Quyết định 2559/QĐ-BHXH năm 2005 ban hành Quy định về tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

- Căn cứ Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 06/12/2002 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam;
- Căn cứ Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế;
- Căn cứ Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc;
- Căn cứ Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BTC-BYT ngày 24/8/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện;
- Theo đề nghị của Trưởng ban Giám định y tế.

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1: Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định về tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT.

Điều 2: Quyết định này có hiệu lực thi hành cùng với hiệu lực thi hành của các Thông tư liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ và thay thế Quyết định số 1176/QĐ - BHXH ngày 23/9/2003 của BHXH Việt Nam về việc ban hành quy định tổ chức thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT. Những quy định trước đây trái với Quyết định này đều bãi bỏ.

Điều 3: Chánh Văn phòng BHXH Việt Nam, Trưởng ban Giám định y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

QUY ĐỊNH

VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2559/QĐ-BHXH ngày 27 / 9/2005 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

I. NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG

1- Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh), Bảo hiểm xã hội các quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là BHXH huyện) có trách nhiệm phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) trong việc tổ chức thực hiện chế độ KCB Bảo hiểm y tế (BHYT) theo đúng quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ; Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT - BYT - BTC ngày 27/7/2005 hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc và Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT - BYT - BTC ngày 24/8/2005 hướng dẫn BHYT tự nguyện của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính; quản lý, sử dụng quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB, đảm bảo đúng và đầy đủ quyền lợi KCB của người có thẻ BHYT theo đúng quy định hiện hành của Nhà nước và của BHXH Việt Nam.

2- Quỹ BHYT (bao gồm quỹ BHYT bắt buộc và quỹ BHYT tự nguyện) là quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ và công khai theo Quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam; được hạch toán riêng theo từng quỹ thành phần;

Quỹ BHYT được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT, dự phòng KCB và một số chi phí khác trong chương trình mở rộng và phát triển BHYT tự nguyện. Chi phí KCB theo chế độ BHYT được cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB theo Hợp đồng KCB đã được hai bên ký kết hoặc chi trả trực tiếp cho người có thẻ BHYT. Cơ quan BHXH có trách nhiệm chấp hành đầy đủ, nghiêm túc chế độ kế toán và báo cáo thống kê theo đúng quy định hiện hành của Nhà nước và của BHXH Việt Nam.

3- Thẻ BHYT do BHXH Việt Nam thống nhất phát hành và quản lý trên phạm vi cả nước nhằm xác định người đứng tên trên thẻ đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ tham gia BHYT và được bảo đảm quyền lợi KCB theo chế độ BHYT trong thời hạn ghi trên thẻ. Người tham gia BHYT có trách nhiệm bảo quản, lưu giữ thẻ BHYT, không được sửa chữa, tẩy, xóa, làm rách nát và cho người khác mượn để đi khám, chữa bệnh.

4- Cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế (KCB BHYT) là các cơ sở y tế trong và ngoài công lập có hợp đồng KCB với cơ quan BHXH để tổ chức khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.

Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT là văn bản pháp lý được ký kết và thanh lý hàng năm theo thỏa thuận giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB để xác định quyền và trách nhiệm của mỗi bên trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT của Nhà nước nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT theo đúng các quy định hiện hành.

5- Quy định này thực hiện đối với cả loại hình BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

II. CHẾ ĐỘ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1- Phạm vi và nội dung chi trả của quỹ KCB BHYT

1.1 Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tại y tế trường học:

Học sinh, sinh viên (HSSV) tham gia BHYT được hưởng quyền lợi về CSSKBĐ tại Y tế trường học (YTTH). Cơ quan BHXH thanh toán chi phí CSSKBĐ cho học sinh sinh viên tại YTTH bao gồm:

a. Chi phí thuốc, hóa chất thiết yếu quy định tại tuyến D, danh mục thuốc thiết yếu lần thứ V ban hành kèm theo Quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01/7/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế; chi phí các loại vật tư tiêu hao y tế (VTTHYT), dụng cụ y tế thông dụng (bông, băng cuộn, cồn sát trùng, gạc miếng, bơm kim tiêm sử dụng một lần, nhiệt kế, huyết áp kế, ống nghe tim phổi, bộ dụng cụ tiểu phẫu, bộ khám ngũ quan) phục vụ sơ cấp cứu tại chỗ và xử lý ban đầu các bệnh thông thường cho HSSV.

b. Chi phí hỗ trợ tổ chức khám sức khỏe định kỳ; công tác giáo dục vệ sinh học đường; tuyên truyền phòng chống các bệnh tật học đường; phòng chống các bệnh truyền nhiễm gây dịch; phòng chống sốt rét và phòng chống HIV/AIDS; phòng chống các tệ nạn xã hội ở lứa tuổi học đường.

c. Phụ cấp cho cán bộ làm công tác YTTH chưa thuộc biên chế của nhà trường theo quy định tại Thông tư liên tịch số 03/2000/TTLT-BYT- BGD&ĐT ngày 01/03/2000 của liên Bộ Y tế - Giáo dục& Đào tạo hướng dẫn thực hiện công tác y tế trường học.

1.2 Khám, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật tại cơ sở KCB:

1.2.1 Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, đi KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật (CMKT) theo quy định của Bộ Y tế được hưởng đầy đủ quyền lợi KCB theo chế độ BHYT tại cơ sở KCB BHYT. Cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT theo giá viện phí hiện hành của nhà nước, bao gồm:

a. Chi phí khám và chẩn đoán bệnh (bao gồm cả chi phí VTTHYT thông dụng: bông, băng cuộn, cồn sát trùng, gạc hút).

b. Chi phí ngày giường điều trị nội trú (bao gồm cả chi phí VTTHYT thông dụng: chăn, màn, ga, chiếu,vật tư phục vụ vệ sinh buồng bệnh; chi phí điện nước và các chi phí thường xuyên khác tại buồng bệnh).

c. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế (DVKTYT) có trong danh mục do cấp có thẩm quyền ban hành, sử dụng trực tiếp cho người có thẻ BHYT tại cơ sở KCB BHYT bao gồm:

- Chi phí xét nghiệm (bao gồm cả xét nghiệm sàng lọc HIV theo chỉ định chuyên môn trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB BHYT);

- Chi phí chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) và thăm dò chức năng (TDCN);

- Chi phí các loại thủ thuật, phẫu thuật sử dụng trong chẩn đoán và điều trị cho người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh ngoại trú.

d. Chi phí thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu và các chế phẩm của máu theo danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB ban hành kèm theo Quyết định số 03/2005/QĐ-BYT ngày 24/01/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

e. Chi phí DVKT phục hồi chức năng (PHCN) theo danh mục do Bộ Y tế ban hành trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB BHYT.

f. Chi phí các loại VTTHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành (trừ các loại VTTHYT đã có trong cơ cấu giá viện phí và các loại vật tư đã tính trong chi phí dịch vụ kỹ thuật cao).

g. Chi phí cho một lần sử dụng/đợt điều trị các loại DVKT cao chi phí lớn có trong danh mục do Bộ Y tế quy định. Đối tượng được hưởng và mức thanh toán theo quy định tại khoản 3, mục I, phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT - BYT - BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc và quy định tại khoản d, mục 1, phần III, Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT - BYT - BTC ngày 24/8/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.

h. Chi phí khám thai và sinh đẻ (không kể số lần sinh con) tại các cơ sở KCB BHYT.

i. Chi phí điều trị bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông.

k. Chi phí vận chuyển trong trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB ngoại trú, điều trị nội trú phải chuyển tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế (tính từ cơ sở KCB nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu) cho các đối tượng quy định tại điểm h, khoản 1, mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT - BYT - BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

1.2.2 Người có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu được KCB tại bất kỳ một cơ sở KCB BHYT nào trên lãnh thổ Việt Nam (bao gồm cả cơ sở KCB công lập và ngoài công lập) và được cơ quan BHXH chi trả đầy đủ chi phí KCB theo quy định hiện hành như đối với các trường hợp KCB đúng tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế.

1.2.3 Khi tình trạng bệnh lý của người có thẻ BHYT vượt quá khả năng CMKT của cơ sở KCB, người bệnh được chuyển tuyến điều trị theo quy định của Bộ Y tế.

1.3 Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng:

Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, đi KCB theo yêu cầu riêng phải tự trả phần chi phí KCB theo yêu cầu riêng với cơ sở KCB và được cơ quan BHXH thanh toán một phần chi phí KCB trong các trường hợp sau:

a. Khám chữa bệnh đúng tuyến CMKT nhưng người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn các DVKTYT.

