Quyết định 1842/QĐ-UBND năm 2016 công bố thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền quản lý của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội áp dụng tại Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ Tư pháp về hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 62/TTr- SLĐTBXH ngày 10/6/2016 và Giám đốc Sở Tư pháp tại Văn bản thẩm định số 325/STP-KSTT ngày 24/5/2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 10 (mười) thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền quản lý của ngành Lao động - Thương binh và Xã hội áp dụng tại UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Hà Tĩnh.

(Có danh mục TTHC và nội dung cụ thể kèm theo)

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ban hành.

Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc các Sở: Lao động - Thương binh và Xã hội, Tư pháp; Chủ tịch UBND các huyện, thành phố, thị xã; Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

DANH MỤC

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1842 /QĐ-UBND ngày 06/7/2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Hà Tĩnh)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN QUẢN LÝ CỦA NGÀNH LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HÀ TĨNH

I. LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI

1. Xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Khi có nhu cầu xác định mức độ khuyết tật, người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Công chức phụ trách lao động - thương binh và xã hội tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ, trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, ghi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chuyển Hội đồng xét duyệt.

- Bước 2: Trong 30 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, UBND cấp xã có trách nhiệm:

+ Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.

+ Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật.

Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại UBND cấp xã hoặc Trạm Y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.

- Bước 3: Lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 06.

+ Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày 01/6/2012, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại Khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ, cụ thể như sau: Người khuyết tật đặc biệt nặng khi được Hội đồng Giám định y khoa kết luận không còn khả năng tự phục vụ hoặc suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; người khuyết tật nặng khi được Hội đồng Giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt nếu có người, phương tiện trợ giúp một phần hoặc suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%; người khuyết tật nhẹ khi được Hội đồng Giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng lao động dưới 61%.

+ Đối với những trường hợp theo quy định tại Khoản 2 Điều 15 Luật Người khuyết tật (gồm: Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật; người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật; có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, chính xác), thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng Giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động- Thương binh và Xã hội).

- Bước 4: Trong 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về mức độ khuyết tật của người khuyết tật, UBND cấp xã niêm yết và thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở UBND cấp xã và cấp Giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc có ý kiến thắc mắc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo hoặc thắc mắc.

Đối với trường hợp do Hội đồng Giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật: Căn cứ kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch UBND cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật.

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần:

- Đối với trường hợp xác định khuyết tật:

+ Đơn đề nghị (theo mẫu số 01).

+ Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có)

+ Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày 01/6/2012.

- Đối với trường hợp xác định lại khuyết tật:

+ Đơn đề nghị (theo mẫu số 01).

+ Bản sao Giấy xác nhận khuyết tật.

* Số lượng: 01 bộ

4. Thời gian thực hiện: 35 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật.

8. Lệ phí: Không

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Người khuyết tật ngày 17/6/2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.

 - Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28/12/2012 của liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT- BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CÔNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

 Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): ……………………………………………………………………………………………

Số chứng minh nhân dân:…………………………………………………………

Họ tên người khuyết tật: ………………………………..Nam, Nữ…………………..

Sinh ngày ……………… tháng …………..năm………………………………………………

Quê quán:……………………………………………………………………………………..

Hộ khẩu thường trú tại………………………………………………………………………..

Xã (phường, thị trấn) ………………. huyện (quận, thị xã, TP)…………….Tỉnh……………

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyế tật……………………………

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

□ Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

□ Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

□ Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

□ Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

□ Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

□ Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

2. Đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật nộp hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ phụ trách lao động - thương binh và xã hội tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ, trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, ghi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; trình Chủ tịch UBND cấp xã xem xét, quyết định.

- Bước 2: Sau 05 ngày làm việc, Chủ tịch UBND cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật.

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần: Đơn đề nghị theo Mẫu số 01.

* Số lượng: 01 bộ

4. Thời gian thực hiện: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy xác nhận khuyết tật.

8. Lệ phí: Không

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Người khuyết tật ngày 17/6/2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.

- Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28/12/2012 của Liên Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT- BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CÔNG HÒA XàHỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------- 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

 Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn):……………………………………………………………………………………………

Số chứng minh nhân dân:………………………………………………

Họ tên người khuyết tật: …………………………..Nam, Nữ…………………..

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm………………………………………..

