Quyết định 228/QĐ-UBND năm 2023 công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực Hộ tịch thuộc phạm vi quản lý của Sở Tư pháp và áp dụng tại cấp huyện, cấp xã trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 228/QĐ-UBND	Sóc Trăng, ngày 08 tháng 02 năm 2023

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC HỘ TỊCH THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ TƯ PHÁP VÀ ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN, CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH SÓC TRĂNG

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng 8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018' của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Nghị định số 107/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 61/2018/NĐ-CP ngày 23 tháng 4 năm 2018 của Chính phủ về thực hiện cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31 tháng 10 năm 2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Tư pháp tỉnh Sóc Trăng tại Tờ trình số 10/TTr-STP ngày 18 tháng 01 năm 2023.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung lĩnh vực Hộ tịch thuộc phạm vi quản lý của Sở Tư pháp và áp dụng tại cấp huyện, cấp xã trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng.

Trường hợp thủ tục hành chính nêu tại Quyết định này được cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc bãi bỏ sau ngày Quyết định này có hiệu lực và các thủ tục hành chính mới được ban hành thì áp dụng theo đúng quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền và phải cập nhật để công bố.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế Quyết định số 2151/QĐ-UBND ngày 23 tháng 8 năm 2021 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành, lĩnh vực Hộ tịch thuộc phạm vi quản lý của Sở Tư pháp và áp dụng tại cấp huyện, cấp xã trên địa bàn tỉnh Sóc Trăng.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Tư pháp, Sở Thông tin và Truyền thông, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố, Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn, tỉnh Sóc Trăng và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục Kiểm soát TTHC (VPCP); - Cổng TTĐT tỉnh; - Trung tâm PVHCC; - Lưu: VT.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Lâm Hoàng Nghiệp

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC HỘ TỊCH THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ TƯ PHÁP VÀ ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN, CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

(Ban hành kèm theo Quyết định số 228/QĐ-UBND ngày 08 tháng 02 năm 2023 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Sóc Trăng)

PHẦN I.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LĨNH VỰC HỘ TỊCH THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ TƯ PHÁP VÀ ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN, CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

Số thứ tự	Tên thủ tục hành chính	Số trang
1	Cấp bản sao trích lục hộ tịch
Tổng cộng: 01 thủ tục

PHẦN II.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC HỘ TỊCH THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ TƯ PHÁP VÀ ÁP DỤNG TẠI CẤP HUYỆN, CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH SÓC TRĂNG

1. Thủ tục: Cấp bản sao Trích lục hộ tịch (Sửa đổi, bổ sung)

Trình tự thực hiện:

- Nếu lựa chọn hình thức nộp hồ sơ trực tiếp, người có yêu cầu cấp bản sao Trích lục hộ tịch nộp hồ sơ đề nghị cấp bản sao Trích lục hộ tịch tại Bộ phận một cửa/Trung tâm hành chính công của Cơ quan quản lý Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử có thẩm quyền; nộp phí, lệ phí theo quy định pháp luật. Người có yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch nộp hồ sơ tại Cơ quan quản lý Cơ sở dữ liệu hộ tịch có thẩm quyền.

Trường hợp cơ quan, tổ chức có thẩm quyền đề nghị cấp bản sao Trích lục hộ tịch của cá nhân thì gửi văn bản yêu cầu nêu rõ lý do cho Cơ quan quản lý Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.

- Nếu lựa chọn hình thức nộp hồ sơ trực tuyến, người có yêu cầu cấp bản sao Trích lục hộ tịch truy cập Cổng dịch vụ công quốc gia (https://dichvucong.gov.vn) hoặc Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh (https://dichvucong.soctrang.gov.vn), đăng ký tài khoản (nếu chưa có tài khoản), xác thực người dùng theo hướng dẫn, đăng nhập vào hệ thống, xác định đúng Cơ quan quản lý Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử có thẩm quyền.