Đối với các trường hợp này, cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB theo mức giá viện phí hiện hành đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở đó; người bệnh tự chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ tự chọn và giá viện phí do nhà nước quy định.

Trường hợp người có thẻ BHYT yêu cầu được sử dụng các DVKT có trong danh mục nhưng ngoài chỉ định chuyên môn của cơ sở KCB thì người bệnh tự chi trả toàn bộ chi phí của các DVKT đó cho cơ sở KCB.

b. Khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế.

c. Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không phải là cơ sở KCB BHYT.

d. Khám chữa bệnh đúng tuyến CMKT nhưng người bệnh không xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các loại giấy tờ, thủ tục cần thiết theo quy định tại mục 3, phần II Quy định này.

e. Khám chữa bệnh ở nước ngoài.

Các trường hợp quy định tại các điểm b, c, d, e nói trên được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp một phần chi phí KCB cho người có thẻ BHYT theo hướng dẫn tại mục 2, phần V Quy định này.

2- Những trường hợp không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT:

Người có thẻ BHYT không được cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong các trường hợp sau:

2.1 Điều trị bệnh phong.

2.2 Sử dụng thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: Lao, Sốt rét, Tâm thần phân liệt, Động kinh và các bệnh khác nếu đã được NSNN chi trả thông qua các chương trình y tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác.

2.3 Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp theo Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16/12/2003 của Thủ tướng Chính phủ); bệnh Lậu, bệnh Giang mai.

2.4 Tiêm chủng phòng bệnh; điều dưỡng, an dưỡng; xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm; khám sức khoẻ (kể cả khám sức khỏe định kỳ), khám tuyển lao động, tuyển sinh, tuyển nghĩa vụ quân sự; thực hiện các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình (KHHGĐ) và điều trị vô sinh.

2.5 Chỉnh hình thẩm mỹ và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính và các loại vật tư thay thế nhân tạo.

2.6 Điều trị các bệnh đã được xác định là bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn do thiên tai, tai nạn chiến tranh.

2.7 Điều trị bệnh trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích cho bản thân, nghiện chất ma túy hay do các hành vi vi phạm pháp luật.

2.8 Chi phí giám định y khoa, giám định pháp y, giám định y pháp tâm thần;

2.9 Các trường hợp khám chữa bệnh, PHCN, sinh đẻ tại nhà.

2.10 Sử dụng thuốc ngoài danh mục theo quy định của Bộ Y tế, thuốc theo yêu cầu riêng của người bệnh; sử dụng các phương pháp chữa bệnh chưa được phép của Bộ Y tế; các trường hợp tham gia nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng.

2.11 Sử dụng các dịch vụ y tế (kể cả các DVKTYT có trong danh mục) theo yêu cầu của người bệnh nhưng ngoài chỉ định chuyên môn của cơ sở KCB.

2.12 Phần chênh lệch giữa mức thu viện phí của cơ sở KCB ngoài công lập với mức thu một phần viện phí của cơ sở KCB công lập có tuyến CMKT tương đương cơ sở KCB ngoài công lập nói trên theo thỏa thuận trong hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH.

3- Thủ tục cần thiết khi đi khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT

Khi đi khám, chữa bệnh, người có thẻ BHYT có trách nhiệm xuất trình ngay và đầy đủ một số giấy tờ cần thiết sau:

3.1 Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ khi đến KCB tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu.

3.2 Đối với các trường hợp được chuyển tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế: Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và hồ sơ chuyển viện (bao gồm giấy giới thiệu chuyển viện và tóm tắt hồ sơ bệnh án của cơ sở KCB BHYT nơi người bệnh đã được điều trị nội trú).

3.3 Các trường hợp đến khám lại theo chỉ định của bác sỹ điều trị: Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy ra viện có hẹn khám lại hoặc giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB (hoặc được ghi trong sổ KCB) theo đúng quy chế bệnh viện do Bộ Y tế quy định;

Giấy hẹn tái khám chỉ được sử dụng cho một lần khám và điều trị tiếp sau tại cơ sở KCB đó với cùng chẩn đoán của lần KCB trước. Đối với một số bệnh nặng, bệnh mãn tính (Đái tháo đường, các bệnh nội tiết, ung thư…) được sử dụng giấy hẹn tái khám tối đa đến cuối năm dương lịch.

3.4 Người có thẻ BHYT đi thăm thân nhân ở địa phương khác trong thời gian dưới 3 tháng, bị ốm đau bệnh tật, đi KCB tại cơ sở KCB BHYT thuộc địa phương nơi đến: Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy đăng ký tạm trú theo quy định của pháp luật. Trường hợp tạm trú dài hạn (trên 3 tháng), cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn người có thẻ BHYT chuyển đổi nơi đăng ký KCB ban đầu theo đúng quy định về việc cấp, quản lý và sử dụng thẻ BHYT của BHXH Việt Nam.

3.5 Trường hợp người có thẻ BHYT được cử đi công tác, học tập, làm việc lưu động ngoài nơi quản lý, phát hành thẻ BHYT, bị ốm đau bệnh tật, đi KCB tại các cơ sở KCB BHYT thuộc địa phương nơi đến: Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy công tác (nếu thời gian đi công tác, học tập dưới 3 tháng) hoặc Quyết định cử đi học của cơ quan, đơn vị quản lý người lao động (nếu thời gian đi công tác, học tập từ 3 tháng trở lên).

3.6 Người bệnh có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu, hôn mê mà không có người thân đi cùng thì trước khi ra viện phải xuất trình đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết theo quy định nêu trên để được hưởng quyền lợi khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT.

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

1- Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

1.1 Loại hình hợp đồng KCB BHYT:

Căn cứ vào nội dung, mục tiêu đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và khả năng cung cấp DVYT của cơ sở KCB, Hợp đồng KCB BHYT được tổ chức thực hiện với hai loại hình sau:

a. Hợp đồng khám chữa bệnh ngoại trú: được tổ chức thực hiện đối với các cơ sở y tế có đủ điều kiện khám, chữa bệnh ngoại trú cho người có thẻ BHYT bao gồm:

- Trạm y tế, bệnh xá, phòng khám bệnh, Trung tâm y tế (TTYT) thuộc các cơ quan, doanh nghiệp, trường học;

- PKĐKKV trực thuộc Bệnh viện tuyến huyện;

- Các Trung tâm y tế chuyên khoa (Mắt, Da liễu, Lao…);

- Phòng khám bệnh thuộc Ban bảo vệ sức khỏe cán bộ cấp tỉnh;

- Phòng khám bệnh BHYT thuộc BHXH cấp tỉnh (nếu có);

- Phòng khám bệnh đa khoa, chuyên khoa ngoài công lập.

b. Hợp đồng khám chữa bệnh nội và ngoại trú: được tổ chức thực hiện đối với các cơ sở y tế trong và ngoài công lập đủ điều kiện KCB ngoại trú và điều trị nội trú cho người có thẻ BHYT bao gồm:

- Bệnh viện đa khoa; Bệnh viện chuyên khoa; Viện có giường bệnh;

- Các TTYT chuyên khoa sâu có giường bệnh (Trung tâm Ung bướu, Trung tâm Huyết học và truyền máu…); nhà hộ sinh.

1.2 Điều kiện tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh BHYT:

a. Cơ quan BHXH tổ chức hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế trong và ngoài công lập đã được cấp có thẩm quyền ra Quyết định thành lập theo đúng quy định của Pháp luật; đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn về CMKT theo quy định của Bộ Y tế để khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT.

b. Đối với các trạm y tế, bệnh xá, phòng khám bệnh, TTYT thuộc các đơn vị, doanh nghiệp: cơ quan BHXH tổ chức hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế đạt tiêu chuẩn CMKT tương đương PKĐKKV trở lên để KCB ngoại trú cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó.

c. Đối với các cơ sở y tế ngoài công lập: cơ quan BHXH tổ chức hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế tương đương PKĐKKV trở lên và chấp nhận mức phí, cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT như đối với các cơ sở y tế công lập đồng hạng hoặc tương đương theo tuyến CMKT căn cứ theo quy định về xếp hạng bệnh viện của Bộ Y tế tại Thông tư số 03/2004/TT-BYT ngày 03/03/2004.

