Quyết định 183/QĐ-BYT năm 2022 về Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ theo Biên bản họp Hội đồng chuyên môn nghiệm thu “Hướng dẫn điều trị chăm sóc giảm nhẹ” ngày 14/9/2020;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ.

Điều 2. Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nước và tư nhân trên cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ; các Vụ trưởng, Cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN

CHĂM SÓC GIẢM NHẸ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 183/QĐ-BYT ngày 25 tháng 01 năm 2022)

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN

“HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ”

LỜI NÓI ĐẦU

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính mỗi năm thế giới có hơn 56,8 triệu người cần chăm sóc giảm nhẹ (CSGN), trong đó 25,7 triệu người gần giai đoạn cuối đời. Các bệnh không lây nhiễm như ung thư, sa sút trí tuệ, bệnh mạch máu não và bệnh phổi chiếm 69% nhu cầu CSGN của người trưởng thành. 75% người trưởng thành cần được CSGN sống trong các nước thu nhập thấp và trung bình, và tỷ lệ cao nhất là ở các nước có thu nhập thấp.

Chương trình Nghị Sự 2030 về Mục Tiêu Phát Triển Bền Vững của Liên Hiệp Quốc đã đưa ra cam kết “Không bỏ ai lại phía sau”. Điều này yêu cầu các quốc gia phát triển các chính sách CSGN để hỗ trợ cho hàng triệu người đang cần CSGN trên toàn cầu. CSGN là một phần quan trọng của các dịch vụ y tế lấy con người làm trung tâm nhằm giúp giảm bớt đau khổ cho người bệnh và gia đình, cho dù đó là sự đau khổ về thể chất, tâm lý, xã hội hay tâm linh. Vì vậy, cho dù nguyên nhân của đau khổ là ung thư hay suy các cơ quan trọng yếu, bệnh mạn tính giai đoạn cuối hay bệnh lý cấp tính, trẻ sinh cực non hay người cao tuổi suy yếu, CSGN cần được dễ dàng tiếp cận và cần được tích hợp vào tất cả các mức độ chăm sóc.

Việt Nam với dân số đang già hóa cũng gặp những thách thức tương tự. Ngày 19/05/2006, Cục quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y Tế đã tiên phong xây dựng và ban hành Quyết định 3483/BYT “Hướng dẫn Quốc gia về Chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS”. Đây là cơ sở pháp lê và là tài liệu tham khảo mang tính thực tiễn để triển khai các hoạt động chăm sóc và điều trị toàn diện cho người bệnh ung thư và AIDS.

Từ đó đến nay, nhận thức được không chỉ người bệnh ung thư và AIDS mà các bệnh lý mạn tính khác đều có nhu cầu CSGN, Cục quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y Tế với sự cố vấn của PGS.TS. Eric Krakauer cùng nhóm chuyên gia CSGN từ Hội Y học Chăm sóc giảm nhẹ Việt Nam đã phân công soạn thảo, cập nhật hướng dẫn quốc gia năm 2006 và chủ trương mở rộng thêm các nội dung CSGN cho nhiều đối tượng mắc bệnh nghiêm trọng khác ngoài ung thư và AIDS; như bệnh lao đa kháng thuốc, bệnh phổi giai đoạn cuối, bệnh tim giai đoạn cuối, trẻ em, người cao tuổi, sa sút trí tuệ, người bị chấn thương hoặc bệnh hiểm nghèo. Trong đó nhấn mạnh vai trò của CSGN tại nhà là thành phần không thể thiếu.

Hướng dẫn Điều trị chăm sóc giảm nhẹ này được viết cho các nhà lâm sàng cung cấp CSGN và chăm sóc cuối đời cho những người bệnh mắc các bệnh nghiêm trọng mà họ thường xuyên chăm sóc ở ngay tại cơ sở làm việc của họ. Hướng dẫn này không bao gồm CSGN chuyên sâu với nhiều hoàn cảnh và nguồn lực phức hợp. Nếu các triệu chứng không đáp ứng với các biện pháp thông thường hoặc nếu bạn lo ngại rằng các khuyến nghị được đưa ra ở đây có thể không phù hợp với tình trạng lâm sàng, vui lòng tham khảo hoặc hội chẩn với nhóm CSGN chuyên gia tại địa phương hoặc ở tuyến y tế cao hơn. Chúng tôi hy vọng rằng tài liệu này rõ ràng và mang lại lợi ích thiết thực cho công việc chăm sóc người bệnh và cho thực hành nghề nghiệp ở bất kỳ lĩnh vực nào của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Chúng tôi tin rằng cùng với nhau chúng ta có thể thực hiện được mục tiêu “Không bỏ ai lại phía sau” để người bệnh và gia đình được thoải mái nhất có thể, ngay tại giường bệnh, và có thể ngay tại căn nhà thân yêu của họ.

MỤC LỤC

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN

LỜI NÓI ĐẦU

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VÀ THANG ĐÁNH GIÁ

I. GIỚI THIỆU VỀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

1.1. Định nghĩa và phạm vi của chăm sóc giảm nhẹ

1.2. Các nguyên tắc trong chăm sóc giảm nhẹ

1.3. Tiếp cận người bệnh cần đến chăm sóc giảm nhẹ

II. ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

2.1. Nguyên tắc

2.2. Các bước đánh giá chăm sóc giảm nhẹ

III. ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU

3.1. Định nghĩa đau

3.2. Phân loại đau và nguyên nhân đau

3.3. Đánh giá đau

3.4. Điều trị giảm đau

3.5. Đau ở người bệnh có tiền sử rối loạn sử dụng chất

IV. ĐÁNH GIÁ & GIẢM NHẸ CÁC ĐAU KHỔ THỂ CHẤT KHÁC, TÂM LÝ, XÃ HỘI VÀ TÂM LINH

4.1. Đánh giá và giảm nhẹ triệu chứng đau khổ về thể chất

4.2. Đánh giá và giảm nhẹ đau khổ về tâm lý

4.3. Đánh giá và can thiệp đau khổ và khó khăn về mặt xã hội

4.4. Đánh giá và điều trị đau khổ về tâm linh

V. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHO NGƯỜI BỆNH VỚI CÁC BỆNH LÝ CỤ THỂ

5.1. Chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh ung thư

5.2. Chăm sóc giảm nhẹ cho người nhiễm HIV

5.3. Chăm sóc giảm nhẹ cho những người mắc bệnh lao đa kháng thuốc và siêu kháng thuốc (M/XDR-TB)

5.4. Chăm sóc giảm nhẹ cho người mắc bệnh phổi giai đoạn cuối

5.5. Chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh suy tim giai đoạn cuối

5.6. Chăm sóc giảm nhẹ cho người sa sút trí tuệ

5.7. Chăm sóc giảm nhẹ cho người cao tuổi suy yếu/dễ bị tổn thương

5.8. Chăm sóc giảm nhẹ cho những người bị chấn thương hoặc bệnh hiểm nghèo

VI. NHỮNG CẤP CỨU THƯỜNG GẶP TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

6.1. Cơn đau nguy cấp/cơn khủng khoảng đau

6.2. Khó thở nặng và khó điều trị ở người bệnh hấp hối

6.3. Xuất huyết ồ ạt

6.4. Chèn ép tủy

6.5. Co giật

VII. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ NHI KHOA

7.1. Các nguyên tắc

7.2. Các giai đoạn phát triển

7.3. Đánh giá và điều trị đau ở trẻ em

7.4. Dự phòng và điều trị đau do thủ thuật

7.5. Đánh giá và giảm các triệu chứng khác ở trẻ em

7.6. Hỗ trợ tâm lý xã hội cho trẻ em

VIII. ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

8.1. Đánh giá điều dưỡng trong chăm sóc giảm nhẹ

8.2. Biện hộ/lên tiếng vì lợi ích của người bệnh (health advocacy)

8.3. Liều cứu hộ morphin

8.4. Đường truyền dưới da

8.5. Chăm sóc vết thương

8.6. Hỗ trợ cảm xúc cho người bệnh và người nhà

8.7. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người chăm sóc

IX. CHĂM SÓC CUỐI ĐỜI

9.1. Thảo luận kế hoạch chăm sóc y tế cho tương lai

9.2. Kế hoạch xuất viện

9.3. Chuẩn bị cho các thành viên gia đình khi người bệnh ở giai đoạn cuối

X. LỒNG GHÉP CHĂM SÓC GIẢM NHẹ VÀO HỆ THỐNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE

10.1. Cấu trúc cơ bản của mô hình chăm sóc giảm nhẹ lồng ghép

10.2. Gói thiết yếu về chăm sóc giảm nhẹ

CÁC PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1. CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG HOẠT ĐỘNG

PHỤ LỤC 2. BẢNG KIỂM ĐAU RÚT GỌN

PHỤ LỤC 3. THANG ĐO KẾT QUẢ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ DÀNH CHO NGƯỜI VIỆT NAM (VietPOS)

PHỤ LỤC 4. ĐÁNH GIÁ NGẮN TÂM LÝ XÃ HỘI TRONG Y KHOA (QHASW 1)

PHỤ LỤC 5. ĐÁNH GIÁ TÂM LÝ XÃ HỘI TRONG Y KHOA (QHSWA 2)

PHỤ LỤC 6. DANH MỤC THUẬT NGỮ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. Các bước chính trong đánh giá chăm sóc giảm nhẹ

Bảng 2: Sử dụng các thuốc giảm đau không opioid

Bảng 3. Thuốc opioid yếu (có thể được sử dụng để thay thế liều thấp của một opioid mạnh)

Bảng 4. Thuốc opioid mạnh

Bảng 5. Liều giảm đau tương đương giữa các opioid

Bảng 6. Quy đổi từ morphin tiêm sang fentanyl dán

Bảng 7. Tác dụng không mong muốn của opioid

Bảng 8. Thuốc hỗ trợ để giảm đau

Bảng 9. Thủ thuật can thiệp cho các cơn đau cụ thể

Bảng 10. Triệu chứng thể chất và điều trị theo nguyên nhân

Bảng 11. Triệu chứng tâm lý và điều trị theo nguyên nhân

Bảng 12. Các loại đau khổ và vấn đề xã hội và hướng can thiệp

Bảng 13. Chăm sóc giảm nhẹ nhi: những khác biệt so với chăm sóc giảm nhẹ người lớn

Bảng 14. Các đối tượng cần chăm sóc giảm nhẹ nhi (PPC)

Bảng 15. Kết quả của đánh giá cường độ đau

Bảng 16. Kiểm soát đau trong thủ thuật ở trẻ em

Bảng 17. Giảm triệu chứng không phải đau ở trẻ em

Bảng 18. Danh mục các chuyên môn kỹ thuật chăm sóc giảm nhẹ thực hiện tại nhà người bệnh

Bảng 19. Đối với người bệnh mắc bệnh ung thư: Thang điểm ECOG

Bảng 20. Đối với người bệnh không ung thư: Thang điểm Chức năng Giảm nhẹ (Palliative Performance Scale - PPS)

DANH MỤC HÌNH VÀ THANG ĐÁNH GIÁ

Hình 1. Sơ đồ chăm sóc giảm nhẹ trong suốt diễn tiến bệnh

Hình 2. Thang điểm cường độ đau bằng con số (NRS) và thang đánh giá bằng thị giác (VAS)

Hình 3. Thang giảm đau 3 bậc của Tổ chức Y tế Thế giới

Hình 4. Thang điểm CRIES

Hình 5.Thang điểm FLACC

Hình 6. Vị trí đặt đường tiêm truyền dưới da (Vị trí đặt là các khu vực tô chéo)

I. GIỚI THIỆU VỀ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

1.1. Định nghĩa và phạm vi của chăm sóc giảm nhẹ

- Chăm sóc giảm nhẹ là chuyên ngành chăm sóc, điều trị vận dụng những chứng cứ tốt nhất hiện có nhằm ngăn ngừa và giảm nhẹ các đau khổ về thể chất, tâm lê, xã hội, hay tâm linh - mà người bệnh là người lớn hay trẻ em mắc bệnh nặng, nghiêm trọng, đang phải chịu đựng.