Người có yêu cầu cấp bản sao Trích lục hộ tịch trực tuyến cung cấp thông tin theo biểu mẫu điện tử tương tác cấp bản sao Giấy khai sinh, bản sao Trích lục hộ tịch (cung cấp trên cổng dịch vụ công), đính kèm bản chụp hoặc bản sao điện tử các giấy tờ, tài liệu liên quan đến nội dung đề nghị cấp bản sao Trích lục hộ tịch; nộp phí, lệ phí thông qua chức năng thanh toán trực tuyến hoặc bằng cách thức khác theo quy định pháp luật, hoàn tất việc nộp hồ sơ.

- Người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra tính chính xác, đầy đủ, thống nhất, hợp lệ của hồ sơ.

(i) Trường hợp hồ sơ đầy đủ, hợp lệ thì tiếp nhận hồ sơ; nếu tiếp nhận hồ sơ sau 15 giờ thì có Phiếu hẹn, trả kết quả cho người có yêu cầu trong ngày làm việc tiếp theo (nếu người có yêu cầu lựa chọn hình thức nộp hồ sơ trực tiếp) hoặc gửi ngay Phiếu hẹn, trả kết quả qua thư điện tử hoặc gửi tin nhắn hẹn trả kết quả qua điện thoại di động cho người có yêu cầu (nếu người có yêu cầu lựa chọn hình thức nộp hồ sơ trực tuyến); chuyển hồ sơ để công chức làm công tác hộ tịch xử lý.

- Sau khi tiếp nhận hồ sơ theo hình thức nộp trực tiếp, cán bộ tiếp nhận hồ sơ tại Bộ phận một cửa thực hiện số hóa (sao chụp, chuyển thành tài liệu điện tử trên hệ thống thông tin, cơ sở dữ liệu) và ký số vào tài liệu, hồ sơ giải quyết thủ tục hành chính đã được số hóa theo quy định.

(ii) Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ, hợp lệ thì có thông báo cho người yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ, nêu rõ loại giấy tờ, nội dung cần bổ sung để người có yêu cầu bổ sung, hoàn thiện. Sau khi hồ sơ được bổ sung, thực hiện lại các bước (i);

(iii) Trường hợp người có yêu cầu cấp bản sao Trích lục hộ tịch không bổ sung, hoàn thiện được hồ sơ thì báo cáo Trường bộ phận một cửa có thông báo từ chối giải quyết yêu cầu cấp bản sao Trích lục hộ tịch.

- Công chức làm công tác hộ tịch thẩm tra hồ sơ (thẩm tra tính thống nhất, hợp lệ của các thông tin trong hồ sơ, giấy tờ, tài liệu do người yêu cầu nộp, xuất trình hoặc đính kèm).

+ Trường hợp hồ sơ cần bổ sung, hoàn thiện hoặc không đủ điều kiện giải quyết, phải từ chối thì gửi thông báo về tình trạng hồ sơ tới Bộ phận một cửa để thông báo cho người nộp hồ sơ - thực hiện lại bước (ii) hoặc (iii);

+ Trường hợp cần phải kiểm tra, xác minh làm rõ hoặc do nguyên nhân khác mà không thể trả kết quả đúng thời gian đã hẹn thì công chức làm công tác hộ tịch lập Phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trà kết quả, trong đó nêu rõ lý do chậm trả kết quả và thời gian hẹn trả kết quả, chuyển Bộ phận một cửa để trả cho người có yêu cầu (nếu người có yêu cầu lựa chọn hình thức nộp hồ sơ trực tiếp), hoặc gửi Phiếu xin lỗi và hẹn lại ngày trả kết quả qua thư điện tử hoặc gửi tin nhắn qua điện thoại di động cho người có yêu cầu (nếu người có yêu cầu lựa chọn hình thức nộp hồ sơ trực tuyến).