Quê quán:…………………………………………………

Hộ khẩu thường trú tại……………………………………………………………………

Xã (phường, thị trấn) ………… huyện (quận, thị xã, TP)……………..Tỉnh…………….

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật……………………………

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

□ Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

□ Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

□ Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

□ Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

□ Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

□ Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

3. Trợ giúp xã hội đột xuất về hỗ trợ làm nhà ở, sửa chữa nhà ở

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn về nhà ở nộp hồ sơ tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Cán bộ phụ trách lao động - thương binh và xã hội tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ, trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, ghi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, chuyển Hội đồng xét duyệt.

- Bước 2: Trong 02 ngày, kể từ ngày nhận được đề nghị của hộ gia đình, Hội đồng xét duyệt thống nhất danh sách, mức hỗ trợ, trình Chủ tịch UBND cấp xã quyết định.

- Bước 3: Chủ tịch UBND cấp xã quyết định hỗ trợ ngay những trường hợp cấp thiết.

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp hoặc gửi qua đường bưu điện.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần: Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (theo mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

* Số lượng: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Hộ nghèo, hộ cận nghèo, hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn về nhà ở theo quy định tại Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ giúp xã hội của Chủ tịch UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị hỗ trợ về nhà ở (mẫu số 07 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC)

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Mẫu số 7

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ VỀ NHÀ Ở

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 4 Điều 15 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

I. KÊ KHAI CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên người đại diện (Viết chữ in hoa): ………………………………..……

Ngày/tháng/năm sinh: …./ …. / …. Giới tính: …………. Dân tộc: …………….

Giấy CMND số:………………… Cấp ngày…………… Nơi cấp…….………..

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ….

3. Số người trong hộ … người. Trong đó: Người trong độ tuổi lao động … người

4. Hoàn cảnh gia đình (Ghi cụ thể có thuộc hộ nghèo, cận nghèo, khó khăn kinh tế hay không)………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

5. Tình trạng nhà ở trước khi thiên tai xảy ra (Ghi cụ thể loại nhà, mức độ sử dụng):

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

6. Tình trạng thiệt hại về nhà ở (Ghi cụ thể đã đổ sập, trôi, cháy hoàn toàn, phải di rời nhà ở khẩn cấp, hư hỏng nặng):

…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..……………..

7. Tình trạng nhà ở hiện nay của hộ

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những thông tin trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm

Ngày… tháng…. năm 20……
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

4. Trợ giúp xã hội đột xuất về hỗ trợ chi phí mai táng

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Khi có người chết, mất tích do thiên tai, hỏa hoạn, tai nạn giao thông, tai nạn lao động đặc biệt nghiêm trọng hoặc các lý do bất khả kháng khác, cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng làm hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Công chức phụ trách lao động - thương binh và xã hội tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ, trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, ghi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và chuyển Hội đồng xét duyệt.

- Bước 2: Trong 02 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị của cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng, Hội đồng xét duyệt thống nhất danh sách, mức hỗ trợ chi phí mai táng, trình Chủ tịch UBND cấp xã quyết định.

- Bước 3: Chủ tịch UBND cấp xã quyết định hỗ trợ chi phí mai táng ngay những trường hợp cấp thiết.

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần:

- Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (theo mẫu số 06 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

- Bản sao giấy báo tử của người bị chết, mất tích hoặc xác nhận của công an cấp xã.

* Số lượng: 01 bộ.

4. Thời hạn giải quyết: 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cơ quan, tổ chức, gia đình hoặc cá nhân trực tiếp mai táng người bị chết.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ chi phí mai táng của Chủ tịch UBND cấp xã.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (mẫu số 06 ban hành kèm theo Thông tư số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội;

- Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24/10/2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội.

Mẫu số 6

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ MAI TÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 136/2013/NĐ-CP)

II. LĨNH VỰC PHÒNG, CHỐNG TỆ NẠN XÃ HỘI

1. Quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Công chức phụ trách lao động - thương binh và xã hội tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ, trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, ghi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và thẩm tra hồ sơ.

- Bước 2: Trong 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình, cán bộ phụ trách lao động - thương binh và xã hội trình Chủ tịch UBND cấp xã quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình.

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần:

- Đơn đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình của bản thân hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy. Nội dung đơn phải bao gồm các nội dung: Tình trạng nghiện ma túy; các hình thức cai nghiện ma túy đã tham gia; tình trạng sức khỏe; cam kết tự nguyện cai nghiện ma túy tại gia đình.