- Đây là quá trình chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, đồng hành với người bệnh và gia đình người bệnh trong toàn bộ quá trình diễn biến của bệnh, kể cả giai đoạn cuối đời, nhằm đạt được chất lượng và giá trị cuộc sống cao nhất.

- Đây là một cấu phần không thể thiếu của chăm sóc toàn diện cho người bệnh mắc các bệnh nặng, nghiêm trọng. Do đó, người bệnh phải được tiếp cận dễ dàng với hình thức chăm sóc giảm nhẹ này tại cơ sở y tế ở tất cả các tuyến, đặc biệt tại nhà người bệnh.

- Đặc biệt, chăm sóc giảm nhẹ chuyên sâu cần được cung cấp tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tuyến trên, các trung tâm ung thư lớn; chăm sóc giảm nhẹ mức độ trung gian/nâng cao là trách nhiệm của tất cả các bác sĩ nội khoa, bác sĩ gia đình, nhi khoa, ung bướu, huyết học và các chuyên ngành khác trong bệnh viện; và chăm sóc giảm nhẹ cơ bản nên được cung cấp bởi các nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu trong cộng đồng.

1.2. Các nguyên tắc trong chăm sóc giảm nhẹ

1.2.1. Nguyên tắc thứ nhất

Nghĩa vụ đạo đức của nhân viên y tế là làm giảm bớt khổ đau về thể chất, tâm lý hay xã hội…bất kể căn bệnh có thể được chữa khỏi hay không.

1.2.2. Nguyên tắc thứ hai

Chăm sóc giảm nhẹ đáp ứng với bất kỳ đau khổ nào cấp tính hay mạn tính mà chưa được dự phòng hay giảm nhẹ một cách đầy đủ. Các loại hình và mức độ đau có thể thay đổi theo địa điểm, hoàn cảnh kinh tế - xã hội, văn hóa, thời gian, do đó công tác chăm sóc giảm nhẹ và quy mô chăm sóc giảm nhẹ cũng cần thay đổi theo từng nhóm người bệnh.

1.2.3. Nguyên tắc thứ ba

- Đánh giá các giá trị mà mỗi người bệnh trân trọng trong cuộc sống, đối với trẻ em cần đánh giá theo giai đoạn phát triển của trẻ để có thể chăm sóc phù hợp với sự tôn trọng, đạo đức, văn hóa, xã hội, tâm linh và từng giai đoạn phát triển;

- Có thể áp dụng chăm sóc giảm nhẹ ngay trong giai đoạn sớm của những bệnh lý nghiêm trọng đồng thời với các liệu pháp điều trị chữa bệnh như là hóa trị cho người bệnh ung thư hay lao kháng thuốc và thuốc kháng vi rút dành cho người bệnh HIV/AIDS ();

- Hỗ trợ người bệnh tiếp cận và tuân thủ các điều trị bệnh tối ưu nhất nếu các điều trị này là mong muốn của người bệnh, và có thể góp phần chữa khỏi bệnh hoặc cải thiện sự sống còn;

- Có thể được áp dụng cho những người sống với các di chứng lâu dài về mặt thể chất, tâm lý, xã hội hay tâm linh của các bệnh lý đe dọa tính mạng như ung thư hay các điều trị ung thư;

- Có thể được áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ em có vấn đề sức khỏe bẩm sinh nghiêm trọng;

- Tư vấn cho người bệnh tiên lượng có các vấn đề sức khỏe đe dọa tính mạng và/hoặc gia đình của họ, về việc xác định mục tiêu chăm sóc, về lợi ích và tác hại tiềm tàng của các điều trị duy trì sự sống;

- Không được cố ý đẩy nhanh cái chết;

- Cung cấp các hỗ trợ cá nhân hóa cho người lớn và trẻ em bị mất mát người thân khi cần thiết;

- Tìm cách giúp đỡ người bệnh và gia đình người bệnh tránh những khó khăn tài chính do bệnh tật hoặc khuyết tật gây nên;

- Cung cấp giáo dục và hỗ trợ trong việc phòng ngừa và giảm thiểu đau đớn, đau mạn tính cũng như đau cấp tính, khi cần thiết;

- Cần được lồng ghép vào tất cả các cấp của các hệ thống chăm sóc sức khỏe và vào các chương trình ứng phó chuẩn đối với các thảm họa nhân đạo;

- Nên được thực hành bởi các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên công tác xã hội, chuyên viên tâm lý, người hỗ trợ tâm linh, nhân viên y tế cộng đồng, tình nguyện viên và những người khác, sau khi họ nhận được đào tạo đầy đủ;

- Nên được đào tạo ở ba cấp bậc:

+ Đào tạo chăm sóc giảm nhẹ cơ bản cho tất cả sinh viên y khoa, sinh viên điều dưỡng, sinh viên dược … và các nhân viên chăm sóc sức khỏe nhất là nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu;

+ Đào tạo chăm sóc giảm nhẹ bậc trung cấp/nâng cao cho tất cả các chuyên gia y tế chăm sóc người bệnh mắc các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, phức tạp hoặc giới hạn sự sống như ung thư, suy các cơ quan trọng yếu, bệnh thần kinh - tâm thần nghiêm trọng hoặc sinh non nghiêm trọng;

+ Đào tạo chăm sóc giảm nhẹ chuyên sâu.

- CSGN được thực hành tốt nhất bởi một nhóm liên chuyên ngành có thể cung cấp các chăm sóc lấy con người làm trung tâm, đáp ứng lại tất cả các hình thức đau khổ;

- Cần khuyến khích sự tham gia tích cực của cộng đồng và các thành viên trong cộng đồng;

- CSGN nên được tiếp cận bởi bất kỳ ai cần đến CSGN.

Hình 1. Sơ đồ chăm sóc giảm nhẹ trong suốt diễn tiến bệnh

1.2.4. Các nguyên tắc y đức (phương Tây) có liên quan tới chăm sóc giảm nhẹ

a) Không làm hại

Nhân viên y tế có nghĩa vụ không bao giờ làm hại người bệnh và bảo vệ người bệnh khỏi mọi loại tổn hại, bao gồm cả những tổn hại có thể gây ra bởi các phương pháp điều trị y tế không phù hợp cũng như bởi sự kỳ thị và phân biệt đối xử.

b) Làm điều có lợi

Nhân viên y tế có nghĩa vụ làm việc vì lợi ích của người bệnh.

c) Tự chủ/Tự quyết/Quyền tự ra quyết định

Người bệnh hoặc gia đình người bệnh có quyền được thông báo về chẩn đoán và tiên lượng nếu họ mong muốn, thảo luận về các mục tiêu chăm sóc với nhân viên y tế đang chăm sóc người bệnh.

d) Công bằng

Nhân viên y tế có nghĩa vụ bảo vệ người bệnh khỏi những bất công như từ chối chăm sóc, chăm sóc không phù hợp, lạm dụng thể chất hoặc tâm lý, phân biệt đối xử hoặc bị bỏ rơi.

đ) Không bỏ rơi

Người bệnh không bao giờ bị bỏ rơi ngay cả khi những điều trị thay đổi diễn tiến bệnh không còn có lợi hoặc khi người bệnh không còn mong muốn các điều trị này. Chăm sóc giảm nhẹ phải luôn luôn có sẵn như là một chăm sóc bổ sung hoặc thay thế cho các điều trị thay đổi diễn tiến bệnh.

e) Nguyên tắc “Hệ quả Kép”

- Bất kỳ phương pháp điều trị nào cũng có thể gây ra tác dụng xấu. Nếu được người bệnh mong muốn, các biện pháp can thiệp hoàn toàn vì mục đích mang lại lợi ích cho người bệnh có thể được sử dụng ngay cả khi có thể đi kèm với các rủi ro, vốn có thể dự đoán nhưng không chủ ý gây ra.

- Nguyên tắc này thường được sử dụng để xác định phương pháp điều trị tối ưu cho người bệnh mắc bệnh nặng giai đoạn cuối khi đứng trước bất kỳ điều trị nào có nguy cơ đem lại tác dụng không mong muốn. Ví dụ, một người bệnh ung thư giai đoạn cuối muốn cảm thấy dễ chịu và đang chịu đựng đau đớn hoặc khó thở trầm trọng có thể được điều trị bằng opioid ở bất kỳ liều nào cần thiết để đảm bảo sự thoải mái, ngay cả khi có nguy cơ gây an thần, hạ huyết áp và ức chế hô hấp.

- Bốn điều kiện để áp dụng nguyên tắc hiệu ứng Hệ quả kép:

+ Bản thân việc điều trị không trái với đạo đức;

+ Mục đích duy nhất của việc điều trị là tạo ra tác dụng tốt, như giảm đau và xoa dịu nỗi đau cho người bệnh mắc bệnh nặng, nguy kịch;

+ Tác động xấu ngoài ý muốn của điều trị (như gây tử vong) không được coi là phương tiện để đạt được hiệu ứng tốt (như đạt được sự thoải mái);

+ Một liệu pháp điều trị có thể có tác dụng không mong muốn nghiêm trọng, ngoài ý muốn (như tử vong) chỉ nên được cân nhắc khi có một lý do quan trọng tương xứng, chẳng hạn như để giảm bớt đau khổ mức độ nặng của một người bệnh sắp tử vong. Nói cách khác, lợi ích tiềm năng phải lớn hơn những tác động xấu tiềm ẩn.

