lần đầu ngày ... tháng ... năm ... theo ... số ... /GCNĐKHĐ^{25 26}

Cấp lại/cấp đổi ngày ... tháng ... năm ... (chỉ áp dụng đối với cấp lại, cấp đổi)

1. Tên gọi của cơ sở

a) Tên tiếng Việt (chữ in hoa). ..........................................................................................................

Viết tắt tên gọi (nếu có) .....................................................................................................................

b) Tên tiếng nước ngoài (nếu có): ....................................................................................................

2. Thông tin về người đứng đầu cơ sở

Họ và tên (chữ in hoa). .....................................................................................................................

Căn cước công dân²⁷ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu²⁸ (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp:....................................... Nơi cấp .....................................................................................

Quốc tịch: ..........................................................................................................................................

Chức danh.........................................................................................................................................

3. Địa chỉ đặt trụ sở .........................................................................................................................

4. Nội dung, phạm vi đăng ký hoạt động

a) Nội dung đăng ký hoạt động (Ghi rõ từng nội dung đăng ký theo hồ sơ đề nghị và phải phù hợp với quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình) ........................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

b) Phạm vi đăng ký hoạt động ..........................................................................................................

²⁵ Cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch

²⁶ Cấp lần đầu không ghi nội dung này

²⁷ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

²⁸ Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

II. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP XÃ

1. Thủ tục cấm tiếp xúc theo Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã theo đề nghị của cơ quan, tổ chức cá nhân

1.1. Trình tự thực hiện

- Người bị bạo lực gia đình, người giám hộ, người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình hoặc cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện) nơi xảy ra hành vi bạo lực gia đình ban hành quyết định cấm tiếp xúc khi thấy hành vi bạo lực gia đình gây tổn hại hoặc đe dọa gây tổn hại đến sức khỏe hoặc đe dọa tính mạng của người bị bạo lực gia đình.

- Việc đề nghị cấm tiếp xúc có thể được thực hiện thông qua hình thức trực tiếp hoặc bưu chính hoặc điện tử. Trường hợp cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền đề nghị thì gửi đơn theo Mẫu số 06 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76 tới Chủ tịch ủy ban nhân dân cấp xã (trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện) và phải được sự đồng ý của người bị bạo lực gia đình, người giám hộ, người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình.

- Trong thời hạn 12 giờ kể từ khi nhận được đề nghị cấm tiếp xúc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) phải xem xét quyết định áp dụng biện pháp cấm tiếp xúc (có thể trực tiếp hoặc phân công cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xác minh thông tin). Trường hợp không ra quyết định thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Công chức Văn hóa - xã hội hoặc Trưởng cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã sẽ tham mưu Chủ tịch Ủy ban nhân dân ban hành Quyết định cấm tiếp xúc theo mẫu số 07 của phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76.

- Quyết định này sẽ được gửi cho những cơ quan, tổ chức và cá nhân có liên quan để thực hiện.

1.2. Cách thức thực hiện

- Người bị bạo lực gia đình, người giám hộ, người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình đề nghị cấm tiếp xúc thông qua hình thức trực tiếp (gặp trực tiếp hoặc gọi điện thoại cho Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã nơi xảy ra hành vi bạo lực gia đình), qua đường bưu chính hoặc điện tử.

- Cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền gửi đơn đề nghị cấm tiếp xúc thông qua hình thức trực tiếp, bưu chính hoặc điện tử (qua cổng dịch vụ công quốc gia) tới Chủ tịch ủy ban nhân dân cấp xã (Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) nơi xảy ra hành vi bạo lực gia đình.

- Trường hợp gửi điện tử, thành phần hồ sơ như gửi trực tiếp được chụp (từ bản gốc) hoặc bản định dạng PDF có ký số. Tên văn bản được đặt tương ứng với tên giấy tờ, tài liệu gửi kèm.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

- Thành phần hồ sơ: đơn đề nghị cấm tiếp xúc với trường hợp cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền đề nghị cấm tiếp xúc. Với các trường hợp khác không cần đơn.

1.4. Thời hạn giải quyết: 12 giờ kể từ khi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nhận được đề nghị cấm tiếp xúc.

1.5. Đối tượng thực hiện TTHC

- Cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền.