1.3 Tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh BHYT:

Sau khi thống nhất số liệu quyết toán cuối năm, cơ quan BHXH trao đổi, bàn bạc với các cơ sở KCB trên địa bàn để tổ chức hợp đồng KCB BHYT cho năm sau (trong thời gian chờ Bộ Tài chính sửa đổi mẫu C 49 - CH, tạm thời thực hiện theo mẫu số 01/GĐYT: Hợp đồng KCB BHYT);

Cơ sở KCB BHYT không có số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu bao gồm: các TTYT chuyên khoa (Mắt, Da liễu, Lao…), nhà hộ sinh và các cơ sở KCB chuyên khoa sâu trong và ngoài công lập được xác định là cơ sở KCB nội, ngoại trú tuyến 2 (là nơi tiếp nhận bệnh nhân chuyển đến theo giới thiệu của cơ sở KCB tuyến khác) ;

Hợp đồng KCB cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các PKĐKKV được tổ chức thực hiện cùng với bệnh viện cấp huyện (đơn vị quản lý trực tiếp các PKĐKKV);

Đối với các trạm y tế xã, phường, thị trấn, thành phố trực thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là trạm y tế xã), cơ quan BHXH trao đổi bàn bạc và ký hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc cơ sở KCB được Sở Y tế giao nhiệm vụ KCB cho nhân dân trên địa bàn huyện để tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã;

Công tác CSSKBĐ cho HSSV tại YTTH được cơ quan BHXH và nhà trường trao đổi, bàn bạc và thoả thuận tổ chức thực hiện cùng với Hợp đồng thu BHYT tự nguyện HSSV tại nhà trường.

Chậm nhất đến ngày 15/02 hàng năm, BHXH tỉnh có trách nhiệm tổng hợp tình hình tổ chức Hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế trên địa bàn (mẫu số 03/GĐYT) để báo cáo BHXH Việt Nam.

2- Tổ chức khám chữa bệnh theo chế độ BHYT:

2.1 Đăng ký KCB ban đầu cho người có thẻ BHYT:

Vào nửa đầu quý IV hàng năm, cơ quan BHXH thông báo đến các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp và tổ chức tham gia BHYT danh sách các cơ sở KCB BHYT đủ điều kiện về CMKT và thuận tiện (gần nơi cư trú hoặc nơi công tác) để người có thẻ BHYT lựa chọn làm nơi đăng ký KCB ban đầu, bao gồm:

- Trạm y tế xã;

- Trạm y tế, bệnh xá, phòng khám bệnh, TTYT thuộc cơ quan, doanh nghiệp, trường học tương đương PKĐKKV trở lên;

- PKĐKKV thuộc bệnh viện tuyến huyện;

- Phòng khám bệnh trực thuộc Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ cấp tỉnh;

- Phòng khám bệnh BHYT thuộc BHXH cấp tỉnh (nếu có);

- Bệnh viện đa khoa công lập tuyến huyện, tuyến tỉnh;

- Phòng khám đa khoa ngoài công lập tương đương PKĐKKV trở lên;

- Các bệnh viện đa khoa ngoài công lập tương đương bệnh viện đa khoa tuyến huyện trở lên.

Cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn người có thẻ BHYT lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu và thực hiện việc cấp thẻ cho các đối tượng tham gia BHYT theo đúng Quy định về việc cấp, quản lý và sử dụng thẻ BHYT của BHXH Việt Nam.

Cơ quan BHXH tiếp nhận yêu cầu và làm thủ tục thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu của người có thẻ BHYT vào tháng cuối mỗi quý.

2.2 Tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT tại cơ sở KCB:

Cơ quan BHXH có trách nhiệm phối hợp chặt chẽ với cơ sở KCB để tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT, bao gồm các nội dung cơ bản như sau:

a. Tổ chức tiếp đón và hướng dẫn người có thẻ BHYT đến KCB.

b. Kiểm tra giấy tờ và những thủ tục cần thiết mà người có thẻ BHYT cần xuất trình khi đến KCB theo quy định tại mục 3, phần II Quy định này.

c. Hướng dẫn cơ sở KCB mở sổ theo dõi người bệnh có thẻ BHYT đến KCB và chuyển tuyến điều trị theo mẫu số 01/BV - 01 do Bộ Y tế quy định.

d. Giám định chi phí KCB BHYT theo đúng Quy trình Giám định y tế của BHXH Việt Nam.

đ. Cung cấp mẫu biểu, hướng dẫn và phối hợp với cơ sở KCB BHYT thực hiện tốt công tác thống kê, tổng hợp làm căn cứ để thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của nhà nước và các điều khoản trong hợp đồng đã được hai bên thỏa thuận ký kết.

e. Hướng dẫn, tiếp nhận và giải quyết theo thẩm quyền những khiếu nại liên quan đến quyền lợi KCB của người có thẻ BHYT.

f. Sắp xếp và bố trí một cách khoa học hệ thống biển báo, bảng chỉ dẫn… thuận tiện cho người có thẻ BHYT khi đến khám, chữa bệnh.

2.3 Tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT tại cơ quan BHXH

a. Bảo hiểm xã hội các cấp, theo thẩm quyền được giao có trách nhiệm tổ chức tiếp đón và hướng dẫn người có thẻ BHYT (hoặc người đại diện; người được ủy quyền hợp pháp) đến thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT; tổ chức giám định và chi trả trực tiếp chi phí KCB BHYT theo đúng quy định của BHXH Việt Nam.

b. Tổ chức đón tiếp và giải quyết kịp thời các yêu cầu, vướng mắc, khiếu nại liên quan đến quyền lợi của người có thẻ BHYT.

c. Tiếp nhận yêu cầu và tổ chức thực hiện công tác giám định, trả lời kết quả giám định chi phí KCB của người có thẻ BHYT ở các địa phương khác đến KCB tại địa phương mình theo đúng quy định của BHXH Việt Nam.

d. Tổ chức thực hiện nghiêm túc công tác thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT để làm cơ sở thanh, quyết toán với các cơ sở KCB BHYT.

e. Thực hiện công tác thông tin tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT đến mọi tầng lớp nhân dân dưới nhiều hình thức trên các phương tiện thông tin đại chúng và phương tiện thông tin khác theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

IV. QUẢN LÝ, PHÂN BỔ VÀ SỬ DỤNG QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

1. Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT

Quỹ KCB BHYT, bao gồm quỹ KCB BHYT bắt buộc và quỹ KCB BHYT tự nguyện, được hình thành từ các nguồn sau:

1.1 Quỹ khám chữa bệnh BHYT bắt buộc:

- 95% số thu BHYT bắt buộc do NSNN, người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng theo quy định;

- Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức cá nhân trong và ngoài nước cho KCB của người có thẻ BHYT;

- Các khoản hỗ trợ khác của nhà nước và các khoản thu hợp pháp khác (nếu có).

1.2 Quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện: được xác định bằng 87% số thu BHYT tự nguyện trong năm kế hoạch.

Quỹ KCB BHYT được quản lý tập trung thống nhất theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam. Căn cứ theo dự toán kinh phí khám chữa bệnh BHYT đã được phê duyệt hàng năm của BHXH tỉnh, BHXH Việt Nam thực hiện việc phân bổ và cấp phát kinh phí KCB BHYT cho BHXH các tỉnh sử dụng để thanh toán với các cơ sở KCB BHYT và chi trả trực tiếp cho người có thẻ BHYT theo đúng các quy định hiện hành;

Tại cơ quan BHXH, quỹ KCB BHYT được hạch toán riêng theo từng quỹ thành phần: quỹ KCB BHYT bắt buộc, quỹ KCB BHYT tự nguyện HSSV và quỹ KCB BHYT tự nguyện của các đối tượng là thành viên trong hộ gia đình; hội viên của các hội, đoàn thể, tổ chức nghiệp đoàn, tôn giáo…; thân nhân của cán bộ, công chức, viên chức và người lao động (sau đây gọi tắt là BHYTTN nhân dân) và được cân đối điều tiết sau mỗi kỳ quyết toán;

BHXH tỉnh có trách nhiệm quản lý và sử dụng phần kinh phí KCB BHYT theo dự toán đã được phê duyệt hàng năm.

2. Quản lý quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT

Quỹ dự phòng KCB BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

2.1 Quỹ dự phòng KCB BHYT bắt buộc:

- 5% số thu BHYT bắt buộc do NSNN, người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng theo quy định;

- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT bắt buộc sau khi đã trích phần chi phí quản lý theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam;

- Quỹ KCB BHYT bắt buộc hàng năm không chi hết.

2.2 Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện:

- 2% số thu BHYT tự nguyện trong năm kế hoạch;

- Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT tự nguyện;

- Nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước cho các chương trình BHYT tự nguyện;

- Các khoản thu hợp pháp khác (nếu có).