+ Nếu thấy hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, đúng quy định, trường hợp tiếp nhận hồ sơ cấp bản sao Trích lục hộ tịch theo hình thức trực tiếp, thì công chức làm công tác hộ tịch in bản sao Trích lục hộ tịch trình Thủ trưởng Cơ quan quản lý Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử ký, chuyển tới Bộ phận một cửa để trả kết quả cho người có yêu cầu.

Trường hợp tiếp nhận hồ sơ xin cấp bản sao Trích lục hộ tịch theo hình thức trực tuyến, công chức làm công tác hộ tịch gửi lại nội dung biểu mẫu Trích lục hộ tịch điện tử tương ứng với thông tin đầy đủ cho người yêu cầu qua thư điện tử hoặc thiết bị số.

Người yêu cầu có trách nhiệm kiểm tra tính chính xác, đầy đủ của các thông tin trên biểu mẫu Trích lục hộ tịch điện tử và xác nhận (tối đa một ngày).

Nếu người có yêu cấp bản sao Trích lục hộ tịch đã thống nhất, đầy đủ hoặc không có phản hồi sau thời hạn yêu cầu thì công chức làm công tác hộ tịch in bản sao Trích lục hộ tịch, trình Thủ trưởng Cơ quan quản lý Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử ký, chuyển tới Bộ phận một cửa để trả kết quả cho người có yêu cầu.

- Người có yêu cầu cấp bản sao Trích lục hộ tịch được nhận kết quả theo một trong các phương thức sau đây:

+ Nhận bản điện tử bản sao Trích lục hộ tịch gửi qua thư điện tử, Kho quản lý dữ liệu điện tử của tổ chức, cá nhân đó;

+ Nhận bản điện tử bản sao Trích lục hộ tịch gửi vào thiết bị số, thông qua phương pháp truyền số liệu phù hợp, đảm bảo an toàn, bảo mật thông tin;

+ Nhận kết quả là bản sao Trích lục hộ tịch thông qua hệ thống bưu chính;

+ Nhận kết quả là bản sao Trích lục hộ tịch tại cơ quan đăng ký hộ tịch.

Cách thức thực hiện: (Sửa đổi, bổ sung)

Người có yêu cầu cấp bản sao Trích lục hộ tịch trực tiếp thực hiện hoặc ủy quyền cho người khác thực hiện nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận một cửa/Trung tâm hành chính công của Cơ quan quản lý Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử hoặc gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính hoặc nộp hồ sơ trực tuyến trên Cổng dịch vụ công quốc gia (https://dichvucong.gov.vn) hoặc Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh (https://dichvucong.soctrang.gov.vn).

Thành phần hồ sơ: (Sửa đổi, bổ sung)

- Tờ khai đề nghị bản sao Trích lục hộ tịch theo mẫu trong trường hợp người yêu cầu là cá nhân hoặc Văn bản yêu cầu cấp bản sao Trích lục hộ tịch nêu rõ lý do trong trường hợp người yêu cầu là cơ quan, tổ chức (nếu người có yêu cầu lựa chọn nộp hồ sơ theo hình thức trực tiếp);

- Biểu mẫu điện tử tương tác cấp bản sao Giấy khai sinh, bản sao Trích lục hộ tịch(do người yêu cầu cung cấp thông tin theo hướng dẫn trên Cổng dịch vụ công, nếu người có yêu cầu lựa chọn nộp hồ sơ theo hình thức trực tuyến);

- Người có yêu cầu cấp bản sao Trích lục hộ tịch thực hiện việc nộp/xuất trình (theo hình thức trực tiếp) hoặc tải lên (theo hình thức trực tuyến) các giấy tờ sau:

* Giấy tờ phải nộp:

- Văn bản ủy quyền theo quy định của pháp luật trong trường hợp ủy quyền thực hiện yêu cầu cấp bản sao Trích lục hộ tịch. Trường hợp người được ủy quyền là ông, bà, cha, mẹ, con, vợ, chồng, anh, chị, em ruột của người ủy quyền thì văn bản ủy quyền không phải chứng thực.