- Người bị bạo lực gia đình, người giám hộ hoặc người đại diện pháp luật của người bị bạo lực gia đình.

1.6. Cơ quan thực hiện TTHC

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã.

1.7. Kết quả thực hiện TTHC: Quyết định hành chính về việc cấm tiếp xúc do Chủ tịch ủy ban nhân dân cấp xã (Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) ban hành. Thời gian cấm tiếp xúc không quá 03 ngày cho mỗi lần quyết định cấm tiếp xúc.

1.8. Phí, lệ phí: Chưa quy định.

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

1) Đơn đề nghị về việc cấm tiếp xúc theo Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã (Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đối với địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) (Mẫu số 06 Nghị định 76).

2) Quyết định về việc cấm tiếp xúc do Chủ tịch Ủy ban nhân dân ban hành theo đề nghị của cơ quan, tổ chức, cá nhân (Mẫu số 07 Nghị định 76).

1.10. Căn cứ pháp lý của TTHC

1) Luật Phòng, chống bạo lực gia đình số 13/2022/QH15 ngày 14/11/2022;

2) Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01/11/2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.

Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

về việc cấm tiếp xúc theo quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ...

 (Trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện )

- Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 14 tháng 11 năm 2022;

- Căn cứ Nghị định số 76 /2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.

(Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân) ... trân trọng đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân ... cấm tiếp xúc với trường hợp cụ thể như sau:

1. Thông tin về người có hành vi bạo lực gia đình bị đề nghị cấm tiếp xúc

Căn cước công dân²⁹ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu³⁰ (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp ..................................... Nơi cấp........................................................................................

Quốc tịch: .........................................................................................................................................

Mối quan hệ với người bị bạo lực gia đình: .....................................................................................

Nêu tóm tắt về hành vi bạo lực gia đình ..........................................................................................

2. Thông tin về người bị bạo lực gia đình

Căn cước công dân¹ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu² (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp ..................................... Nơi cấp........................................................................................

Quốc tịch:..........................................................................................................................................

Mối quan hệ với người bị bạo lực gia đình: .....................................................................................

Tóm tắt về tình trạng sức khỏe, tinh thần của người bị bạo lực gia đình (mức độ tổn thương do bạo lực gia đình, số lần bị bạo lực, hình thức bị bạo lực, tình trạng tâm thần của người bị bạo lực,...) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mối quan hệ với người có hành vi bạo lực gia đình .........................................................................

Căn cứ quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình, ... đề nghị Chủ tịch

Ủy ban nhân dân ... quyết định cấm trường hợp nêu tại mục 1 Văn bản này tiếp xúc với

trường hợp nêu tại mục 2 của Văn bản này./.

Ý kiến của người bị bạo lực gia đình: (Chỉ áp dụng đối với trường hợp người đề nghị không phải là người bị bạo lực gia đình/người giám hộ/người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình)

(Người bị bạo lực gia đình có thể ký ghi rõ họ và tên)

²⁹ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

³⁰ Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

Mẫu số 07

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cấm tiếp xúc do Chủ tịch Ủy ban nhân dân ban hành theo đề nghị của cơ quan, tổ chức, cá nhân

(Cấm lần ...)

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ..........

(Trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì ghi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện )

Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 14 tháng 11 năm 2022;

Căn cứ Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình;

Căn cứ đề nghị của (cơ quan/tổ chức/cá nhân). về việc đề nghị cấm tiếp xúc;

Theo đề nghị của công chức Văn hóa - xã hội (Trưởng cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch cấp huyện đề nghị với trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã).

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Cấm ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình) ... tiếp xúc với ông/bà (người bị bạo lực gia đình) ....

1. Thông tin về ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình) .............................................................

a) Căn cước công dân³¹ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu³² (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp ............................ Nơi cấp ................................................................................................

Quốc tịch: ..........................................................................................................................................

b) Hành vi bạo lực gia đình đã thực hiện:..........................................................................................

2. Thông tin về ông/bà (người bị bạo lực gia đình)............................................................................

Căn cước công dân³³ (đối với công dân Việt Nam)/số hộ chiếu¹ (đối với người nước ngoài) ...........................................................................................................................................................

Ngày cấp ................................. Nơi cấp............................................................................................

Quốc tịch:..........................................................................................................................................