Quỹ dự phòng KCB BHYT được quản lý tập trung thống nhất tại BHXH Việt Nam, được hạch toán riêng theo từng quỹ thành phần đối với BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện và được cân đối điều tiết theo đúng quy định về quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam.

3- Phân bổ quỹ khám chữa bệnh BHYT:

Căn cứ vào loại hình tham gia BHYT và tỷ lệ (%) kinh phí KCB được quy định theo nội dung và mục đích sử dụng, quỹ khám chữa bệnh BHYT được phân bổ như sau:

4. Phương pháp xác định nguồn kinh phí KCB tại cơ sở KCB BHYT

4.1 Kinh phí dành cho CSSKBĐ tại YTTH:

Kinh phí dành cho CSSKBĐ tại YTTH bằng 20% quỹ KCB tính trên số thu BHYT tự nguyện của HSSV tại nhà trường, được xác định theo công thức sau:

Công thức 1:

Q_csskbđ = 20% x [ 87% x ( m_hs x n_hs)]

Cơ quan BHXH có trách nhiệm trích chuyển phần kinh phí CSSKBĐ cho nhà trường vào đầu năm học sau khi hoàn thành việc thu phí và phát hành thẻ BHYT tự nguyện cho HSSV của nhà trường.

4.2 Kinh phí khám chữa bệnh tại cơ sở KCB BHYT:

Kinh phí khám chữa bệnh tại cơ sở KCB BHYT được xác định căn cứ vào loại hình hợp đồng KCB BHYT đã ký với cơ quan BHXH, mức đóng BHYT bình quân chung toàn tỉnh theo loại hình tham gia BHYT năm đó tại địa phương và tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó (đối với bệnh viện huyện bao gồm cả số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các trạm y tế xã trong địa bàn huyện).

a. Đối với cơ sở KCB BHYT chỉ tổ chức hợp đồng KCB ngoại trú:

Kinh phí KCB được sử dụng trong năm theo kế hoạch tại các cơ sở KCB BHYT chỉ tổ chức hợp đồng KCB ngoại trú với cơ quan BHXH bao gồm:

- 45 % quỹ KCB tính trên tổng số thẻ BHYT bắt buộc đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó và mức phí BHYT bắt buộc bình quân chung toàn tỉnh năm đó tại địa phương;

- 45 % quỹ KCB tính trên tổng số thẻ BHYT tự nguyện nhân dân (BHYTTNND) đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở đó và mức phí BHYTTNND bình quân chung toàn tỉnh năm đó tại địa phương;

- 45% của quỹ KCB còn lại (sau khi đã trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho YTTH) tính trên tổng số thẻ BHYT tự nguyện HSSV đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở đó và mức phí BHYT tự nguyện HSSV bình quân chung toàn tỉnh theo năm học tại địa phương.

Quỹ KCB tại các cơ sở y tế này được xác định theo công thức:

Công thức 2:

Q_ng.tr = 45% x [ 95% x m₁ x n₁ + 87% x m₂ x n₂ + 80% x (87% x m₃ x n₃)]

b. Đối với cơ sở KCB tổ chức hợp đồng KCB BHYT nội và ngoại trú:

Kinh phí KCB được sử dụng trong năm theo kế hoạch tại các cơ sở KCB BHYT tổ chức hợp đồng KCB nội và ngoại trú với cơ quan BHXH bao gồm:

- 90 % quỹ KCB tính trên tổng số thẻ BHYT bắt buộc đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở đó và mức phí BHYT bắt buộc bình quân chung toàn tỉnh năm đó tại địa phương;

- 90 % quỹ KCB tính trên tổng số thẻ BHYT TNND đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở đó và mức phí BHYT TNND bình quân chung toàn tỉnh năm đó tại địa phương;

- 90 % của quỹ KCB còn lại (sau khi đã trích chuyển kinh phí CSSKBĐ cho YTTH) tính trên tổng số thẻ BHYT tự nguyện HSSV đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở đó và mức phí BHYT tự nguyện HSSV bình quân chung toàn tỉnh theo năm học tại địa phương.

Quỹ KCB tại các cơ sở y tế này được xác định theo công thức:

Công thức 3:

Q_n&ng.tr = 90% x [ 95% x m₁ x n₁ + 87% x m₂ x n₂ + 80% x (87% x m₃ x n₃)]

Các ký hiệu trong công thức 1, 2, 3 như sau:

- Q_csskbđ: Kinh phí dành cho CSSKBĐ tại YTTH;

- Q_ng.tr: Quỹ KCB BHYT tại cơ sở KCB chỉ tổ chức hợp đồng KCB ngoại trú với cơ quan BHXH;

- Q_n&ng.tr: Quỹ KCB BHYT tại cơ sở KCB tổ chức hợp đồng KCB nội và ngoại trú với cơ quan BHXH;

- m₁: Mức phí BHYT bình quân chung toàn tỉnh của các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc tại địa phương;

- n₁: Số thẻ BHYT bắt buộc đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT;

- m₂: Mức phí BHYT bình quân chung toàn tỉnh của người tham gia BHYT TNND dân tại địa phương;

- n₂: Số thẻ BHYT TNND nói trên đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT;

- m₃: Mức phí BHYT bình quân chung toàn tỉnh của đối tượng HSSV tại địa phương;

- n₃: Số thẻ BHYT tự nguyện là HSSV đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT;

- m_hs: Mức phí BHYT tự nguyện HSSV tại nhà trường;

- n_hs: Tổng số HSSV tham gia BHYT tại nhà trường.

Cơ quan BHXH có trách nhiệm thông báo phần kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến nội tỉnh dự kiến để lại cơ quan BHXH tỉnh; phần kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh đã được khấu trừ tại BHXH Việt Nam; phần kinh phí KCB còn lại được sử dụng trong năm cho cơ sở KCB BHYT biết và chủ động cân đối, điều tiết đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

Ví dụ 1: Năm học 2005 – 2006, Trường PTHT huyện A có 1.500 (n_hs) học sinh tham gia BHYT tại trường, mức đóng BHYT trong năm học này tại nhà trường là: 40.000đồng/thẻ (m_hs). Khi đó, kinh phí dành cho CSSKBĐ được trích chuyển cho trường PTTH huyện A sẽ là:

Q_csskbđ = 20% x [ 87% x ( 40.000 x 1500)] = 10.440.000 đồng

Ví dụ2 : Năm 2006, Bệnh viện đa khoa tỉnh B có 50.000 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, trong đó có 30.000 thẻ BHYT bắt buộc (n₁); 15.000 thẻ BHYT TNND (n₂) và 5.000 thẻ BHYT HSSV (n₃). Mức phí BHYT bình quân chung toàn tỉnh tương ứng theo nhóm đối tượng nói trên lần lượt là: 160.000 đồng/thẻ (m₁); 90.000đồng/thẻ (m₂) và 45.000 đồng/thẻ (m₃). Chi phí KCB của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện tại các cơ sở y tế tuyến khác trong tỉnh năm trước là 500 triệu; tại các cơ sở y tế tuyến khác ngoại tỉnh năm trước là 1.500 triệu. Khi đó:

- Kinh phí KCB được sử dụng trong năm theo kế hoạch tại bệnh viện là:

Q_n&ng.tr = 90% x [ 95% x 160.000 x 30.000 + 87% x 90.000 x 15.000 + 80% x (87% x 45.000 x 5000] = 5.301.990.000 đồng

- Phần kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến nội tỉnh dự kiến để lại cơ quan BHXH tỉnh năm nay là:

500.000.000 x 1,1 = 550.000.000 đồng

- Phần kinh kinh phí dành cho đa tuyến ngoại tỉnh đã được khấu trừ tại BHXH Việt Nam năm nay là:

1.500.000.000 x 1,1 = 1.650.000.000 đồng

Phần kinh phí KCB còn lại được sử dụng trong năm tại bệnh viện được cơ quan BHXH thông báo là:

5.301.990.000 – (550.000.000 + 1.650.000.000) = 3.101.990.000 đồng

5. Kinh phí khám chữa bệnh tại BHXH tỉnh

BHXH tỉnh có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí dành cho KCB từ quỹ BHYT theo dự toán hàng năm đã được BHXH Việt Nam phê duyệt để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT theo quy định. Sau khi xác định và thông báo kế hoạch phân bổ kinh phí KCB tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn, phần kinh phí KCB còn lại được trực tiếp quản lý và sử dụng tại cơ quan BHXH các tỉnh, thành phố bao gồm:

- 55% kinh phí KCB tại các cơ sở y tế chỉ tổ chức hợp đồng KCB ngoại trú với cơ quan BHXH;

- 10% kinh phí KCB tại các cơ sở y tế tổ chức hợp đồng KCB nội và ngoại trú với cơ quan BHXH;

- Phần kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến nội tỉnh theo quy định tại điểm a, khoản 3.3, mục 3, phần V Quy định này.