1.2.5. Các giá trị văn hóa Việt Nam liên quan đến chăm sóc giảm nhẹ

Chủ tịch Hồ Chí Minh kêu gọi các bác sĩ chăm sóc sức khỏe cho người bệnh như bà mẹ chăm sóc con của mình: “Lương y như từ mẫu”. Giống như trẻ em, người bệnh có thể rất dễ bị tổn thương do bệnh tật hoặc lo lắng hoặc nghèo đói hoặc thiếu giáo dục hoặc thiếu hỗ trợ xã hội. Các bác sĩ cần phải luôn tôn trọng tính dễ bị tổn thương này và không bao giờ được trục lợi từ nó.

Hải Thượng Lãn Ông (Lê Hữu Trác, 1720 - 1791) đã mô tả cách thầy thuốc nên cư xử với người bệnh và đối với đồng nghiệp và do đó đã đi trước các nguyên tắc y đức chính của phương Tây. Lời khuyên đạo đức của ông có thể được tóm tắt bởi một số điều sau:

- Phân loại bệnh: Chăm sóc trước tiên cho những người bệnh bị bệnh nặng nhất hoặc đau khổ nhất. Không nên xét đến sự giàu có hay địa vị của người bệnh trong việc quyết định sẽ điều trị cho ai trước.

- Tránh lợi ích kép: Khi chăm sóc cho người bệnh, mối quan tâm duy nhất của bạn nên là người bệnh. Y học không phải là một công việc kinh doanh và lợi ích cá nhân hoặc các mối quan tâm khác không nên ảnh hưởng đến quyết định điều trị.

- Tôn trọng sự yếu thế, dễ bị tổn thương của người bệnh: Luôn duy trì mối quan hệ thầy thuốc-người bệnh một cách chuyên nghiệp và không bao giờ lợi dụng quyền lực mà bạn có đối với người bệnh, bất kể người bệnh là ai. Các mối quan hệ xã hội hoặc quan hệ tình dục với người bệnh đều bị cấm.

- Nghĩa vụ nghề nghiệp: Là thầy thuốc, bạn có nghĩa vụ đáp lại yêu cầu giúp đỡ, bất kể bạn đang ở đâu, nếu không có sự giúp đỡ khác nào có thể thay thế.

- Đồng thuận sau khi được giải thích (informed consent): Giải thích cho người bệnh hoặc gia đình về chẩn đoán và các phương pháp điều trị tiềm năng theo cách dễ hiểu nếu họ muốn biết và hỗ trợ họ ra quyết định điều trị tốt nhất.

- Đừng cảm thấy bị xúc phạm nếu người bệnh hay gia đình của họ tức giận với bạn: Nhận ra rằng người bệnh và gia đình có thể rất đau khổ khi một người bệnh bị bệnh nặng hoặc tử vong và do đó có thể thể hiện sự tức giận ngay cả khi bạn đã chăm sóc tốt.

- Hãy tử tế với đồng nghiệp và tôn trọng các thầy cô và các bậc đàn anh, đàn chị.

- Quan tâm nhất đến người nghèo và những người không có gia đình: Nghèo đói là mầm mống của bệnh tật và người nghèo có nhiều đau khổ hơn người giàu, vì vậy hãy đặc biệt chú ý đến họ. Cung cấp hoặc sắp xếp các hỗ trợ xã hội như thực phẩm nếu họ không có.

1.2.6. Ứng dụng thực tiễn các giá trị văn hóa Việt Nam và đạo đức phương Tây

- Thông báo tin xấu: Hãy cẩn thận, nhẹ nhàng và thận trọng khi thông báo tin xấu. Hãy trung thực, nhưng đừng khiến người bệnh hoặc người nhà xúc động quá mức cũng như đừng khăng khăng buộc họ nhận các thông tin y tế nếu họ từ chối nghe. Đôi khi, tin tức nên được đưa ra dần dần. Hỏi người bệnh hoặc người thân nếu họ muốn có ai đó cùng họ thảo luận và cố gắng tìm một nơi riêng tư để thảo luận. Không bao giờ đưa ra tin xấu mà không chuẩn bị trước để đề xuất một kế hoạch chăm sóc. Cho người bệnh hoặc gia đình thời gian để tiếp nhận và xử lí thông tin. Hãy chuẩn bị đón nhận những phản ứng cảm xúc như khóc than, nước mắt hoặc sự giận dữ.

- Quyết định các mục tiêu chăm sóc: Khi kế hoạch chăm sóc tốt nhất cho người bệnh không rõ ràng, cần cố gắng để xác định mục tiêu chăm sóc chính hoặc các mục tiêu chăm sóc. Ví dụ về các mục tiêu chăm sóc:

+ Điều trị bệnh ngay cả khi việc điều trị có thể có tác dụng không mong muốn nghiêm trọng.

+ Chỉ tập trung vào sự thoải mái.

+ Tập trung vào cả hai mục tiêu trên cùng một lúc.

+ Chỉ điều trị các tình trạng bệnh có khả năng đảo ngược được. Nếu không thể, hãy tập trung vào sự thoải mái của người bệnh.

- Nhận biết lợi ích và tác hại của điều trị duy trì sự sống: Dựa trên các mục tiêu chăm sóc, hỗ trợ người bệnh và gia đình quyết định sử dụng hay không sử dụng các phương pháp điều trị duy trì sự sống bao gồm hồi sinh tim phổi, thở máy xâm lấn, chạy thận nhân tạo và thở máy không xâm lấn. Hỗ trợ họ nhận ra khi các phương pháp điều trị duy trì sự sống này có khả năng gây hại và không mang lại lợi ích gì.

- Không được gây tử vong: Các bác sĩ không bao giờ được phép cố ý gây ra cái chết cho người bệnh. Cụ thể, bác sĩ không nên tham gia vào việc cung cấp hình thức an tử, tự tử có sự trợ giúp của bác sĩ hoặc trợ giúp của bác sĩ trong cái chết của người bệnh.

- An tử (euthanasia): Cố ý trực tiếp gây ra cái chết của người bệnh. Điều này không được chấp nhận vì bất kỳ lý do gì, bao gồm để giảm bớt đau khổ hoặc tuân thủ yêu cầu từ người bệnh hoặc gia đình. Ngay cả những đau khổ khó chịu nhất cũng có thể được giảm bớt bằng những cách khác. An thần giảm nhẹ có thể được sử dụng nếu tất cả các nỗ lực khác để giảm đau khổ không thành công (xem Phần về an thần giảm nhẹ dưới đây).

- Tự tử có sự trợ giúp của bác sĩ hoặc trợ giúp của bác sĩ trong cái chết của người bệnh (Physician-assisted suicide hoặc physician aid in dying): Cố ý giúp người bệnh kết thúc cuộc sống của mình bằng cách kê đơn hoặc cung cấp cho họ phương tiện để kết thúc cuộc sống của mình. Thực hành này không được chấp nhận hoặc cho phép.

- An thần giảm nhẹ: An thần trong mức độ cho phép để làm giảm các triệu chứng kháng trị của người bệnh hấp hối. Điều này khác biệt về mặt đạo đức với an tử, tự tử có sự trợ giúp của bác sĩ và trợ giúp của bác sĩ trong cái chết của người bệnh và phù hợp với nguyên tắc Hệ quả kép. Có hai hình thức:

- An thần giảm nhẹ tương xứng (proportionate palliative sedation): Cố ý hạ thấp mức độ ý thức của người bệnh hấp hối thông qua việc tăng dần một hoặc nhiều loại thuốc an thần một cách cẩn thận để chỉnh liều thuốc nhằm giảm bớt các đau khổ không thể chịu đựng được từ các triệu chứng kháng trị, tới mức người bệnh chấp nhận được, sử dụng liều an thần cần thiết thấp nhất để đạt được mục tiêu này. (Các) thuốc an thần nên được thêm vào kèm các loại thuốc kiểm soát triệu chứng trong mức độ cho phép và mức độ an thần phải tương xứng với mức độ đau của người bệnh vì nó phải đủ sâu để giảm đau như mong muốn.

- An thần giảm nhẹ sâu hoặc An thần giảm nhẹ đến độ mê mất ý thức: An thần dẫn nhập có kiểm soát đến mức mất ý thức để giảm bớt đau khổ nghiêm trọng của một người bệnh hấp hối, vốn kháng trị với tất cả can thiệp hợp lý và tích cực bao gồm cả an thần nhưng chưa đến mức mất ý thức

1.3. Tiếp cận người bệnh cần đến chăm sóc giảm nhẹ

- Khổ đau do các triệu chứng về thể chất, tâm lý, xã hội và tâm linh rất phổ biến ở người bệnh ung thư và các bệnh nghiêm trọng khác.

- Các triệu chứng về thể chất và tâm lý có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh và có thể do bệnh hoặc do tác dụng không mong muốn của điều trị gây ra.

- Nhiều triệu chứng (đau, khó thở, buồn nôn, lo âu) có tính chủ quan và do đó tính chất cũng như mức độ trầm trọng của các triệu chứng này không thể được đánh giá chính xác, khách quan bằng hình ảnh hoặc xét nghiệm. Nhân viên y tế nên tin tưởng những gì người bệnh nói.

1.3.1. Đánh giá triệu chứng

- Nên được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán và thường xuyên sau đó.

- Bao gồm hỏi bệnh sử, thăm khám, đôi khi cả xét nghiệm hình ảnh học hoặc xét nghiệm máu. cần thận trọng để tránh gây ra hoặc làm trầm trọng thêm cảm giác khó chịu khi hỏi bệnh và thăm khám.

- Đặc biệt khó khăn với những người bệnh không thể giao tiếp rõ ràng như ở trẻ em chưa biết nói và người lớn bị suy giảm nhận thức. Trong những trường hợp như vậy, có thể cần phải dựa vào các báo cáo từ người thân chăm sóc người bệnh, vào các công cụ đánh giá đau như thang điểm CRIES cho trẻ sơ sinh hoặc điểm FLACC cho trẻ nhỏ (xem Phần VII) hoặc dựa vào các dấu hiệu thể chất như nhăn nhó, rên rỉ, kích động, gồng người, hoặc thở co kéo.

- Bất kỳ triệu chứng gây khó chịu nào cũng cần được điều trị tích cực và kỹ lưỡng đúng mức để đạt được mức độ thoải mái và chất lượng cuộc sống chấp nhận được cho người bệnh.

1.3.2. Giảm triệu chứng

- Có thể cải thiện khả năng người bệnh tuân thủ các phương pháp điều trị bệnh chuyên biệt.