3. Thời gian cấm tiếp xúc

Thời gian cấm tiếp xúc (không quá 03 ngày) ... ngày được tính từ khi ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình) ... nhận được Quyết định này.

Điều 2. Một số quy định đối với ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình)

1. Phải chấp hành sự giám sát trong thời gian thực hiện cấm tiếp xúc.

2. Được tiếp xúc với ông/bà (người bị bạo lực gia đình) ... trong thời gian cấm tiếp xúc theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 18 Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.

3. Bị áp dụng biện pháp tạm giữ người theo thủ tục hành chính để ngăn chặn bạo lực gia đình theo quy định của pháp luật về xử lý vi phạm hành chính và bị xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình khi vi phạm quyết định cấm tiếp xúc.

Điều 3. Một số quy định đối với ông/bà (người bị bạo lực gia đình/người giám hộ/người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình) ..................................................................................

1. Khi phát hiện ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình) ... đến gần người bị bạo lực gia đình trong phạm vi 100m mà không có tường ngăn, vách ngăn kiên cố hoặc không đến gần nhưng sử dụng điện thoại hoặc các phương tiện, công cụ để thực hiện hành vi bạo lực gia đình thì phải báo ngay cho Trưởng Công an (trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì ghi Trưởng Công an cấp huyện) ... theo số điện thoại ... hoặc người được phân công giám sát việc thực hiện cấm tiếp xúc để được bảo vệ.

2. Được đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân ... tiếp tục cấm tiếp xúc khi hết thời gian thực hiện quyết định cấm tiếp xúc hoặc hủy bỏ quyết định cấm tiếp xúc.

3. Được hưởng các quyền khác theo quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình.

Điều 4. Quyết định có hiệu lực kể từ khi người được phân công giám sát việc thực hiện cấm tiếp xúc giao quyết định cho người bị cấm tiếp xúc.

Điều 5. Quyết định này được:

1. Giao cho ông/bà ... là Trưởng Công an và ông/bà được Trưởng công an phân công thực hiện giám sát việc cấm tiếp xúc theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình để thực hiện;

2. Giao cho ông/bà (người có hành vi bạo lực gia đình)... để thực hiện;

3. Giao cho ông/bà (người bị bạo lực gia đình/người giám hộ/người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình) ... để thực hiện;

4. Gửi cho ông/bà ... Trưởng thôn/Tổ trưởng Tổ dân phố để phối hợp thực hiện giám sát;

5. Gửi cho ông/bà ... (đại diện tổ chức có liên quan đến người có hành vi bạo lực gia đình và người bị bạo lực gia đình ở cơ sở) để phối hợp thực hiện giám sát.

Điều 6. Công chức Văn hóa - xã hội (Trưởng cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch cấp huyện với trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã); công chức Văn phòng - thống kê (Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân cấp huyện với trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã) và các ông, bà có tên tại Điều 5 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

<In ở mặt sau>

Xác nhận

(**) Quyết định cấm tiếp xúc được ông/bà (người phân công giám sát việc thực hiện cấm tiếp xúc) ... giao trực tiếp cho ông/bà (người bị cấm tiếp xúc) ....

Thời gian thực hiện quyết định cấm tiếp xúc bắt đầu từ .... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm ... đến ... giờ ... phút ... ngày ... tháng ... năm ..../.

³¹ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân

³² Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

³³ Ghi đầy đủ thông tin trong căn cước công dân ¹ Ghi đầy đủ thông tin trong hộ chiếu

2. Thủ tục hủy bỏ Quyết định cấm tiếp xúc theo đơn đề nghị

2.1. Trình tự thực hiện

- Cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị ra quyết định cấm tiếp xúc hoặc người bị bạo lực gia đình, người giám hộ, người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình không đồng ý với quyết định cấm tiếp xúc gửi đơn đến Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã đã ra quyết định cấm tiếp xúc để đề nghị hủy bỏ quyết định này theo Mẫu số 10 của phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 76.