Phần kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh được BHXH Việt Nam cấp phát tạm ứng theo quy định tại điểm b, khoản 3.3, mục 3, phần V Quy định này.

6. Sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT

Quỹ KCB được sử dụng để thanh toán chi phí KCB cho người tham gia BHYT theo phạm vi quyền lợi được quy định, cụ thể như sau:

6.1 Sử dụng kinh phí dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu:

Quỹ KCB BHYT được sử dụng để chi trả chi phí CSSKBĐ cho đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là học sinh, sinh viên tại YTTH và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khỏe cho HSSV theo quy định tại Thông tư liên liên tịch số 03/2000/TTLT-BYT- BGD & ĐT ngày 01/03/2000 của liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục & Đào tạo hướng dẫn thực hiện công tác YTTH;

Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí dành cho CSSKBĐ cho HSSV đúng mục đích, đúng chế độ tài chính hiện hành và quyết toán với cơ quan BHXH vào cuối năm học (mẫu số C55 - BH).

6.2 Sử dụng kinh phí KCB tại cơ sở KCB BHYT:

Kinh phí KCB tại cơ sở KCB BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú (đối với cơ sở KCB chỉ tổ chức hợp đồng KCB ngoại trú); chi phí KCB ngoại trú và điều trị nội trú (đối với cơ sở KCB tổ chức hợp đồng KCB nội và ngọai trú) cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó, bao gồm cả chi phí KCB tại các cơ sở y tế tuyến khác khi người bệnh được chuyển tuyến điều trị, nhập viện trong tình trạng cấp cứu, hôn mê hay KCB theo yêu cầu riêng; chi phí vận chuyển bệnh nhân của một số nhóm đối tượng tham gia BHYT theo quy định tại điểm h, khoản 1, mục I, phần II, Thông tư liên tịch số 21/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc;

Kinh phí KCB tại bệnh viện huyện (hoặc cơ sở KCB được Sở y tế giao nhiệm vụ) còn được sử dụng để mua thuốc, VTTHYT thông dụng để cấp cho Trạm y tế xã và chi trả chi phí các DVKT do Trạm y tế xã thực hiện theo quy định, chi phí vận chuyển bệnh nhân (nếu có) từ trạm y tế xã đến bệnh viện huyện.

6.3 Sử dụng kinh phí KCB tại cơ quan BHXH:

Kinh phí khám chữa bệnh tại cơ quan BHXH được sử dụng để:

a. Thanh toán chi phí điều trị nội trú của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB chỉ tổ chức hợp đồng KCB ngoại trú với cơ quan BHXH.

b. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT theo quy định tại mục 2, phần V, Quy định này.

c. Thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT ngoài nơi đăng ký ban đầu (đa tuyến nội và ngoại tỉnh) theo quy định tại mục 3, phần V, Quy định này.

d. Cân đối, điều tiết kinh phí KCB cho các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn bị vượt quá nguồn kinh phí KCB được sử dụng (từ 10% kinh phí KCB còn lại của cơ sở KCB BHYT tổ chức hợp đồng KCB nội và ngoại trú hoặc từ 5% kinh phí KCB còn lại của cơ sở KCB BHYT chỉ tổ chức hợp đồng KCB ngoại trú).

Kinh phí KCB được sử dụng theo quy định tại các điểm b, điểm c nêu trên được cơ quan BHXH thống kê, tổng hợp để khấu trừ tương ứng vào nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng trong năm theo kế hoạch của các cơ sở KCB BHYT nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu.

V. THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

1. Thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB BHYT

Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT trong trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến CMKT hoặc nhập viện trong tình trạng cấp cứu, hôn mê. Cơ quan BHXH và cơ sở KCB BHYT trao đổi, bàn bạc và thống nhất lựa chọn một hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT phù hợp để ký Hợp đồng KCB BHYT, cụ thể như sau:

1.1 Thanh toán chi phí KCB BHYT theo phí dịch vụ:

a. Nguyên tắc thanh toán:

Cơ quan BHXH căn cứ số lượng và giá các loại DVYT thuộc phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT, được chỉ định sử dụng trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT trong quá trình khám và điều trị để thanh toán cho cơ sở KCB BHYT theo các điều khoản của hợp đồng KCB:

- Giá của các DVYT, giá lần khám và chẩn đoán bệnh và giá tiền ngày giường điều trị nội trú tại cơ sở KCB BHYT được xác định căn cứ vào Bảng giá viện phí đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở y tế đó theo đúng các quy định về chế độ thu viện phí hiện hành. Mức giá viện phí tại trạm y tế xã do Chủ tịch UBND tỉnh quy định tạm thời căn cứ vào Khung giá viện phí hiện hành áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện;

- Giá thuốc, hóa chất, dịch truyền và VTTHYT được cơ quan BHXH thanh toán bằng giá mua vào của cơ sở KCB theo đúng các quy định tại Thông tư liên tịch số 20/2005/TTLT - BYT - BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc trong các cơ sở y tế công lập;

- Chi phí các DVKT cao chi phí lớn được cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB BHYT căn cứ vào chỉ định của bác sỹ điều trị và mức giá cụ thể của mỗi loại DVKT cao có trong danh mục do Bộ Y tế quy định;

- Chi phí vận chuyển người bệnh trong trường hợp phải chuyển tuyến CMKT đối với một số đối tượng theo quy định tại tiết k, điểm 1.2.1, khoản 1.2, mục 1, phần II Quy định này do cơ sở KCB nơi giới thiệu bệnh nhân chuyển viện tạm ứng chi trước, cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB theo mức cụ thể như sau:

+ Đối với các trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở KCB: mức thanh toán không quá 0,2 lít xăng/km vận chuyển/chuyến tính cho cả hai lượt đi và về, không kể số lượng bệnh nhân được vận chuyển trên phương tiện của cơ sở KCB;

+ Trường hợp người bệnh tự túc phương tiện vận chuyển, kể cả sử dụng dịch vụ vận chuyển cấp cứu 115: định mức thanh toán là 30.000 đồng /100 km vận chuyển/người (chỉ tính cho một lượt đi).

Đối với cơ sở y tế ngoài công lập: cơ quan BHXH căn cứ Bảng giá viện phí tại cơ sở KCB BHYT công lập tương đương theo tuyến CMKT đã được hai bên xác định trong hợp đồng để thanh toán với cơ sở KCB;

Chi phí KCB của người có thẻ BHYT từ nơi khác chuyển đến theo đúng tuyến CMKT hoặc nhập viện trong tình trạng cấp cứu, hôn mê; chi phí KCB của người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT không có thẻ đăng ký ban đầu (cơ sở KCB nội, ngoại trú tuyến 2) được cơ quan BHXH thanh toán theo Bảng giá viện phí hiện hành tại cơ sở KCB đó và khấu trừ tương ứng vào nguồn kinh phí KCB BHYT tại cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu;

Việc thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT tại các trạm y tế xã được thực hiện cùng với chi phí KCB tại bệnh viện huyện hoặc cơ sở KCB BHYT được Sở Y tế giao nhiệm vụ KCB cho nhân dân trên địa bàn huyện;

Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT theo những nguyên tắc nêu trên nhưng tổng mức thanh toán (bao gồm cả chi phí của những người này tại các cơ sở y tế tuyến khác, chi phí do cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp) không vượt quá 90% kinh phí KCB được sử dụng tại cơ sở KCB nội và ngoại trú; không vượt quá 45% kinh phí KCB được sử dụng tại cơ sở chỉ thực hiện KCB ngoại trú;

Trường hợp chi phí KCB BHYT, bao gồm cả chi phí tại các cơ sở KCB khác vượt quá nguồn kinh phí KCB tại cơ sở KCB BHYT vì những lý do khách quan, cơ quan BHXH tiến hành thẩm định và cấp bù phần kinh phí này cho cơ sở KCB từ 10% kinh phí KCB được sử dụng trong năm theo kế hoạch còn lại của cơ sở KCB nội và ngoại trú hoặc từ 5% kinh phí KCB còn lại của cơ sở chỉ thực hiện KCB ngoại trú;