* Giấy tờ phải xuất trình:

- Hộ chiếu hoặc chứng minh nhân dân hoặc thẻ căn cước công dân hoặc các giấy tờ khác có dán ảnh và thông tin cá nhân do cơ quan có thẩm quyền cấp, còn giá trị sử dụng để chứng minh về nhân thân của người có yêu cầu cấp xác nhận thông tin hộ tịch. Trường hợp các thông tin cá nhân trong các giấy tờ này đã có trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư (CSDLQGVDC), Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử (CSDLHTĐT), được hệ thống điền tự động thì không phải xuất trình (theo hình thức trực tiếp) hoặc tải lên (theo hình thức trực tuyến);

Trường hợp gửi hồ sơ qua hệ thống bưu chính thì phải gửi kèm theo bản sao có chứng thực các giấy tờ phải xuất trình nêu trên.

* Lưu ý: (Sửa đổi, bổ sung)

- Đối với giấy tờ nộp, xuất trình nếu người yêu cầu nộp hồ sơ theo hình thức trực tiếp:

+ Đối với giấy tờ xuất trình khi đăng ký hộ tịch, người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu với thông tin trong tờ khai, chụp lại hoặc ghi lại thông tin để lưu trong hồ sơ và trả lại cho người xuất trình, không được yêu cầu nộp bản sao hoặc bản chụp giấy tờ đó.

+ Người yêu cầu đăng ký hộ tịch có thể nộp bản sao chứng thực từ bản chính hoặc bản sao được cấp từ sổ gốc hoặc bản chụp kèm theo bản chính giấy tờ để đối chiếu. Trường hợp người yêu cầu nộp bản chụp kèm theo bản chính giấy tờ thì người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu bản chụp với bản chính và ký xác nhận, không được yêu cầu người đi đăng ký nộp bản sao giấy tờ đó.

+ Người tiếp nhận có trách nhiệm tiếp nhận đúng, đủ hồ sơ đăng ký hộ tịch theo quy định của pháp luật hộ tịch, không được yêu cầu người đăng ký hộ tịch nộp thêm giấy tờ mà pháp luật hộ tịch không quy định phải nộp.

- Đối với giấy tờ gửi kèm theo nếu người yêu cầu nộp hồ sơ theo hình thức trực tuyến:

+ Bản chụp các giấy tờ gửi kèm theo hồ sơ cấp bản sao Trích lục hộ tịch trực tuyến phải bảo đảm rõ nét, đầy đủ, toàn vẹn về nội dung, là bản chụp bằng máy ảnh, điện thoại hoặc được chụp, được quét bằng thiết bị điện tử, từ giấy tờ được cấp hợp lệ, còn giá trị sử dụng; nếu là giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp thì phải được hợp pháp hóa lãnh sự, dịch sang tiếng Việt theo quy định, trừ trường hợp được miễn hợp pháp hóa lãnh sự.

+ Trường hợp nhận kết quả (bản sao Trích lục hộ tịch) tại cơ quan đăng ký hộ tịch, người có yêu cầu cấp bản sao Trích lục hộ tịch phải xuất trình giấy tờ tùy thân; nộp các giấy tờ, tài liệu là thành phần hồ sơ cấp bản sao Trích lục hộ tịch theo quy định pháp luật hộ tịch. Trường hợp giấy tờ, tài liệu phải gửi kèm trong hồ sơ cấp bản sao Trích lục hộ tịch trực tiếp hoặc trực tuyến đã có bản sao điện tử hoặc đã có bản điện tử giấy tờ hộ tịch thì người yêu cầu được sử dụng bản điện tử này.

Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

Thời hạn giải quyết: Ngay trong ngày tiếp nhận hồ sơ; trường hợp nhận hồ sơ sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay thì trả kết quả trong ngày làm việc tiếp theo.

Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức.

Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan quản lý Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử.

Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Bản sao trích lục hộ tịch.

Lệ phí: 8.000 đồng/bản sao Trích lục/sự kiện hộ tịch đã đăng ký.