- Trong thời hạn 12 giờ kể từ khi nhận được đề nghị hủy bỏ quyết định cấm tiếp xúc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã sẽ quyết định hủy bỏ hay không hủy bỏ quyết định cấm tiếp xúc. Trường hợp không ra quyết định thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

2.2. Cách thức thực hiện

- Người bị bạo lực gia đình, người giám hộ, người đại diện theo pháp luật của người bị bạo lực gia đình; cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền gửi đề nghị hủy bỏ quyết định cấm tiếp xúc tới Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã thông qua hình thức trực tiếp, bưu chính hoặc điện tử (Cổng dịch vụ công Quốc gia).

2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ

- Số lượng hồ sơ: 01 (đơn).

- Thành phần hồ sơ: Đơn đề nghị hủy bỏ quyết định cấm tiếp xúc.

2.4. Thời hạn giải quyết: 12 giờ kể từ khi Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp xã nhận được đơn đề nghị hủy bỏ quyết định cấm tiếp xúc.

2.5. Đối tượng thực hiện TTHC

- Cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền.

- Người bị bạo lực gia đình, người giám hộ hoặc người đại diện pháp luật của người bị bạo lực gia đình.

2.6. Cơ quan thực hiện TTHC

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch ủy ban nhân dân cấp xã đã ban hành quyết định cấm tiếp xúc.

- Cơ quan trực tiếp thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã.

2.7. Kết quả thực hiện TTHC: Quyết định hành chính về việc hủy bỏ Quyết định cấm tiếp xúc do Chủ tịch Ủy ban nhân dân ban hành.

2.8. Phí, lệ phí: Chưa quy định.

2.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

1) Đơn đề nghị về việc hủy bỏ Quyết định cấm tiếp xúc (Mẫu số 10 Nghị định 76).

2) Quyết định về việc hủy bỏ Quyết định cấm tiếp xúc (Mẫu số 11 Nghị định 76).

2.10. Căn cứ pháp lý của TTHC

1) Luật Phòng, chống bạo lực gia đình số 13/2022/QH15 ngày 14/11/2022.

2) Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01/11/2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình.

Mẫu số 10

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐỀ NGHỊ

Về việc hủy bỏ Quyết định cấm tiếp xúc

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ......................

(Trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện )

Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 14 tháng 11 năm 2022;

Căn cứ Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình;

Căn cứ Quyết định số .../QĐ-UBND ngày... tháng. năm... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân về việc cấm tiếp xúc (ghi theo tên Quyết định);

(Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân) ... đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân ... hủy bỏ Quyết định số .../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân về việc cấm tiếp xúc (ghi theo tên Quyết định).

Lý do đề nghị: ...................................................................................................................................

Mẫu số 11

QUYẾT ĐỊNH

về việc hủy bỏ Quyết định số ... /QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm... về việc cấm tiếp xúc (ghi theo tên Quyết định)

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ...

(Trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã thì ghi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện)

Căn cứ Luật Phòng, chống bạo lực gia đình ngày 14 tháng 11 năm 2022;

Căn cứ Nghị định số 76/2023/NĐ-CP ngày 01 tháng 11 năm 2023 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống bạo lực gia đình;

Căn cứ Quyết định số .../QĐ-UBND ngày... tháng... năm ... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân .......... về việc cấm tiếp xúc (ghi theo tên Quyết định);

Căn cứ đề nghị của (cơ quan/tổ chức/cá nhân) về việc đề nghị hủy bỏ Quyết định số ... /QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân ... về việc cấm tiếp xúc (ghi theo tên Quyết định);

Theo đề nghị của Công chức Văn hóa - xã hội; Trưởng cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch cấp huyện với trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã (đối với trường hợp theo đề nghị của cơ quan/tổ chức/cá nhân)/Văn phòng Ủy ban nhân dân (đối với trường hợp Chủ tịch tự hủy bỏ quyết định theo thẩm quyền) ...

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Hủy bỏ Quyết định số ... /QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân ... về việc cấm tiếp xúc (ghi theo tên Quyết định).

Điều 2. Quyết định có hiệu lực kể từ ... giờ ... phút ngày ... tháng ... năm ... được gửi cho các ông, bà có tên sau đây (ghi theo tên Quyết định).

Điều 3. Công chức Văn hóa - xã hội (Trưởng cơ quan chuyên môn về văn hóa, thể thao và du lịch cấp huyện với trường hợp địa phương không tổ chức chính quyền cấp xã); Văn phòng Ủy ban nhân dân và các ông, bà có tên tại Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.