Trường hợp đã cấp bù mà vẫn còn thiếu kinh phí thì sau kỳ quyết toán cuối năm, BHXH tỉnh tổng hợp, phân tích nguyên nhân vượt quỹ, báo cáo BHXH Việt Nam để có kế hoạch cân đối, điều tiết nguồn kinh phí thanh toán bổ sung cho cơ sở KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.

b. Tổ chức thanh toán:

- Cơ quan BHXH ứng trước cho cơ sở KCB BHYT một khoản kinh phí tối thiểu bằng 80% số tiền chi cho KCB BHYT đã được quyết toán của quý trước, đến kỳ quyết toán hai bên cân đối bù trừ và cơ quan BHXH thực hiện tạm ứng tiếp kinh phí KCB cho quý sau;

Để cơ sở KCB chủ động mua thuốc, VTTHYT… phục vụ người bệnh năm tiếp sau, phần kinh phí tạm ứng cho cơ sở KCB của quý I năm sau sẽ được cơ quan BHXH thực hiện vào tháng 11, tương đương 80% số tiền chi cho KCB BHYT đã được quyết toán của quý III;

- Định kỳ hàng quý, cơ quan BHXH và cơ sở KCB BHYT thống kê tổng hợp chi phí KCB tại cơ sở KCB, bao gồm cả chi phí tại các cơ sở y tế khác của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở đó trong trường hợp được chuyển tuyến CMKT, cấp cứu, KCB theo yêu cầu riêng, chi phí KCB được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH, chi phí vận chuyển người bệnh (nếu có); chi phí KCB của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu ở nơi khác chuyển đến (mẫu số 4a/GĐYT, mẫu số 4b/GĐYT và mẫu số 4c/GĐYT) để giám định và thanh quyết toán với cơ sở KCB BHYT;

- Cơ sở KCB thống kê, tổng hợp chi phí vận chuyển bệnh nhân theo quy định trong kỳ (mẫu số 5/GĐYT) để thanh toán với cơ quan BHXH.

1.2 Thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất:

a. Nguyên tắc thanh toán:

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT căn cứ vào thực tế sử dụng các DVYT thuộc phạm vi quyền lợi KCB mà người có thẻ BHYT được hưởng và mức giá viện phí do cơ quan có thẩm quyền quy định cho cơ sở KCB đó, nhưng tổng mức thanh toán không vượt quá quỹ KCB theo định suất đã được xác định và khoán cho cơ sở KCB BHYT trong một khoảng thời gian nhất định (một năm);

- Cơ sở KCB BHYT nhận quỹ định suất có trách nhiệm đảm bảo việc KCB và trang trải toàn bộ chi phí KCB cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó, bao gồm cả chi phí KCB của những người này tại các cơ sở KCB tuyến khác và chi phí vận chuyển người bệnh theo quy định mà không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào thuộc phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT được hưởng theo quy định;

- Chi phí KCB của người có thẻ BHYT được các cơ sở KCB nơi khác chuyển đến theo đúng tuyến CMKT do Bộ Y tế quy định; người bệnh nhập viện trong tình trạng cấp cứu được cơ quan BHXH thanh toán theo giá viện phí hiện hành tại cơ sở KCB và không tính vào quỹ KCB theo định suất của cơ sở KCB đó;

- Trường hợp chi phí KCB thực tế lớn hơn quỹ KCB theo định suất đã khoán cho cơ sở KCB vì những nguyên nhân khách quan, cơ quan BHXH sẽ xem xét, điều tiết hỗ trợ khoản thiếu hụt này từ nguồn kinh phí KCB còn lại được sử dụng trong năm theo kế hoạch tại cơ sở KCB;

- Trường hợp sau khi cấp bù mà vẫn còn thiếu kinh phí, BHXH tỉnh tổng hợp, thẩm định và báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét giải quyết theo quy định vào cuối năm tài chính;

- Quỹ KCB theo định suất tại cơ sở KCB được sử dụng để đảm bảo việc KCB và nâng cao chất lượng KCB BHYT, không được sử dụng vào mục đích khác;

- Trường hợp đến cuối năm, sau khi thanh lý hợp đồng KCB với cơ quan BHXH, nếu quỹ KCB theo định suất tại cơ sở KCB còn kết dư, cơ sở KCB được chuyển số kinh phí còn kết dư sang năm sau (không tính vào quỹ khoán định suất của năm sau) để phục vụ KCB cho người có thẻ BHYT.

b. Xác định quỹ KCB theo định suất tại cơ sở KCB BHYT:

Quỹ KCB theo định suất tại một cơ sở KCB BHYT được xác định căn cứ vào mức khoán (hay định suất khoán) chi phí KCB tính cho mỗi đầu thẻ BHYT và tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó trong một khoảng thời gian nhất định (một năm) theo công thức:

C = M x N x k

Trong đó:

- C: Quỹ KCB theo định suất khoán tại cơ sở KCB BHYT;

- M: Mức khoán (hay định suất khoán) chi phí KCB/mỗi đầu thẻ BHYT;

- N: Tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT;

- k: Hệ số điều chỉnh mức độ gia tăng chi phí y tế (k = 1,1), hệ số này sẽ được Bộ Y tế điều chỉnh phù với sự gia tăng đột biến chi phí KCB hàng năm.

Mức khoán (hay định suất khoán) chi phí KCB / mỗi đầu thẻ BHYT trong năm được xác định theo công thức:

M = M₁ + M₂ + M₃

Trong đó:

- M₁: Chi phí KCB ngoại trú bình quân/thẻ/năm

- M₂: Chi phí điều trị nội trú bình quân/thẻ/năm

- M₃: Chi phí vận chuyển bình quân /thẻ/năm

Chi phí KCB ngoại trú bình quân/thẻ/năm (M₁) được xác định bằng tổng chi phí KCB ngoại trú năm trước của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó, bao gồm cả chi phí KCB ngoại trú tại các cơ sở y tế tuyến khác chia cho (:) tổng số lượt KCB ngoại trú năm trước của số người này nhân với (x) tần suất KCB ngoại trú năm đó;

Chi phí điều trị nội trú bình quân/thẻ/năm (M₂) được xác định bằng tổng chi phí điều trị nội trú năm trước của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó, bao gồm cả chi phí điều trị nội trú tại các cơ sở y tế tuyến khác chia cho (:) tổng số lượt điều trị nội trú năm trước của số người này nhân với (x) tần suất điều trị nội trú năm đó;

Chi phí vận chuyển bình quân/thẻ/năm (M₃) được xác định bằng tổng chi phí vận chuyển năm trước của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó, bao gồm cả chi phí vận chuyển được các cơ sở KCB tuyến khác chi trả chia cho (:) tổng số lượt bệnh nhân chuyển viện được thanh toán chi phí vận chuyển năm trước nhân với (x) tỷ lệ (%) số lượt bệnh nhân chuyển viện được thanh toán chi phí vận chuyển so với tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB năm đó;

Tổng quỹ KCB theo định suất được xác định tại cơ sở KCB BHYT không được vượt quá 90% tổng kinh phí KCB được sử dụng hàng năm theo kế hoạch đối với các cơ sở KCB nội và ngoại trú; không được vượt quá 45% tổng kinh phí KCB được sử dụng hàng năm theo kế hoạch đối với các cơ sở chỉ thực hiện KCB ngoại trú.

c. Tổ chức thanh toán:

- Hàng quý, cơ quan BHXH ứng trước cho cơ sở KCB một khoản kinh phí bằng 80% quỹ KCB theo định suất được sử dụng trong quý đó. Số tiền còn lại sẽ được chuyển tiếp cho cơ sở KCB vào cuối kỳ quyết toán sau khi đã khấu trừ phần kinh phí do cơ quan BHXH chi trả hộ;

- Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm đảm bảo chi phí KCB của số người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, chi phí KCB theo chế độ BHYT của những người này tại các cơ sở y tế tuyến khác trên cùng địa bàn, chi phí vận chuyển người bệnh do cơ sở KCB này giới thiệu chuyển đi theo quy định;

- Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT nói trên, chi phí KCB BHYT của những người người này tại các cơ sở y tế tuyến khác ở ngoại tỉnh và thực hiện khấu trừ phần kinh phí này vào quỹ KCB theo định suất của cơ sở KCB;

- Định kỳ hàng quý, cơ quan BHXH thống kê, tổng hợp và giám định chi phí KCB của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, bao gồm cả chi phí tại các cơ sở y tế tuyến khác, chi phí được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp và chi phí vận chuyển người bệnh theo quy định để thông báo cho cơ sở KCB tình hình khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ KCB theo định suất của quý đó (mẫu số 6/GĐYT);

- Đến kỳ quyết toán cuối năm, cơ quan BHXH quyết toán và thanh lý hợp đồng KCB BHYT theo định suất với cơ sở KCB, đồng thời chuyển nốt phần kinh phí còn lại cho cơ sở KCB sau khi đã khấu trừ tương ứng phần chi phí KCB BHYT của những người người này tại các cơ sở y tế tuyến khác ở ngoại tỉnh, chi phí được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp và chi phí vận chuyển do các cơ sở y tế khác ở ngoại tỉnh chi trả theo quy định.

2. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT

2.1 Các trường hợp thanh toán trực tiếp:

Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT trong các trường hợp sau:

a. Người có thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, quy định tại các điểm b, c, d, e, khoản 1.3, mục 1, phần II, Quy định này.

b. Người có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến CMKT, đã thực hiện đúng, đủ trách nhiệm theo quy định tại mục 3, phần II Quy định này, nhưng chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở KCB BHYT vì những nguyên nhân khách quan.

c. Trợ cấp tử vong do mọi nguyên nhân bệnh tật, rủi ro đối với học sinh, sinh viên tham gia BHYT.

2.2 Hồ sơ thanh toán trực tiếp:

Người có thẻ BHYT (hoặc người đại diện hợp pháp, người được ủy quyền theo quy định của pháp luật) khi đến thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH phải xuất trình một số giấy tờ cần thiết sau:

a. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ.

b. Giấy ủy quyền hoặc giấy chứng nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh (nếu người bệnh không tự đến cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB được).

c. Đơn thuốc hoặc sổ y bạ, giấy hẹn tái khám theo đúng quy chế bệnh viện.

d. Giấy ra viện (đối với bệnh nhân điều trị nội trú).

e. Biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc theo quy định của Bộ Tài chính;

f. Giấy chứng tử (đối với trường hợp thanh toán trợ cấp tử vong).

g. Bản dịch sang tiếng Việt Nam có công chứng toàn bộ hồ sơ, chứng từ liên quan đến việc KCB (đối với các trường hợp KCB ở nước ngoài).

Cơ quan BHXH kiểm tra đối chiếu với bản gốc, sao và ký xác nhận trên bản sao các loại giấy tờ quy định tại các điểm a, c, d, f nói trên để lập hồ sơ thanh toán trực tiếp lưu trữ tại cơ quan BHXH cùng với một số giấy tờ sau:

a. Giấy đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT (mẫu số 7/GĐYT).

b. Biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc…theo quy định của Bộ Tài chính.

c. Bản dịch sang tiếng Việt Nam có công chứng toàn bộ hồ sơ, chứng từ liên quan đến việc KCB (đối với các trường hợp KCB ở nước ngoài).

d. Phiếu giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT (mẫu số 8/GĐYT).

e. Giấy ủy quyền hoặc giấy chứng nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh (nếu người bệnh không tự đến cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB được).

f. Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (mẫu số: C 53 - BH).

Trường hợp người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế ngoại tỉnh mà chi phí KCB ngoại trú có mức thanh toán ≦?100.000 đồng/lần khám bệnh cấp thuốc; chi phí điều trị nội trú có mức thanh toán ≦? 250,000 đồng/ đợt điều trị và các trường hợp đã được xác định rõ là KCB theo yêu cầu riêng thì không nhất thiết phải thực hiện yêu cầu giám định hộ. Cơ quan BHXH (nơi quản lý, phát hành thẻ BHYT) có trách nhiệm giám định trực tiếp trên hồ sơ thanh toán và chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT theo đúng quy định.

2.3 Mức thanh toán trực tiếp:

a. Đối với các trường hợp KCB trái tuyến, vượt tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế; KCB tại các cơ sở y tế không phải là cơ sở KCB BHYT: cơ quan BHXH thanh toán một phần chi phí KCB căn cứ chi phí thực tế theo giá viện phí hiện hành tại cơ sở KCB đó. Mức thanh toán tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân đối với mỗi loại hình KCB theo tuyến CMKT phù hợp, quy định tại Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT – BYT - BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

Người có thẻ BHYT KCB ở nước ngoài được cơ quan BHXH thanh toán theo mức chi phí bình quân của các bệnh viện tuyến Trung ương trên địa bàn Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.

Trường hợp người có thẻ BHYT (không phân biệt địa phương nơi quản lý, phát hành thẻ) đi KCB theo yêu cầu riêng tại các cơ sở KCB trên địa bàn thành phố Hà nội và Thành phố Hồ Chí Minh, mức thanh toán cho các tuyến được tính bằng 1,2 lần mức quy định cho các tuyến tương đương.

c. Trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến CMKT nhưng không xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các loại giấy tờ, thủ tục cần thiết theo quy định tại mục 3, phần I Quy định này: cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB căn cứ chi phí thực tế theo giá viện phí tại cơ sở KCB trong thời gian người bệnh không trình thẻ hoặc trình thẻ muộn, cụ thể như sau:

- Mức thanh toán tối đa đối với trường hợp KCB ngoại trú bằng mức chi phí bình quân một lần khám bệnh cấp thuốc theo tuyến CMKT phù hợp;

- Mức thanh toán tối đa đối với trường hợp điều trị nội trú bằng mức chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú theo tuyến CMKT phù hợp chia cho (:) tổng số ngày điều trị nội trú của người bệnh nhân với (x) số ngày người bệnh chưa trình đúng, đủ thủ tục KCB BHYT;

d. Trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến CMKT nhưng chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT ngay tại cơ sở KCB BHYT vì những lý do khách quan: cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB theo giá viện phí hiện hành đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở KCB đó;

e. Mức trợ cấp tử vong đối với học sinh, sinh viên tham gia BHYT là: 1.000.000 đồng/người.

2.4 Tổ chức thanh toán trực tiếp:

a. Cơ quan BHXH hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT (người đại diện hoặc người được ủy quyền hợp pháp) chuẩn bị đầy đủ hồ sơ thanh toán trực tiếp theo quy định tại khoản 2.2, mục 2, phần V Quy định này, viết giấy hẹn, thực hiện công tác giám định và thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT chậm nhất 30 ngày đối với các trường hợp KCB ở trong tỉnh, 45 ngày đối với các trường hợp KCB ở ngoại tỉnh kể từ khi tiếp nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp của người bệnh. Nếu quá thời hạn nêu trên, cơ quan BHXH phải thông báo kịp thời cho người có thẻ BHYT biết rõ lý do chậm trễ, biện pháp và thời hạn giải quyết cụ thể tiếp theo.

b. BHXH các tỉnh, thành phố có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ của người có thẻ BHYT ngoại tỉnh đến KCB tại các cơ sở y tế trên địa bàn quản lý, tổ chức giám định và trả lời giám định hộ theo đề nghị của cơ quan BHXH nơi gửi bệnh nhân đi KCB chậm nhất sau 30 ngày kể từ ngày nhận được yêu cầu giám định.

c. Cơ quan BHYT tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau. BHXH các tỉnh, thành phố thông báo quy định này đến các đối tượng tham gia BHYT để biết và thực hiện.

d. Định kỳ hàng quý, cơ quan BHXH thống kê, tổng hợp chi phí KCB đã thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT (mẫu số 9/GĐYT) để làm căn cứ khấu trừ tương ứng vào quỹ KCB của cơ sở y tế nơi người bệnh đăng ký KCB ban đầu.

3. Thanh toán chi phí KCB BHYT theo đa tuyến

3.1 Các trường hợp được thanh toán chi phí KCB theo đa tuyến:

Người có thẻ BHYT đến KCB tại các cơ sở KCB BHYT ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu và đã xuất trình đúng, đủ các loại giấy tờ quy định tại mục 3, phần II, Quy định này được cơ quan BHXH đảm bảo quyền lợi và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đa tuyến (nội và ngoại tỉnh) bao gồm:

a. Người bệnh có thẻ BHYT được cơ sở KCB BHYT chuyển tuyến CMKT theo đúng quy định của Bộ Y tế, kể cả các trường hợp đi KCB theo giấy hẹn tái khám của bác sỹ điều trị.

b. Người bệnh có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu, hôn mê tại các cơ sở KCB BHYT ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu.

c. Người có thẻ BHYT làm việc tại các ngành, nghề có tính đặc thù, thường xuyên phải di chuyển, làm việc lưu động ở nhiều địa phương khác nhau.

d. Người có thẻ BHYT được cơ quan, đơn vị quản lý lao động cử đi học tập, công tác tại các địa phương ngoài nơi đăng ký, phát hành thẻ BHYT.

e. Người có thẻ BHYT đi thăm thân nhân và tạm trú ở các địa phương khác.