- Bản sơ yếu lý lịch của người nghiện ma túy.

- Kế hoạch cai nghiện cá nhân của người nghiện ma túy.

* Số lượng: 01 bộ.

4. Thời gian giải quyết: 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định quản lý cai nghiện tự nguyện tại gia đình.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Người nghiện ma túy đang cư trú tại cộng đồng tự giác khai báo và tự nguyện đăng ký cai nghiện tại gia đình.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 của Chính Phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

2. Quyết định cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Công chức phụ trách lao động - thương binh và xã hội tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ, trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ, ghi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và thẩm tra hồ sơ.

- Bước 2: Trong 06 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình, công chức phụ trách lao động - thương binh và xã hội lập danh sách, trình Chủ tịch UBND cấp xã quyết định việc cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng.

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần:

- Đơn đăng ký tự nguyện cai nghiện tại cộng đồng của bản thân hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy. Đơn phải bao gồm các nội dung: tình trạng nghiện ma túy; các hình thức cai nghiện ma túy đã tham gia; tình trạng sức khỏe; cam kết tự nguyện cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

- Bản sơ yếu lý lịch của người nghiện ma túy.

* Số lượng: 01 bộ.

4. Thời gian giải quyết: 06 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định cai nghiện tự nguyện tại cộng đồng.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Người nghiện ma túy đang cư trú tại cộng đồng tự giác khai báo và tự nguyện đăng ký cai nghiện tại cộng đồng.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

3. Hoãn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Công chức phụ trách lao động - thương binh và xã hội tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ, trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và thẩm tra hồ sơ.

- Bước 2: Trong 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình, công chức phụ trách lao động - thương binh và xã hội lập danh sách, trình Chủ tịch UBND cấp xã quyết định hoãn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần: Đơn đề nghị hoãn (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hoãn cai nghiện).

* Số lượng: 01 bộ.

4. Thời gian giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hoãn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang ốm nặng có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang có thai có chứng nhận của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên hoặc phụ nữ đang nuôi con nhỏ dưới ba mươi sáu tháng tuổi.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 của Chính phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

4. Miễn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng

1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Người nghiện ma túy hoặc gia đình, người giám hộ của người nghiện ma túy chưa thành niên lập đầy đủ hồ sơ theo quy định nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã. Công chức phụ trách lao động - thương binh và xã hội tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ:

+ Nếu hồ sơ chưa đầy đủ hoặc không hợp lệ, trực tiếp hướng dẫn bổ sung, hoàn thiện hồ sơ theo quy định;

+ Nếu hồ sơ đầy đủ, hợp lệ: Ghi giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả và thẩm tra hồ sơ.

- Bước 2: Trong thời hạn 05 (năm) ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ đăng ký tự nguyện cai nghiện tại gia đình, công chức phụ trách lao động - thương binh và xã hội lập danh sác, trình Chủ tịch UBND cấp xã quyết định miễn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần: Đơn đề nghị (kèm theo các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng miễn cai nghiện).

* Số lượng: 01 bộ.

4. Thời gian giải quyết: 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định miễn chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng.

8. Lệ phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:

Người phải chấp hành quyết định cai nghiện bắt buộc tại cộng đồng đang mắc bệnh hiểm nghèo có chứng nhận của cơ sở y tế cấp huyện trở lên, hoặc trong thời gian hoãn chấp hành quyết định mà người đó tự nguyện cai nghiện, không còn sử dụng ma túy có Giấy xác nhận đã hoàn thành thời gian tự nguyện cai nghiện.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Nghị định số 94/2010/NĐ-CP ngày 09/9/2010 của Chính Phủ quy định về tổ chức cai nghiện ma túy tại gia đình, cai nghiện ma túy tại cộng đồng.

5. Áp dụng biện pháp cai nghiện tự nguyện tại gia đình - cộng đồng

1. Trình tự thực hiện.

Bước 1: Bản thân hoặc gia đình người nghiện ma túy tự giác khai báo tình trạng nghiện và đăng ký hình thức cai nghiện tự nguyện tại gia đình - cộng đồng với Tổ công tác cai nghiện cấp xã.