- Sẽ hiệu quả nhất khi nguyên nhân của triệu chứng được quản lý tốt. Trong một số trường hợp, các triệu chứng có thể thuyên giảm bằng các phương pháp điều trị chữa bệnh (như liệu pháp kháng nấm trong điều trị viêm thực quản do Candida hoặc xạ trị cho người bệnh ung thư). Tuy nhiên, các triệu chứng nên được điều trị giảm nhẹ trực tiếp cho đến khi các phương pháp điều trị bệnh cụ thể có hiệu quả.

- Chỉ nên thực hiện với sự đồng ý của người bệnh hoặc gia đình, trừ trường hợp khẩn cấp. Tuy nhiên, một thành viên trong gia đình không được ngăn cản bác sĩ giảm nhẹ triệu chứng cho người bệnh không thể giao tiếp, nếu theo ý kiến của bác sĩ đó và thêm một bác sĩ khác cho rằng mức độ đau của người bệnh là nghiêm trọng.

1.3.3. Đau khổ về xã hội

- Phổ biến ở những người nghèo và bị thiệt thòi về mặt xã hội do các vấn đề như vô gia cư, thiếu lương thực, thiếu phương tiện đi lại, thiếu tiền để chi trả cho đám tang của một thành viên trong gia đình hoặc bị kỳ thị.

- Thường là yếu tố nguy cơ hoặc là nguyên nhân gây nên gánh nặng bệnh tật.

- Thường làm cho việc điều trị bệnh và giảm triệu chứng khó khăn hoặc không thể.

- Nên được đánh giá cẩn thận và xử trí tích cực như đau khổ về thể chất và tâm lý.

1.3.4. Quyền của người bệnh

Kế hoạch chăm sóc phải dựa vào hiểu biết của người bệnh và mục tiêu chăm sóc phù hợp (được thảo luận giữa người bệnh và nhóm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe). Do đó, người bệnh có quyền được tiếp cận với thông tin về chẩn đoán và tiên lượng về tình trạng sức khỏe của bản thân. Tuy nhiên việc này cần được thực hiện theo mong muốn của người bệnh và ở thời điểm phù hợp.

II. ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

2.1. Nguyên tắc

Bất kỳ triệu chứng thể chất nặng nào cũng nên được điều trị ngay, sử dụng đánh giá lâm sàng tốt nhất để xác định nguyên nhân và điều trị tốt nhất, trước khi tiếp tục với việc đánh giá tiền sử bệnh kỹ lưỡng hơn, khám thể chất, hoặc làm xét nghiệm.

Nhìn chung, bất kỳ người bệnh nào cần đến chăm sóc giảm nhẹ cũng nên được đánh giá kỹ lưỡng như trong Bảng 1. Tuy nhiên, cần cẩn trọng để tránh hoặc giảm thiểu việc gây ra khó chịu khi thực hiện đánh giá. Trong nhiều tình huống, đánh giá có trọng tâm cũng phù hợp tùy theo bệnh lý và triệu chứng hiện tại của người bệnh. Ví dụ, nếu người bệnh nằm trên giường không khó thở và đang bị đau mức độ nặng do di căn cột sống, việc chỉ thăm khám bằng nghe phía trước ngực sẽ phù hợp hơn đề nghị bệnh nhân ngồi cúi ra phía trước.

2.2. Các bước đánh giá chăm sóc giảm nhẹ

Bảng 1. Các bước chính trong đánh giá chăm sóc giảm nhẹ

III. ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU

3.1. Định nghĩa đau

Hội Nghiên Cứu Đau Quốc Tế (The International Association for the Study of Pain - IASP) định nghĩa đau là cảm giác khó chịu và sự trải nghiệm những cảm xúc có liên quan đến tổn thương mô học thể chất hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả như là tổn thương tương tự.

Những khía cạnh quan trọng của định nghĩa này:

- Đau là cảm giác chủ quan, vì vậy người bác sĩ nên tin vào mô tả của người bệnh về mức độ, vị trí và đặc điểm cơn đau, trừ khi có bằng chứng thuyết phục rằng mô tả của người bệnh không đúng.

- Đau có thể xảy ra ngay cả khi không có tổn thương mô học nhìn thấy được trên bề mặt cơ thể hoặc trên hình ảnh học (CT, MRI, siêu âm). Ví dụ: đau thần kinh ngoại biên do độc tính thần kinh thuốc hóa trị.

3.2. Phân loại đau và nguyên nhân đau

3.2.1. Phân loại đau

Dựa trên mục đích lâm sàng, có 3 loại đau chính: đau cảm thụ, đau thần kinh và đau do viêm.

a) Đau cảm thụ

- Gây ra do kích thích thụ thể đau trên dây thần kinh cảm giác thứ nhất còn nguyên vẹn (thụ thể cảm thụ đau).

- Đau cảm thụ được chia làm hai nhóm:

1) Đau bản thể:

+ Do kích thích cảm thụ đau trên bề mặt da, mô mềm, cơ hoặc xương.

+ Người bệnh thường có thể xác định chính xác vị trí cơn đau.

+ Người bệnh thường mô tả cảm giác đau chói, nhức nhối hoặc đau như mạch đập.

2) Đau tạng:

+ Do kích thích cảm thụ đau của các tạng đặc và tạng rỗng. Nguyên nhân có thể do di căn, tắc nghẽn, căng giãn, viêm nhiễm hoặc viêm không nhiễm...

+ Người bệnh thường không thể định khu chính xác và mô tả cơn đau một cách rõ ràng.

+ Ví dụ:

• Tắc ruột do ung thư dẫn đến tình trạng căng giãn đoạn ruột trên chỗ tắc và kích thích thụ thể cơ học trên thành ruột.

• Sự phát triển nhanh chóng của ung thư nguyên phát hoặc di căn ở gan dẫn đến căng bao gan và kích thích thụ thể cơ học trong bao gan.

• Viêm đường mật.

• Viêm dạ dày.

b) Đau thần kinh

- Gây ra do tổn thương dây thần kinh cảm giác ngoại biên (cảm thụ đau) hoặc dây thần kinh trung ương do bất kỳ nguyên nhân nào.

+ Được mô tả như cảm giác bỏng rát, châm chích, tăng nhanh hoặc như điện giật.

+ Thường không có tổn thương mô quan sát được.

+ Các “triệu chứng âm tính” thường gặp như tê, yếu hoặc khiếm khuyết thần kinh khác.

+ Có thể liên quan đến chứng tăng cảm đau - hyperalgesia (đau mạnh do kích thích yếu) hoặc loạn cảm đau - allodynia (đau do các tác nhân kích thích mà bình thường không gây đau như sự va chạm nhẹ) ở những vùng được chi phối bởi các dây thần kinh bị tổn thương.

+ Ví dụ:

• Đau thần kinh sau herpes: Tổn thương dây thần kinh ngoại biên do nhiễm vi-rút varicella zoster gây đau.

• Đau thần kinh do đái tháo đường: Tổn thương đây thần kinh ngoại biên do thiếu máu cục bộ.

• Bệnh dây thần kinh do độc tố: Tổn thương dây thần kinh ngoại biên do thuốc độc thần kinh như thuốc chống ung thư (ví dụ paclitaxel) hoặc thuốc kháng sinh (ví dụ isoniazid)

• Đau sau đoạn nhũ: Tổn thương dây thần kinh sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú.

• Đau thần kinh tọa: Tổn thương dây thần kinh ngoại biên hoặc trung ương do chèn ép bởi thoát vị đĩa đệm, khối u, áp-xe hoặc do tình trạng thoái hóa khớp nghiêm trọng ở cột sống.

c) Đau do viêm

- Thụ thể cảm thụ đau nguyên vẹn có thể bị kích thích bởi tình trạng viêm do bất kỳ nguyên nhân nào.

+ Thường khu trú.

+ Có thể hên quan với tăng cảm đau hoặc loạn cảm đau, nhưng không có triệu chứng âm tính.

3.2.2. Các nguyên nhân gây đau

- Tổn thương mô học thực sự: Do nhiễm trùng, phản ứng viêm, khối u, thiếu máu cục bộ, chấn thương, thủ thuật y khoa xâm lấn, độc tính của thuốc...

- Tổn thương mô học tiềm tàng: Do các bệnh lý thể chất đã biết (như đau cơ xơ hóa) gây đau nhưng không liên quan đến tổn thương mô quan sát hoặc đo lường được.

- Các yếu tố tâm lý:

+ Các rối loạn sức khỏe tâm thần chủ yếu như trầm cảm, rối loạn lo âu và rối loạn sử dụng chất có thể gây đau hoặc làm cơn đau thể chất nặng hơn và cơn đau thể chất cũng có thể lại là nguyên nhân gây trầm cảm, lo lắng và rối loạn sử dụng chất.

+ Các hội chứng tâm lý khác dẫn đến đau mạn tính bao gồm rối loạn dạng cơ thể, rối loạn chuyển dạng, rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD), rối loạn nghi bệnh và rối loạn cảm giác đau do bệnh tâm thần.

+ Các yếu tố gây căng thẳng nghiêm trọng về xã hội như vô gia cư, nghèo đói và sự kỳ thị có thể dẫn đến đau do tăng nguy cơ các rối loạn sức khỏe tâm thần.

+ Trong một số trường hợp, không thể giảm đau mà không chẩn đoán và điều trị các nguyên nhân như trầm cảm, lo âu hoặc các vấn đề tâm lý xã hội khác.

3.3. Đánh giá đau

3.3.1. Khai thác tiền sử

Hỏi người bệnh

- Về tình trạng bệnh hiện tại và các vấn đề sức khỏe trước đây (xem Bảng 1).

- Về cơn đau:

+ Vị trí và hướng lan.

+ Lần xuất hiện đầu tiên.

+ Tần suất và thời gian kéo dài (nếu không hằng định).

+ Mức độ nặng theo thang điểm từ 0 + 10, ở thời điểm hiện tại, mức bình quân cả cơn, và lúc nặng nhất trong 24 giờ qua.

+ Các tính chất (sự mô tả của người bệnh về triệu chứng).

+ Các yếu tố làm tăng hay giảm triệu chứng.

+ Tác động của triệu chứng đến các hoạt động hàng ngày.

+ Các điều trị trước đây và hiện tại và hiệu quả của điều trị.

+ Mức độ giảm đau mong muốn của người bệnh.

3.3.2. Chẩn đoán phân biệt đau

3.3.3. Thang điểm mức độ đau

- Công cụ đo lường mức độ đau dựa trên tự đánh giá chủ quan của người bệnh.

- Điểm số của cơn đau KHÔNG NÊN sử dụng để so sánh cơn đau giữa những người bệnh khác nhau.

- Điểm số của cơn đau ĐƯỢC sử dụng để theo dõi diễn tiến cơn đau trên cùng một người bệnh theo thời gian.