3.2 Nguyên tắc thanh toán theo đa tuyến:

Cơ quan BHXH nơi tiếp nhận bệnh nhân đến KCB thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT với cơ sở KCB căn cứ chi phí thực tế thuộc phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT theo giá viện phí hiện hành, đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở KCB đó. Phần chi phí này sẽ được cơ quan BHXH thống kê, tổng hợp (mẫu số 10/GĐYT và mẫu số 11/GĐYT) để khấu trừ tương ứng vào quỹ KCB của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu.

3.3 Tổ chức thanh toán chi phí KCB BHYT theo đa tuyến:

a. Tổ chức thanh toán chi phí KCB đa tuyến nội tỉnh:

- BHXH tỉnh căn cứ chi phí KCB BHYT đa tuyến nội tỉnh năm trước và hệ số điều chỉnh chi phí y tế (k = 1,1) để trích lập nguồn kinh phí thanh toán đa tuyến nội tỉnh từ nguồn kinh phí KCB được sử dụng trong năm theo kế hoạch của các cơ sở KCB BHYT nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu;

- Định kỳ hàng quý, cơ quan BHXH thống kê, tổng hợp và giám định chi phí KCB của người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu; thanh toán chi phí KCB của những đối tượng này với cơ sở KCB BHYT theo đúng các quy định hiện hành và khấu trừ tương ứng phần chi phí này vào quỹ KCB của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu.

b. Tổ chức thanh toán chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh:

- BHXH Việt Nam căn cứ số liệu báo cáo chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh năm trước của người tham gia BHYT và hệ số điều chỉnh chi phí y tế (k = 1,1) để trích lập nguồn kinh phí thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh từ tổng kinh phí KCB BHYT được sử dụng hàng năm; thực hiện cấp phát và khấu trừ tương ứng nguồn kinh phí này theo kế hoạch đã được phê duyệt cho BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

- Cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT ở ngoài tỉnh đến KCB thực hiện đầy đủ các thủ tục hành chính, đảm bảo quyền lợi KCB và thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT theo đúng các quy định hiện hành;

- Chậm nhất đến ngày 30 của tháng đầu quý sau cơ quan BHXH nơi tiếp nhận bệnh nhân đến KCB thống kê, tổng hợp chi phí KCB của bệnh nhân ngoại tỉnh (mẫu số 11/GĐYT) gửi BHXH các tỉnh, thành phố nơi quản lý, phát hành thẻ BHYT để làm cơ sở thanh quyết toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, đồng thời báo báo BHXH Việt Nam.

VI. LẬP DỰ TOÁN, THẨM ĐỊNH VÀ PHÊ DUYỆT QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

1. Lập dự toán và phê duyệt dự toán chi phí KCB BHYT

1.1 Hàng năm, theo hướng dẫn của BHXH tỉnh, BHXH huyện căn cứ chi phí KCB BHYT năm trước, mô hình bệnh tật, khả năng cung cấp DVYT của các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn và dự báo diễn biến tăng, giảm chi phí y tế, kế hoạch thu BHYT để lập Dự toán chi KCB BHYT (mẫu số 12/GĐYT) báo cáo BHXH tỉnh.

1.2 Bảo hiểm xã hội tỉnh tổng hợp và lập Dự toán chi KCB BHYT của tỉnh, kể cả chi phí KCB của người có thẻ BHYT đến KCB từ các địa phương khác (mẫu số 13/GĐYT) gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam (Ban GĐYT).

1.3 Bảo hiểm xã hội Việt Nam (Ban GĐYT) tổng hợp, thẩm định và lập Dự toán tổng thể về chi KCB BHYT, bao gồm cả phần kinh phí thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh, chuyển Ban KHTC trình Tổng giám đốc phê duyệt làm cơ sở để chuyển cấp kinh phí KCB BHYT hàng năm theo kế hoạch cho BHXH tỉnh.

1.4 Bảo hiểm xã hội tỉnh phân bổ và thông báo dự toán kinh phí KCB BHYT cho Bảo hiểm xã hội huyện theo thẩm quyền.

2. Thẩm định, phê duyệt quyết toán chi phí KCB BHYT

2.1 Hàng quý, BHXH huyện có trách nhiệm thanh toán và lập báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng chế độ tài chính hiện hành; báo cáo tình hình sử dụng quỹ BHYT và chi phí KCB BHYT gửi BHXH tỉnh.

2.2 Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm thẩm định, xét duyệt quyết toán chi phí KCB BHYT của BHXH huyện; thanh toán và lập báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT thuộc quyền quản lý trực tiếp và của toàn tỉnh gửi BHXH Việt Nam.

2.3 Định kỳ hàng năm BHXH Việt Nam có trách nhiệm thẩm định và phê duyệt quyết toán chi phí KCB BHYT của BHXH tỉnh; lập báo cáo tổng quyết toán chi phí KCB BHYT của toàn hệ thống trình Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam và các cấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy định hiện hành.

VII. TRÁCH NHIỆM QUẢN LÝ VÀ PHÂN CẤP TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Bảo hiểm xã hội tỉnh

Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm quản lý, kiểm tra và hướng dẫn tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh theo các nội dung sau:

1.1 Tổ chức hợp đồng KCB và thanh toán chi phí KCB với các cơ sở KCB BHYT thuộc phạm vi trực tiếp quản lý và tổ chức thực hiện trên địa bàn tỉnh.

1.2 Thực hiện công tác thanh toán đa tuyến nội và ngoại tỉnh.

1.3 Tổ chức thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT thuộc phạm vi quản lý trực tiếp tại cơ quan BHXH tỉnh.

1.4 Thực hiện giám định và trả lời giám định hộ khi có yêu cầu của BHXH tỉnh khác.

1.5 Phối hợp với cơ sở KCB BHYT thực hiện các chương trình cải cách hành chính trong tổ chức thực hiện chế độ KCB cho người có thẻ BHYT.

1.6 Chỉ đạo, hướng dẫn và kiểm tra việc tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT của BHXH cấp huyện.

1.7 Thực hiện chế độ báo cáo tài chính, quyết toán và thẩm định phê duyệt quyết toán chi phí KCB BHYT theo thẩm quyền được giao.

1.8 Thực hiện chế độ thông tin báo cáo theo quy định của BHXH Việt Nam (mẫu 14a/GĐYT và mẫu 14b/GĐYT).

1.9 Định kỳ 6 tháng hoặc một năm, chủ trì và phối hợp với Sở y tế tổng hợp, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại địa phương (mẫu số 15/GĐYT) và việc đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đí KCB tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh để báo cáo về BHXH Việt Nam.

1.10 Thực hiện công tác chuyên môn nghiệp vụ theo chỉ đạo của BHXH Việt Nam.

2. Bảo hiểm xã hội huyện

Bảo hiểm xã hội Việt Nam ủy quyền cho Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương căn cứ tình hình thực tế tại địa phương để quyết định phân cấp quản lý, tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT trên địa bàn được giao quản lý đối với BHXH huyện theo những nội dung cụ thể như sau:

2.1 Tổ chức hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB từ tuyến huyện trở xuống, bao gồm cả hợp đồng CSSKBĐ cho HSSV tại YTTH trên địa bàn.

2.2 Tổ chức thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT do BHXH huyện trực tiếp quản lý; hồ sơ thanh toán trực tiếp có mức đề nghị thanh toán không quá 1.000.000 đồng/người/lần KCB do Giám đốc BHXH huyện phê duyệt; hồ sơ thanh toán trực tiếp có mức đề nghị thanh toán trên 1.000.000 đồng do Giám đốc BHXH tỉnh duyệt và chuyển BHXH huyện thanh toán.

2.3 Thực hiện chế độ báo cáo tài chính và quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng các quy định hiện hành trong phạm vi được phân cấp.

2.4 Phối hợp với cơ sở KCB BHYT trên địa bàn để thực hiện cải cách hành chính trong KCB cho người có thẻ BHYT.

2.5 Thực hiện chế độ thông tin báo cáo theo quy định.

2.6 Thực hiện công tác chuyên môn nghiệp vụ theo chỉ đạo của BHXH tỉnh

Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo BHXH Việt Nam (Ban GĐYT) để xem xét, chỉ đạo giải quyết.