Bước 2: Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận hồ sơ đăng ký, Tổ công tác cai nghiện cấp xã phối hợp với gia đình và người nghiện ma túy thống nhất kế hoạch cai nghiện trình Chủ tịch UBND cấp xã.

Bước 3: Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Chủ tịch UBND cấp xã quyết định áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình - cộng đồng.

Bước 4: Trong thời hạn 01 ngày làm việc kể từ khi nhận được quyết định áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình - cộng đồng, Tổ công tác cai nghiện phối hợp với gia đình người đăng ký cai nghiện ma túy triển khai thực hiện kế hoạch cai nghiện theo quy định của pháp luật.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở UBND cấp xã.

3. Thành phần hồ sơ:

- Đơn xin đăng ký hình thức cai nghiện;

- Bản tóm tắt lý lịch (theo Mẫu số 01).

4. Thời hạn giải quyết: 03 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ đăng ký.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính

8. Lệ phí (nếu có): Không

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản tóm tắt lý lịch theo Mẫu số 01, ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Phòng, chống ma tuý số 23/2000/QH10 ngày 09/12/2010;

- Nghị định số 221/2013/NĐ-CP ngày 30/12/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

- Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12/6/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc.

- Quyết định số 23/2016/QĐ-UBND ngày 06/6/2016 của UBND tỉnh Hà Tĩnh về việc ban hành quy chế phối hợp, lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn tỉnh.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14 /2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

1. Họ và tên khai sinh: …....…………………..……… Giới tính: nam/nữ

2. Tên gọi khác: ………...……………………….……………….

3. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……….

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………….……………….

5. Chỗ ở hiện nay (đị chỉ nơi cư trú): ^[3]………..……………....................................

6. Số CMND: ......………………cấp ngày …../……/……. nơi cấp …………..

7. Con ông: ......................... Con bà: .......................................................

Thường trú tại: ..........................................................................

8. Trình độ văn hóa: .…………………………………..…............

9. Trình độ đào tạo (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học hoặc tên ngành đào tạo):

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm,không có ghi không) ^[4] ………

11. Việc làm (ghi có việc làm ổn định hoặc không có việc làm ổn định):

12. Tiền án (ghi rõ số lần, không có ghi không): ………………………………

13. Tiền sự (ghi rõ số lần, không có ghi không): ………………………………

14. Loại ma túy đã sử dụng (ghi tên loại ma túy sử dụng): ....................................

15. Hình thức sử dụng ma túy (nuốt, chích, hít): ..............................................

16. Thời điểm sử dụng ma túy lần đầu (ghi tháng, năm): ..................................

17. Thời điểm chích ma túy lần đầu (ghi tháng, năm): .................................

18. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có ghi chưa): ......................

19. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm ra quyết định):

.....................................................................................................................

20. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số lần, không có ghi chưa): ........................................................................................

21. Quyết định quản lý cai nghiện tại gia đình hoặc Quyết định cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm ra quyết định): …………..

22. Đã bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (ghi rõ số lần, không có ghi chưa): ..............

23. Tham gia điều trị nghiện bằng Methadone (có hoặc không): ………….

Nếu có, thời điểm đưa ra khỏi chương trình điều trị nghiện bằng Methadone (ghi rõ ngày, tháng, năm): ...................................................................................

6. Áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy bắt buộc tại gia đình - cộng đồng

1. Trình tự thực hiện.

Bước 1: Công an cấp xã lập hồ sơ gửi Tổ công tác cai nghiện cấp xã. Trong 01 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận hồ sơ do Công an cấp xã đề nghị, Tổ công tác cai nghiện thẩm tra hồ sơ, xây dựng kế hoạch cai nghiện, trình Chủ tịch UBND cấp xã xem xét, quyết định.

Bước 2: Trong 01 ngày làm việc kể từ khi tiếp nhận hồ sơ, Chủ tịch UBND cấp xã xem xét, quyết định áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy bắt buộc tại gia đình - cộng đồng.

Bước 3: Trong 01 ngày làm việc kể từ khi nhận được quyết định áp dụng biện pháp cai nghiện ma túy bắt buộc tại gia đình - cộng đồng, Tổ công tác cai nghiện phối hợp với gia đình người nghiện ma túy triển khai thực hiện kế hoạch cai nghiện theo quy định của pháp luật.

2. Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại trụ sở UBND cấp xã.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

a) Thành phần hồ sơ:

- Bản tóm tắt lý lịch (theo Mẫu số 01);

- Phiếu trả lời kết quả của người có thẩm quyền quy định tại Khoản 1 Điều 10 Nghị định số 221/2013/NĐ-CP ngày 30/12/2013 của Chính phủ về tình trạng nghiện ma túy hiện tại của người bị đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại gia đình, cộng đồng;

- Biên bản về hành vi sử dụng ma túy trái phép;

- Bản tường trình của người vi phạm hoặc của người đại diện hợp pháp của họ;

- Tài liệu chứng minh đã chấp hành xong Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn bao gồm:

+ Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy;

+ Giấy chứng nhận đã chấp hành xong quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy của Chủ tịch UBND cấp xã.

- Quyết định của Chủ tịch UBND cấp xã về việc giao cho gia đình quản lý người bị đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại gia đình, cộng đồng;

- Văn bản của cơ quan lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc tại gia đình, cộng đồng.

b) Số lượng hồ sơ: 01 bộ

4. Thời hạn giải quyết: 03 ngày làm việc, kể từ ngày Công an cấp xã lập hồ sơ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành chính

8. Lệ phí (nếu có): Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản tóm tắt lý lịch theo Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH .

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có): Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Phòng, chống ma tuý số 23/2000/QH10 ngày 09/12/2010;

- Nghị định số 221/2013/NĐ-CP ngày 30/12/2013 của Chính phủ quy định chế độ áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.

- Thông tư số 14/2014/TT-BLĐTBXH ngày 12/6/2014 của Bộ Lao động -Thương binh và Xã hội ban hành biểu mẫu về lập hồ sơ đề nghị, thi hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc và hướng dẫn xây dựng nội quy, quy chế đối với học viên của cơ sở cai nghiện bắt buộc.

- Quyết định số 23/2016/QĐ-UBND ngày 06/6/2016 của UBND tỉnh Hà Tĩnh về việc ban hành quy chế phối hợp, lập hồ sơ và tổ chức cai nghiện ma túy trên địa bàn tỉnh.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư số 14 /2014/TT-BLĐTBXH ngày 12 tháng 6 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH

1. Họ và tên khai sinh: …....…………………..……… Giới tính: nam/nữ

2. Tên gọi khác: ………...……………………….……………….

3. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ……….

4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………….……………….

5. Chỗ ở hiện nay (đị chỉ nơi cư trú): ^[7]………..……………..............

6. Số CMND: ......………………cấp ngày …../……/……. nơi cấp

7. Con ông: ......................... Con bà: .......................................................

Thường trú tại: ..........................................................................

8. Trình độ văn hóa: .…………………………………..…............

9. Trình độ đào tạo (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học hoặc tên ngành đào tạo):

10. Nghề nghiệp (ghi rõ nghề nghiệp đang làm,không có ghi không) ^[8] …

11. Việc làm (ghi có việc làm ổn định hoặc không có việc làm ổn định):

12. Tiền án (ghi rõ số lần, không có ghi không): ………………………

13. Tiền sự (ghi rõ số lần, không có ghi không): ………………………

14. Loại ma túy đã sử dụng (ghi tên loại ma túy sử dụng): .........................

15. Hình thức sử dụng ma túy (nuốt, chích, hít): .....................................

16. Thời điểm sử dụng ma túy lần đầu (ghi tháng, năm): ............................

17. Thời điểm chích ma túy lần đầu (ghi tháng, năm): .........................

18. Đã áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy (ghi rõ số lần, không có ghi chưa): ......................

19. Quyết định áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn do nghiện ma túy lần gần đây nhất (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm ra quyết định): .....................................................................................................................

20. Đã cai nghiện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số lần, không có ghi chưa): ........................................................................................

21. Quyết định quản lý cai nghiện tại gia đình hoặc Quyết định cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm ra quyết định): ………….

22. Đã bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (ghi rõ số lần, không có ghi chưa): ..............

23. Tham gia điều trị nghiện bằng Methadone (có hoặc không): …………

Nếu có, thời điểm đưa ra khỏi chương trình điều trị nghiện bằng Methadone (ghi rõ ngày, tháng, năm): ...............................................................