Hình 2. Thang điểm cường độ đau bằng con số (NRS) và thang đánh giá bằng thị giác (VAS)

- Bảng kiểm đau rút gọn - Brief Pain Inventory (xem Phụ lục 2) là một công cụ thường được sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng về đau để đánh giá, theo dõi cơn đau và tác động của cơn đau đối với chất lượng cuộc sống.

3.4. Điều trị giảm đau

3.4.1. Nguyên tắc chung

- Tất cả những người bệnh chịu đựng cơn đau ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh đều phải được điều trị để giảm bớt đau khổ và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ, trừ khi người bệnh từ chối dùng thuốc giảm đau (rất hiếm).

- Giảm đau hiệu quả là khi người bệnh không còn cảm giác đau, hoặc cảm thấy dễ chịu và có thể thực hiện được những hoạt động thường ngày của mình mà không bị cản trở bởi đau.

- Giảm đau có thể được thực hiện tại cơ sở y tế, trong cộng đồng và tại nhà. Đặc biệt, thuốc morphin dạng phóng thích nhanh, phải sẵn có và được cấp phát cho người bệnh dùng tại nhà đối với những cơn đau vừa hoặc nặng do mọi loại bệnh tật.

- Đau mạn tính có thể gây các trạng thái lo âu hoặc trầm cảm và ngược lại những rối loạn khí sắc như trầm cảm và rối loạn lo âu có thể làm cơn đau nghiêm trọng hơn. Vì vậy, đánh giá chăm sóc giảm nhẹ (bao gồm đánh giá tâm lý) cần được thực hiện như một phần không thể thiếu khi đánh giá đau mạn tính (xem Phần II, Bảng 1).

- Mỗi người bệnh đều khác biệt. Vì vậy kế hoạch điều trị đau cần được cá thể hóa dựa trên việc đánh giá từng người bệnh và đáp ứng của họ với điều trị.

- Thuốc opioid phải luôn được lưu trữ an toàn và tránh việc chuyển hướng sử dụng thuốc, sử dụng sai mục đích, kể cả tại nơi sản xuất hoặc nhập khẩu, trong quá trình vận chuyển, tại bệnh viện, phòng khám, cơ sở bán lẻ thuốc và tại nhà người bệnh.

3.4.2. Nguyên tắc điều trị đau bằng thuốc

Đường dùng thuốc

- Đường uống được ưu tiên sử dụng trừ khi người bệnh không có khả năng uống được thuốc hoặc khi cơn đau quá nghiêm trọng.

- Trong trường hợp đau nghiêm trọng, điều trị đau bằng đường tiêm dưới da hoặc đường tĩnh mạch nên được dùng để giảm đau nhanh.

Liều đúng: liều đủ để giảm đau cho người bệnh.

- Để tìm ra liều đúng và hạn chế tối thiểu các tác dụng không mong muốn, nhân viên y tế cần theo dõi sát hiệu quả giảm đau của thuốc.

3.4.3. Thang giảm đau 3 bậc

Thang giảm đau do ung thư (xem ) rất hữu dụng, được dùng như một công cụ giảng dạy và như một hướng dẫn chung để điều trị đau dựa vào mức độ đau. Tuy nhiên, thang đau không thể thay thế kế hoạch giảm đau được cá thể hóa dựa trên đánh giá cẩn thận cơn đau của từng người bệnh. Cần lưu ý là việc khởi đầu điều trị giảm đau cần tương ứng với mức độ đau (ví dụ: Đau mức độ nặng, tương ứng khởi đầu giảm đau bậc 3...).

Hình 3. Thang giảm đau 3 bậc của Tổ chức Y tế Thế giới

3.4.4. Liều dùng các thuốc giảm đau

Liều hằng ngày: Khi cơn đau mạn tính ở mức độ từ trung bình đến nặng, thuốc giảm đau nên được dùng thường xuyên vào những giờ cố định. Trước khi tác dụng của một liều thuốc đã cho trước đó giảm bớt, nên cho sử dụng liều tiếp theo.

Liều cứu hộ: Liều cứu hộ bổ sung thêm cho liều hằng ngày để kiểm soát cơn đau đột xuất: Các cơn đau bùng phát có thể xảy ra mặc dù đã dùng đủ liều hằng ngày.

- Hầu hết những thuốc giảm đau không opioid (paracetamol, NSAID) đều có giới hạn liều dùng hằng ngày và có thể gây ra độc tính nghiêm trọng nếu vượt quá liều tối đa. Do đó, không nên sử dụng thuốc giảm đau không opioid để điều trị cơn đau đột xuất trong hầu hết các trường hợp.

- Thuốc giảm đau hỗ trợ không nên dùng để điều trị cơn đau đột xuất cấp tính.

- Thuốc opioid phóng thích nhanh đường uống và đường tiêm/truyền rất thích hợp để cứu hộ cho cơn đau đột xuất.

- Đối với người bệnh ngoại trú, liều cứu hộ thường bằng khoảng 10% tổng liều opioid hằng ngày.

- Nếu cơn đau đột xuất thường xảy ra và cần sử dụng liều cứu hộ thường xuyên, liều giảm đau hằng ngày cần được tăng thêm.

- Nếu người bệnh có cơn đau đột xuất có thể dự đoán trước do tắm rửa, đi lại hoặc các hoạt động thể chất khác, liều cứu hộ nên được thêm vào trước khi tiến hành các hoạt động đó.

- Một liều opioid đường uống nên được dùng ít nhất 30 phút trước các hoạt động gây đau.

- Một liều opiod tiêm/truyền đường tĩnh mạch nên được dùng ít nhất 10 phút trước các hoạt động gây đau.

3.4.5. Thuốc giảm đau không opioid

Bảng 2: Sử dụng các thuốc giảm đau không opioid

Ngăn ngừa các tác dụng không mong muốn thường gặp của các thuốc NSAID:

- Tránh sử dụng thuốc NSAID trong những trường hợp sau:

+ Tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc loét dạ dày tá tràng.

+ Cơn đau mơ hồ ở vùng thượng vị.

+ Bệnh gan nghiêm trọng đến mức gây tăng INR.

+ Suy thận ở bất kỳ mức độ nào.

+ Nguy cơ chảy máu do bất kỳ nguyên nhân nào, giảm tiểu cầu, tăng INR, sử dụng thuốc chống đông máu...

+ Người bệnh đang chảy máu do bất kỳ nguyên nhân nào.

+ Nguy cơ huyết khối.

- Khi sử dụng thuốc NSAID kéo dài, nên cân nhắc dùng thêm thuốc ức chế bơm proton (ví dụ: omeprazol).

- Nếu người bệnh đang dùng thuốc NSAID bị đau bụng vùng thượng vị, nên ngừng điều trị bằng NSAID ngay lập tức.

- Nôn ra máu, đi tiêu phân đen hay lẫn máu, hoặc bất kỳ bằng chứng nào của xuất huyết tiêu hóa là một cấp cứu y khoa và phải được đánh giá ngay lập tức tại cơ sở y tế.

3.4.6. Thuốc giảm đau opioid

a) Những khái niệm quan trọng

- Dung nạp opioid: hiện tượng bình thường xảy ra khi sử dụng opioid lâu dài với một liều cố định mà hiệu quả giảm đau bị suy giảm. Khi bị dung nạp opioid, cần tăng liều để duy trì hiệu quả giảm đau ổn định.

- Sự phụ thuộc opioid về mặt thể chất: hiện tượng bình thường xảy ra khi dùng opioid kéo dài, triệu chứng của hội chứng cai xảy ra nếu dừng đột ngột hoặc nếu hiệu quả của opioid bị triệt tiêu bằng thuốc đối kháng. Bởi vì hiện tượng bình thường này, điều trị opioid mạn tính nên được giảm liều dần dần khi thuốc không còn cần thiết.

- Rối loạn sử dụng opioid (nghiện): rối loạn tâm thần đặc trưng bởi cách thức sử dụng opioid có vấn đề (dùng liều cao hơn đơn thuốc đã kê hoặc bắt buộc phải sử dụng), bắt buộc phải tiếp tục sử dụng ngay cả khi việc sử dụng opioid gây nguy hiểm hoặc suy giảm nghiêm trọng chức năng xã hội, giao tiếp, học tập hoặc làm việc.

- Giả nghiện: hành vi tìm kiếm thuốc do bác sĩ điều trị giảm đau chưa hiệu quả, chấm dứt khi cơn đau được kiểm soát tốt. Giả nghiện cần được chẩn đoán phân biệt với nghiện thực sự khi hành vi tìm kiếm thuốc vẫn tiếp tục mặc dù đã giảm đau hiệu quả.

b) Các chế phẩm opioid

Morphin uống phóng thích nhanh:

- Là thuốc opioid cần thiết nhất và là thuốc thiết yếu nhất trong chăm sóc giảm nhẹ.

- Có dạng viên hoặc dạng dung dịch.

- Người bệnh ngoại trú đau trung bình đến nặng do bất kỳ bệnh lý nào phải được tiếp cận, được cho phép sử dụng

- Những thuốc opioid phóng thích nhanh khác thường có giá thành cao hơn, nhưng không hiệu quả hơn morphin và không thiết yếu.

Morphin tiêm:

- Cần thiết cho người bệnh không thể dùng thuốc đường uống và cho những cơn đau nặng.

- Trong khi các thuốc opioid đường tiêm khác không thiết yếu trong chăm sóc giảm nhẹ, thuốc tiêm fentanyl rất hữu dụng đặc biệt ở người bệnh suy thận và được dùng để dự phòng cơn đau trước những thủ thuật xâm lấn.

Morphin uống phóng thích kéo dài:

- Hiệu quả để điều trị đau mạn tính vì duy trì nồng độ opioid trong máu hằng định nên hiệu quả giảm đau ổn định hơn opioid tác dụng ngắn.

- Chỉ nên sử dụng như liều hằng ngày theo giờ, không dùng để cứu hộ trong trường hợp đau đột xuất.

- Các opioid phóng thích kéo dài khác thường có giá thành cao hơn và không tốt hơn Morphin về mặt hiệu quả giảm đau, tuy nhiên có thể giúp giảm bớt số lần dùng thuốc trong ngày.

Các dạng chế phẩm khác:

Miếng dán fentanyl:

- Hữu ích với người bệnh không thể dùng thuốc đường uống.

- Không dùng ở người bệnh suy mòn (kém hấp thu), sốt (hấp thu nhanh và không thể dự đoán trước), hoặc chảy nhiều mồ hôi (độ bám dính kém); không dùng ở người chưa từng dùng opioid trước đây; không dùng điều trị đau cấp tính

- Giá thành cao.