- Miễn lệ phí cho người thuộc gia đình có công với cách mạng; người thuộc hộ nghèo; người khuyết tật.

Mẫu đơn, mẫu tờ khai: (Sửa đổi, bổ sung)

+ Tờ khai cấp bản sao Trích lục hộ tịch theo mẫu đối với trường hợp người yêu cầu là cá nhân (nếu nộp hồ sơ theo hình thức trực tiếp);

+ Văn bản yêu cầu cấp bản sao trích lục hộ tịch nêu rõ lý do trong trường hợp người yêu cầu là cơ quan, tổ chức (nếu nộp hồ sơ theo hình thức trực tiếp);

+ Biểu mẫu hộ tịch điện tử tương tác cấp bản sao Giấy khai sinh, bản sao Trích lục hộ tịch (nếu nộp hồ sơ theo hình thức trực tuyến).

Căn cứ pháp lý: (Sửa đổi, bổ sung)

- Luật Hộ tịch năm 2014;

- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

- Nghị định số 87/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020 của Chính phủ quy định về Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, đăng ký hộ tịch trực tuyến;

- Thông tư số 04/2020/TT-BTP ngày 28/5/2020 của Bộ Tư pháp quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Hộ tịch và Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15/11/2015 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;

- Thông tư số 01/2022/TT-BTP ngày 04/01/2022 của Bộ Tư pháp quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Nghị định số 87/2020/NĐ-CP ngày 28/7/2020 của Chính phủ quy định về Cơ sở dữ liệu hộ tịch điện tử, đăng ký hộ tịch trực tuyến;

- Thông tư số 281/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí khai thác, sử dụng thông tin trong cơ sở dữ liệu hộ tịch, phí xác nhận có quốc tịch Việt Nam, phí xác nhận là người gốc Việt Nam, lệ phí quốc tịch;

- Thông tư số 85/2019/TT-BTC ngày 29/11/2019 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương;

- Thông tư số 106/2021/TT-BTC ngày 26/11/2021 của Bộ Tài chính sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 85/2019/TT-BTC ngày 29/11/2019 của Bộ Tài chính hướng dẫn về phí và lệ phí thuộc thẩm quyền quyết định của Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI

CẤP BẢN SAO TRÍCH LỤC HỘ TỊCH

Kính gửi:(1)

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:

Nơi cư trú:⁽²⁾

Giấy tờ tùy thân:⁽³⁾

Quan hệ với người được cấp bản sao Trích lục hộ tịch: ......................................................

Đề nghị cơ quan cấp bản sao trích lục⁽⁴⁾ .......................................................................... cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên:

Ngày, tháng, năm sinh:.

Giới tính: ....................................Dân tộc: Quốc tịch: ......................

Nơi cư trú:⁽²⁾

Giấy tờ tùy thân:⁽³⁾

Số định danh cá nhân (nếu có):

Đã đăng ký tại:⁽⁵⁾

ngày ......... tháng ........ năm ............ số ................... Quyển số: .........................................

Số lượng bản sao yêu cầu cấp: .................................... bản⁽⁶⁾.

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Làm tại: , ngày ... tháng ... năm ..…... Người yêu cầu (ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi tên cơ quan đề nghị thực hiện việc cấp bản sao Trích lục hộ tịch.

⁽²⁾ Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống.

⁽³⁾ Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân của người đi đăng ký, ghi rõ số, cơ quan cấp, ngày cấp hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế

Ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004.

⁽⁴⁾ Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây, nay đề nghị cấp bản sao Trích lục hộ tịch.

⁽⁵⁾ Ghi rõ tên cơ quan đã đăng ký hộ tịch trước đây.

Ví dụ: Ủy ban nhân dân phường Điện Biên, quận Ba Đình, thành phố Hà Nội.

Ủy ban nhân dân quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội

Sở Tư pháp tỉnh Hòa Bình

⁽⁶⁾ Ghi rõ số lượng bản sao đề nghị cấp.