Bảng 3. Thuốc opioid yếu (có thể được sử dụng để thay thế liều thấp của một opioid mạnh)

Bảng 4. Thuốc opioid mạnh

Bảng 5. Liều giảm đau tương đương giữa các opioid

Bảng 6. Quy đổi từ morphin tiêm sang fentanyl dán

c) Tác dụng không mong muốn của opioid/cách hạn chế

- Nguy cơ các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của opioid là tối thiểu khi tuân thủ các nguyên tắc kê đơn tiêu chuẩn.

- Kê đơn opioid ở liều thấp nhất có thể để giảm đau ở mức độ mà người bệnh chấp nhận được.

- Buồn ngủ khi bắt đầu dùng opioid hoặc khi tăng liều không phải lúc nào cũng do tác dụng an thần của opioid. Nhiều người bệnh bị đau dai dẳng hoặc thường xuyên bị thiếu ngủ và họ sẽ ngủ khi cơn đau được kiểm soát thích hợp. Giấc ngủ sinh lý có thể phân biệt với tác động an thần bằng cách đánh thức người bệnh để kiểm tra. Với giấc ngủ sinh lý người bệnh sẽ thức dậy dễ dàng.

Bảng 7. Tác dụng không mong muốn của opioid

d) Ngưng sử dụng opioid:

Nên ngưng sử dụng opioid khi:

- Khi cơn đau của người bệnh đã cải thiện.

- Khi liệu pháp giảm đau thay thế có hiệu quả.

- Khi người bệnh liên tục vi phạm cam kết sử dụng opioid.

- Khi ngưng sử dụng opioid sau 02 tuần sử dụng hoặc dài hơn, phải chú ý tránh gây ra hội chứng cai. Dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai opioid bao gồm sốt, ớn lạnh, đổ mồ hôi, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy, đau thắt cơ, mất ngủ, chảy nước mũi và tăng huyết áp.

- Để tránh hội chứng cai, nên giảm liều opioid từ từ. Giảm không quá 33% mỗi 2-3 ngày. Nếu xuất hiện hội chứng cai, tăng liều trở lại 33% sau đó giảm liều chậm hơn.

- Thuốc đối kháng opioid như naloxon có thể gây triệu chứng cai ngay lập tức ở những người bệnh sử dụng opioid dài ngày và có thể làm cơn đau nghiêm trọng đột ngột quay trở lại.

- Khi sử dụng naloxon để điều trị tác dụng không mong muốn của opioid là ức chế hô hấp nghiêm trọng, nên dùng naloxon (0,4mg/ml) ở liều rất thấp để đảo ngược tác dụng không mong muốn là ức chế hô hấp; mà không làm giảm tác dụng giảm đau và gây nên hội chứng cai. Liều thông thường là 0,04mg đến 0,12mg mỗi 2 phút cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn.

3.4.7. Thuốc hỗ trợ kiểm soát đau

Trong một vài trường hợp, thuốc hỗ trợ có thể:

- Giảm đau độc lập.

- Tăng cường tác dụng và giúp giảm liều thuốc NSAID hoặc opioid.

Chỉ định và thuốc đề nghị:

- Đau thần kinh

+ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (ví dụ: amitriptylin).

+ Thuốc chống co giật (ví dụ: gabapentin).

+ Thuốc gây tế tại chỗ (ví dụ: lidocain tiêm/truyền tĩnh mạch hoặc thoa ngoài da).

+ Corticoid.

- Đau xương do ung thư di căn

+ Corticoid (không sử dụng NSAID và corticoid cùng lúc).

+ Bisphosphonat (ví dụ: zoledronat).

- Co thắt cơ

+ Co thắt cơ vân: thuốc giãn cơ vân (ví dụ: diazepam).

+ Cơ trơn đường tiêu hóa (đau quặn bụng): opioid hoặc thuốc kháng cholinergic (ví dụ: hyoscine butylbromide).

- Khối u ung thư làm căng bao gan hoặc tắc ruột: corticoid.

- Chèn ép tủy do ung thư (cấp cứu): corticoid tiêm tĩnh mạch (đồng thời xem xét chỉ định xạ trị cấp cứu hoặc phẫu thuật cấp cứu).

Bảng 8. Thuốc hỗ trợ để giảm đau

3.4.8. Thủ thuật giảm đau can thiệp

Người bệnh đau mạn tính kháng trị với điều trị toàn thân hoặc chịu tác dụng không mong muốn nghiêm trọng do các liệu pháp toàn thân có thể được hưởng lợi từ thủ thuật can thiệp có ở một số trung tâm y tế (xem Bảng 9).

Bảng 9. Thủ thuật can thiệp cho các cơn đau cụ thể

3.5. Đau ở người bệnh có tiền sử rối loạn sử dụng chất

3.5.1. Nguyên tắc điều trị giảm đau

- Những người thường xuyên dùng opioid bất hợp pháp hoặc liệu pháp điều trị duy trì bằng methadon có khả năng bị dung nạp opioid và cần dùng liều opioid cao hơn để giảm đau so với những người không dùng opioid kéo dài.

- Những người thường xuyên dùng opioid bất hợp pháp hoặc liệu pháp điều trị duy trì bằng methadon thường nhạy cảm hơn với cơn đau hoặc ngưỡng đau thấp hơn so với người không dùng opioid. Hiện tượng này được gọi là tăng cảm đau liên quan đến opioid.

- Một số người bệnh có tiền sử rối loạn sử dụng chất sẽ e ngại hoặc từ chối sử dụng opioid do sợ tái nghiện. Nỗi sợ này nên được xem xét trong việc đưa ra quyết định điều trị.

- Không có lý do để sợ tái nghiện hoặc không sử dụng opioid cho những người bệnh có tiền sử rối loạn sử dụng chất khi mà họ đang hấp hối và phải chịu đựng đau đớn hay khó thở.

- Đối với những người đang điều trị duy trì bằng methadon, điều quan trọng cần lưu ý là:

+ Điều trị duy trì với methadon (1 lần/ngày) không giúp giảm đau hiệu quả.

+ Điều trị duy trì với methadon nên được tiếp tục không gián đoạn khi cơn đau được điều trị bởi các thuốc khác, opioid và/hoặc không opioid.

+ Nguy cơ tác dụng không mong muốn nghiêm trọng từ opioid ở người bệnh điều trị duy trì với methadon không cao hơn so với những đối tượng khác, thậm chí nguy cơ này có thể thấp hơn.

+ Các than phiền về đau ở người bệnh điều trị duy trì với methadon không đồng nghĩa với việc họ đang cố gắng để có được nhiều opioid hơn do nghiện.

3.5.2. Điều trị cho người bệnh tiền sử rối loạn sử dụng chất không trong giai đoạn hấp hối

- Cố gắng giảm đau bằng thuốc không opioid và các thuốc hỗ trợ.

- Nếu điều trị không hiệu quả với thuốc không opioid, các thuốc opioid có thể được sử dụng với sự cẩn trọng đặc biệt để tránh nguy cơ sử dụng sai lệch, chuyển hướng thuốc hoặc ngoài mục đích y khoa:

+ Hạn chế lượng thuốc được cấp cho người bệnh mỗi lần khám.

+ Yêu cầu người bệnh tuân thủ một lịch hẹn cố định để cấp tiếp đơn thuốc.

+ Đánh giá người bệnh thường xuyên để tìm ra bất kỳ bằng chứng nào về việc sử dụng thuốc không hợp pháp như vết tiêm chích mới trên da, thay đổi hành vi một cách khả nghi, hoặc thay đổi trong việc tuân thủ điều trị. Sử dụng các xét nghiệm nước tiểu nếu có thể để xác định những chất người bệnh đang dùng.

- Yêu cầu người bệnh ký vào giấy cam kết sử dụng opioid (thực hiện theo quy định tại Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú).

- Giấy cam kết sử dụng opioid bao gồm:

+ Mô tả rõ ràng về việc sử dụng morphin đúng và không đúng cách.

+ Bác sĩ giao ước tiếp tục điều trị cơn đau cho người bệnh nếu họ tuân thủ giấy cam kết.

+ Cam kết của người bệnh:

+ Luôn sử dụng opioid đúng cách trong mọi trường hợp.

+ Bảo quản opioid an toàn và không làm mất.

+ Lĩnh thêm thuốc opioid CHỈ từ người bác sĩ ký giấy cam kết hoặc đồng nghiệp được chỉ định và CHỈ từ một nhà thuốc duy nhất.

+ Chấp nhận tiến hành kiểm tra thói quen dùng thuốc hằng ngày và thăm khám lâm sàng để đánh giá các trường hợp sử dụng opioid không đúng cách.

+ Nộp nước tiểu để xét nghiệm bất kỳ lúc nào bác sĩ yêu cầu.

+ Chấp nhận quyền của bác sĩ trong việc ngưng mọi điều trị bằng thuốc được kiểm soát khi người bệnh vi phạm cam kết.

IV. ĐÁNH GIÁ & GIẢM NHẸ CÁC ĐAU KHỔ THỂ CHẤT KHÁC, TÂM LÝ, XÃ HỘI VÀ TÂM LINH

4.1. Đánh giá và giảm nhẹ triệu chứng đau khổ về thể chất

4.1.1. Nguyên tắc

Các chẩn đoán phân biệt của triệu chứng: Một số triệu chứng có thể có nhiều nguyên nhân. Bất cứ khi nào nguyên nhân của một triệu chứng không rõ ràng, bác sĩ nên nghĩ đến một vài chẩn đoán phân biệt và ghi nhận trong hồ sơ bệnh án.

a) Nguyên tác điều trị triệu chứng:

- Các quyết định điều trị nên dựa trên chẩn đoán phân biệt và xác định nguyên nhân nhiều khả năng nhất của (các) triệu chứng.

- Nhiều phương pháp điều trị triệu chứng chỉ có hiệu quả đối với một nguyên nhân cụ thể. Ví dụ, nôn có nhiều nguyên nhân bao gồm thuốc gây nôn, độc tố nội sinh, viêm mê đạo tai do vi rút, tăng áp lực sọ, viêm dạ dày, tắc ruột, lo âu, v.v ... Nếu nôn là do tắc ruột, điều trị bằng thuốc ức chế dopamin như haloperidol không có lợi ích.

b) Nguyên tắc điều trị theo mức độ nghiêm trọng của triệu chứng:

- Trước tiên hãy điều trị các triệu chứng gây ra nhiều đau khổ nhất.

- Nếu người bệnh có một triệu chứng nghiêm trọng, cần phải điều trị tích cực triệu chứng đó trước khi dành thời gian hoàn thành đánh giá chăm sóc giảm nhẹ toàn diện.

4.1.2. Các biện pháp điều trị giảm nhẹ triệu chứng đau khổ về thể chất

Bảng 10. Triệu chứng thể chất và điều trị theo nguyên nhân

4.2. Đánh giá và giảm nhẹ đau khổ về tâm lý

4.2.1. Mức độ đa dạng của triệu chứng tâm lý ở người bệnh và gia đình

a) Người bệnh

- Các triệu chứng tâm lý bao gồm căng thẳng, lo âu, trầm cảm và sảng rất phổ biến ở những người mắc bệnh nặng, là nguyên nhân chính gây ra đau khổ, và cần được chẩn đoán và điều trị tích cực.

- Trầm cảm chủ yếu có thể bị bỏ sót ở những người bệnh mắc bệnh nặng giai đoạn cuối vì một số triệu chứng của bệnh lý nội khoa có thể trùng lắp với một số triệu chứng trầm cảm. Tuy nhiên, cảm giác tội lỗi hoặc vô giá trị và ý tưởng tự tử không phải là phản ứng bình thường đối với bệnh nội khoa và có thể gợi ý rối loạn trầm cảm chủ yếu.

- Rối loạn lo âu và trầm cảm cũng xảy ra ở những người bệnh không có bệnh nội khoa nghiêm trọng. Ở các bối cảnh y tế mà sự chăm sóc sức khỏe tâm thần không dễ dàng được tiếp cận, các nhân viên y tế với ít nhất là đào tạo cơ bản về chăm sóc giảm nhẹ có thể và nên nhận biết được và điều trị lo âu và trầm cảm không phức tạp.

- Người bệnh có vấn đề tâm thần phức tạp hoặc kháng trị nên được giới thiệu đến bác sĩ tâm thần.

b) Người nhà của người bệnh

- Sự căng thẳng về cảm xúc và thể chất của việc chăm sóc một thành viên gia đình bị bệnh nặng, và việc mất mát một thành viên trong gia đình trong tương lai hoặc thực tế ở hiện tại, có thể dẫn đến lo lắng và khí sắc trầm cảm.

- Đau buồn bình thường do mất người thân (bereavement) (80-90% trường hợp gia đình có mất người thân);

+ Mất niềm tin, khó chấp nhận cái chết; mối bận tâm với suy nghĩ về người đã khuất; không quan tâm đến phần còn lại của thế giới.

+ Nỗi đau buồn giảm dần sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng, dần dần chấp nhận mất mát, kết nối lại với đời sống xã hội, nhưng làn sóng các đợt buồn bã có thể tái diễn, đặc biệt là vào ngày giỗ mỗi năm.

- Đau buồn phức tạp do mất người thân (complicated grief):

+ Kéo dài ít nhất 6 tháng xuất hiện các mối bận tâm với suy nghĩ về người đã khuất, gây căng thẳng cho người còn sống, suy giảm chức năng xã hội và sức khỏe thể chất, khó chấp nhận cái chết, cảm thấy cuộc sống trống rỗng hoặc không có mục đích.

+ Có thể đi kèm rối loạn trầm cảm chủ yếu hoặc không.

+ Cần can thiệp để giúp ngăn ngừa các bệnh lý tâm thần và thể chất lâu dài.

4.2.2. Vai trò của hỗ trợ tâm lý xã hội

Chăm sóc tâm lý xã hội là đáp ứng nhu cầu về cảm xúc, tâm lý và xã hội không chỉ của người bệnh mà còn của gia đình người bệnh. Ngoài ra còn cung cấp hỗ trợ cho gia đình sau khi người bệnh mất bằng việc chăm sóc sau mất người thân (tiếp tục theo dõi và hỗ trợ họ, giúp họ ứng phó với nỗi đau).

4.2.3. Vai trò của nhân viên cung cấp dịch vụ hỗ trợ tâm lý xã hội trong chăm sóc giảm nhẹ

Là hỗ trợ người bệnh và gia đình phát triển các cơ chế đối phó lành mạnh với căng thẳng, hỗ trợ cảm xúc và cải thiện sự tự tin và tự lực, giúp cải thiện mối quan hệ giữa người bệnh, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp; và để giới thiệu người bệnh hoặc gia đình họ đến các dịch vụ hỗ trợ kinh tế và xã hội thiết yếu.

4.2.4. Đánh giá và điều trị đau khổ về tâm lý

- Các nhân viên chăm sóc sức khỏe với ít nhất là đào tạo cơ bản về chăm sóc giảm nhẹ có thể và nên có thể:

+ Nhận biết và điều trị lo âu, trầm cảm và sảng không phức tạp.

+ Nhận ra các vấn đề tân thần phức tạp hoặc khó chữa và giới thiệu đến chuyên gia.

+ Phân biệt đau buồn bình thường với đau buồn phức tạp.

+ Tư vấn tâm lý hỗ trợ.

+ Bất kỳ nhân viên chăm sóc sức khỏe nào có ít nhất đào tạo cơ bản về chăm sóc giảm nhẹ đều có thể tìm hiểu những nỗi sợ hãi và lo lắng của người bệnh hoặc người nhà, cung cấp sự lắng nghe hỗ trợ và động viên.

+ Các nhóm chăm sóc giảm nhẹ tại các bệnh viện nên bao gồm một nhân viên công tác xã hội hoặc nhà tâm lý học có thể cung cấp "liệu pháp trò chuyện" cho người bệnh hoặc thành viên gia đình, giúp họ phát triển sự đối phó lành mạnh với các tình huống căng thẳng và hỗ trợ mất người thân, khi cần thiết.

+ Hỗ trợ sau mất người thân bao gồm ít nhất là thể hiện sự chia buồn, đánh giá sự đối phó và hoạt động chức năng xã hội của người bị mất người thân, lắng nghe hỗ trợ và trấn an (nếu thích hợp) rằng những suy nghĩ hoặc cảm giác khác lạ là một phần bình thường của đau buồn.

4.2.5. Các triệu chứng tâm lý và điều trị theo nguyên nhân

Bảng 11. Triệu chứng tâm lý và điều trị theo nguyên nhân

4.2.6. Chăm sóc sức khỏe tinh thần cho người cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ

- Các nhân viên cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ có nguy cơ bị quá tải khi làm việc quá nhiều với các người bệnh trong giai đoạn khó khăn nhất cuộc đời họ, do chia sẻ quá nhiều tình thương và thấu cảm dành cho người bệnh.

- Các triệu chứng kiệt sức có thể bao gồm giảm sự thấu cảm, giảm chất lượng công việc và chăm sóc người bệnh, tinh thần kém, mệt mỏi về thể chất và cảm xúc, khí sắc trầm cảm, ngủ kém.

- Tăng cường sức khỏe tinh thần và khả năng phục hồi của nhân viên chăm sóc sức khỏe là một phần thiết yếu của chăm sóc giảm nhẹ.

- Khả năng phục hồi nghề nghiệp (resilience) là khả năng chịu đựng hoặc phục hồi nhanh chóng từ các tình huống khó khăn hoặc căng thẳng.

- Khả năng phục hồi có thể được thúc đẩy theo nhiều cách khác nhau:

+ Thường xuyên chia sẻ với đồng nghiệp những phản ứng gây xúc động đối với người bệnh, có thể thực hiện định kì thông qua các cuộc họp giao ban hằng tuần.

+ Thường xuyên sắp xếp thời gian nghỉ ngơi, thời gian rảnh và các kì nghỉ.

+ Tập thể dục thường xuyên hoặc các hoạt động khác ngoài công việc.

+ Nhóm chăm sóc giảm nhẹ có thể tổ chức các hoạt động giao lưu và vui chơi.

4.3. Đánh giá và can thiệp đau khổ và khó khăn về mặt xã hội

- Những nhóm người bệnh thường chịu đựng những đau khổ và khó khăn về mặt xã hội:

+ Những người sống trong nghèo khổ cùng cực.

+ Những người bị ảnh hưởng bởi sự bài xích, kì thị hoặc phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, giới tính, tôn giáo hoặc sắc tộc.

+ Những người bị ảnh hưởng bởi các cuộc khủng hoảng nhân đạo.

+ Những người sống với các điều kiện bị kỳ thị như người nhiễm HIV/AIDS, lao.

+ Những người chịu đựng đau khổ xã hội cũng có nguy cơ cao mắc các bệnh và chịu đựng những vấn đề về thể chất và tâm lý.

- Các loại đau khổ xã hội phổ biến và hướng hỗ trợ và can thiệp (xem Bảng 12).

- Tài trợ cho các hỗ trợ xã hội có thể đến từ các cơ quan chính phủ phụ trách các vấn đề xã hội hoặc từ các tổ chức xã hội dân sự.

- Việc đánh giá các vấn đề xã hội mà người bệnh đang chịu đựng và can thiệp tốt nhất nên được thực hiện bởi nhân viên công tác xã hội. Tuy nhiên, các bác sĩ, điều dưỡng, nhà tư vấn tâm lý, nhân viên y tế cộng đồng và tình nguyện viên cũng có thể giúp đánh giá các vấn đề xã hội và hỗ trợ người bệnh để giảm bớt những chịu đựng của họ.

- Các bảng khảo sát các vấn đề tâm lý xã hội xem Phụ lục 4 và Phụ lục 5.

Bảng 12. Các loại đau khổ và vấn đề xã hội và hướng can thiệp

4.4. Đánh giá và điều trị đau khổ về tâm linh

- Khi con người đối mặt cái chết ở giai đoạn cuối đời, có một dạng đau khổ không có thuốc chữa, không liên quan gì đến nỗi đau thể xác, đó là nỗi đau về mặt tâm linh. Nỗi đau tâm linh có thể rất lớn làm nặng thêm những nỗi đau thể chất và tâm lý, do đó điều trị về tâm linh là một phần quan trọng của chăm sóc giảm nhẹ. Nỗi đau về tâm linh hên quan đến câu chuyện cuộc đời nội tâm của người bệnh: cách họ liên kết với những nơi chốn và con người cụ thể, những kỷ niệm và trải nghiệm đã qua.

- Đau khổ về tâm linh, chẳng hạn như mất ý nghĩa trong cuộc sống, phổ biến ở những người mắc bệnh hiểm nghèo hoặc bị kỳ thị nhiều. Một số người gặp vấn đề về tâm linh do ảnh hưởng của cảm xúc, buồn đau và mất mát hoặc do xung đột về giá trị trong việc lựa chọn phương án điều trị. Người bệnh có thể sợ chết, cảm thấy bơ vơ, lạc lõng, mất hên lạc với người thân, không biết sau khi chết đi mình sẽ đi về đâu,... Đau khổ về tâm linh xảy ra ở cả người có niềm tin tôn giáo và người chưa từng theo tôn giáo nào.

- Đối với một số người có đức tin, tôn giáo có thể là một nguồn an ủi, cảm hứng, hy vọng và bình an để dẫn dắt họ trên hành trình đến cái chết. Tôn giáo có thể hỗ trợ sâu sắc trong cách họ nhìn nhận những gì đang xảy ra và đối mặt giây phút kết thúc cuộc đời mà không ai có thể tránh khỏi. Sự đau khổ về tâm linh ở những người bệnh nhập viện có thể được điều trị bằng cách mời các cố vấn tâm linh tình nguyện tại địa phương như tu sĩ, linh mục, nữ tu, hay tăng ni, giúp người bệnh tìm lại hoặc củng cố đức tin, giúp họ chết nhẹ nhàng trong an ủi và hy vọng.

- Đối với nhiều người khác, tôn giáo không phải là thế giới tâm linh của họ. Nhân viên công tác xã hội và nhân viên y tế tìm hiểu nhu cầu tâm linh bằng cách lắng nghe, giúp họ tìm ra hoặc nhận ra những điều mang lại ý nghĩa và mục đích cho cuộc sống của họ. Khi người bệnh hồi tưởng, nói về cuộc đời mình, cần lắng nghe để giúp họ khẳng định cuộc sống của họ đáng giá, có ý nghĩa một cách nào đó. Việc người bệnh đánh giá cuộc sống của họ không thành công, có cảm giác hối tiếc hoặc hối hận điều gì, hay cho rằng mình đã lãng phí thời gian, có thể đưa đến cảm giác tuyệt vọng. Người hỗ trợ biết lắng nghe có thể giúp người bệnh nhìn lại cuộc đời theo góc nhìn tích cực, nhắc lại cuộc sống của người bệnh đã ảnh hưởng người khác thế nào, họ đã để lại di sản gì trong những người thân quen còn sống, dựa trên mối liên hệ của họ với những người khác, cộng đồng và các sinh hoạt mà họ thích.

- Nhân viên y tế cần tôn trọng niềm tin tôn giáo và nhu cầu hỗ trợ tâm linh của người bệnh. Nhân viên y tế thuộc đội ngũ chăm sóc, có am hiểu về tôn giáo của người bệnh và được đào tạo về hỗ trợ tâm linh cũng có thể đảm nhiệm vai trò này.

V. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHO NGƯỜI BỆNH VỚI CÁC BỆNH LÝ CỤ THỂ

5.1. Chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh ung thư

5.1.1. Nguyên tắc

- Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ toàn diện nên được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán ung thư.

- Chăm sóc giảm nhẹ không phải là một điều trị thay thế cho điều trị ung thư. Thay vào đó, chăm sóc giảm nhẹ và điều trị ung thư nên được lồng ghép và cung cấp đồng thời (xem ).

- Chăm sóc giảm nhẹ có thể cải thiện sự tuân thủ và hoàn thiện điều trị ung thư bằng cách làm giảm các tác dụng không mong muốn của điều trị và cung cấp các hỗ trợ tâm lý xã hội cần thiết.

- Điều trị ung thư có thể làm giảm các triệu chứng như đau và khó thở.

- Nếu điều trị ung thư không còn có lợi, hoặc có hại hơn là có lợi, hoặc người bệnh không còn mong muốn, chăm sóc giảm nhẹ có thể trở thành hình thức chăm sóc có lợi duy nhất.

- Khi người bệnh về nhà hr bệnh viện ở giai đoạn cuối đời, nên sắp xếp để người bệnh được chăm sóc giảm nhẹ trong cộng đồng.

- Suy mòn thường gặp ở người bệnh ung thư giai đoạn cuối do trạng thái dị hóa. Do đó dinh dưỡng nhân tạo thường không mang lại lợi ích và có thể làm trầm trọng thêm sự đau khổ do làm tăng tình trạng báng bụng, tràn dịch màng phổi, phù ngoại biên hoặc tăng tiết dịch đường hô hấp.

5.1.2. Chăm sóc giảm nhẹ và hóa trị ung thư

- Tác dụng không mong muốn thường gặp của hóa trị độc tế bào bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón, viêm niêm mạc (đau miệng), mệt mỏi và bệnh thần kinh ngoại biên. Nên được xử lý như trong Phần III và Phần IV.

- Liệu pháp miễn dịch với các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có thể dẫn đến các phản ứng tự miễn cấp tính hoặc mạn tính, có thể xảy ra vài tuần hoặc vài tháng sau khi điều trị. Các hội chứng cụ thể bao gồm:

+ Các tác dụng không mong muốn liên quan đến miễn dịch phổ biến nhất là viêm phổi mô kẽ (gây khó thở và đôi khi suy hô hấp đe dọa tính mạng), viêm đại tràng (gây đau bụng và tiêu chảy) và viêm gan.

+ Các tác dụng ngoại ý hên quan đến miễn dịch khác có thể bao gồm: bệnh lý nội tiết, viêm cơ tim, viêm thận mô kẽ, thiếu máu/giảm bạch cầu trung tính/giảm tiểu cầu, viêm khớp, viêm da, bệnh dây thần kinh và viêm màng bồ đào.

+ Các tác dụng không mong muốn liên quan đến miễn dịch thường đáp ứng nhanh với liệu pháp corticoid. Tuy nhiên, liệu pháp corticoid cũng làm giảm hoặc phá hủy tác dụng chống ung thư của liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Do đó, thường phải đưa ra các quyết định khó khăn để cân bằng giữa sự thoải mái và an toàn ngay lập tức của người bệnh so với các lợi ích của phản ứng miễn dịch mạnh chống ung thư.

5.1.3. Chăm sóc giảm nhẹ và xạ trị

- Xạ trị có thể vừa làm giảm và vừa gây ra một loạt các triệu chứng.

- Giảm triệu chứng: Xạ trị là phương thức điều trị giảm nhẹ rất quan trọng vì hiệu quả trong điều trị đau do di căn xương, khó thở do tắc nghẽn đường thở do ung thư và các triệu chứng khác liên quan đến ung thư.

- Gây ra triệu chứng: Xạ trị có thể gây viêm ở bất kỳ mô nào và do đó dẫn đến viêm da có triệu chứng, viêm phổi mô kẽ, viêm thực quản, viêm đại tràng, viêm trực tràng hoặc viêm bàng quang.

+ Corticoid tại chỗ hoặc toàn thân đôi khi làm giảm đau và các triệu chứng khác do viêm do xạ trị.

+ Điều trị các triệu chứng khác có thể được áp dụng như trong Phần III và Phần IV.

5.1.4. Chăm sóc giảm nhẹ và phẫu thuật ung thư

Các phẫu thuật giảm nhẹ bao gồm:

- Tạo hậu môn nhân tạo từ đại tràng hoặc hồi tràng do tắc đại tràng do ung thư

- Cắt đoạn ruột non do tắc ruột non do ung thư

- Mở dạ dày, hỗng tràng ra da do tắc nghẽn đường ra dạ dày do ung thư

- Đặt stent môn vị cho tắc nghẽn đường ra dạ dày do ung thư

- Đặt stent thực quản cho tắc nghẽn do ung thư

- Đặt ống thông mở dạ dày ra da để dẫn lưu

- Đặt ống thông mở dạ dày hoặc hỗng tràng ra da để cho ăn

- Đoạn chi cho sarcoma xương gây đau

- Cắt bỏ các khối u gây ra dị dạng

- Đặt ống dẫn lưu màng phổi tạo hầm dưới da cho tràn dịch màng phổi có triệu chứng tái phát

- Đặt ống dẫn lưu màng bụng tạo hầm dưới da cho cổ trướng căng tái phát gây đau hoặc khó thở

- Giải áp tủy sống trong chèn ép tủy sống hoặc hội chứng chèn ép chùm đuôi ngựa

- Hủy đám rối tạng trong mổ cho các khối u ung thư tầng trên ổ bụng không thể cắt bỏ gây đau.

5.2. Chăm sóc giảm nhẹ cho người nhiễm HIV

5.2.1. Nguyên tắc

- Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ nên được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán nhiễm HIV.

- Chăm sóc giảm nhẹ và điều trị kháng vi rút nên được lồng ghép và cung cấp đồng thời (xem ).

- Chăm sóc giảm nhẹ có thể cải thiện sự tuân thủ điều trị thuốc kháng vi rút bằng cách làm giảm tác dụng không mong muốn của điều trị và cung cấp các hỗ trợ tâm lý xã hội cần thiết.

- Liệu pháp điều trị thuốc kháng vi rút có thể ngăn ngừa và làm giảm các triệu chứng như đau do viêm thực quản gây ra bởi Candida và mệt mỏi.

5.2.2. Đau khổ về tâm lý và xã hội phổ biến ở những người nhiễm HIV vì một số lý do

- Nhiễm HIV vẫn bị kỳ thị nhiều.

- Những người đã có các vấn đề xã hội từ trước như rối loạn sử dụng chất, nghèo đói hoặc bị cầm tù có nguy cơ cao bị nhiễm HIV.

5.2.3. Chăm sóc giảm nhẹ cho người nhiễm HIV nên bao gồm

- Giảm các triệu chứng nhiễm HIV và các tình trạng liên quan đến HIV.

- Giảm tác dụng không mong muốn của điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (xem phần Độc tính và xử trí độc tính của các thuốc ARV tại Hướng dẫn Điều Trị và Chăm Sóc HIV/AIDS của Bộ Y tế).

- Tư vấn hỗ trợ thường xuyên, ngay cả đối với những người bệnh ổn định về mặt y tế khi điều trị kháng vi rút.

- Điều trị rối loạn sử dụng chất.

- Giúp đỡ để có được trợ giúp pháp lý, khi cần thiết.

- Các biện pháp phòng ngừa phổ quát bởi nhân viên y tế.

- Đào tạo về kiểm soát nhiễm trùng và giảm tác hại cho người bệnh và người chăm sóc, gia đình người bệnh.

- Hỗ trợ xã hội và kết nối các nguồn lực.

5.2.4. Kiểm soát nhiễm khuẩn khi chăm sóc cho người nhiễm HIV/AIDS

a) Tổng quát

- Vi rút HIV có trong máu, các dịch có dính máu và hầu hết các chất dịch cơ thể bao gồm dịch tiết âm đạo, tinh dịch, dịch não tủy, dịch màng bụng, dịch màng khớp, nước ối.

- Vi rút HIV không có trong nước mắt, mồ hôi, nước tiểu, các dịch không có máu.

- Phải xem máu và các dịch cơ thể đều có khả năng lây truyền tác nhân gây bệnh HIV và viêm gan B và viêm gan C.

- Nguy cơ lây nhiễm vi rút HIV cho người chăm sóc là rất thấp khi thực hiện các biện pháp phòng ngừa phổ quát.

b) Các biện pháp phòng ngừa chung

Mục đích: giảm thiểu tiếp xúc với máu và dịch cơ thể.

Sử dụng hàng rào bảo vệ

- Mang găng tay, khẩu trang, áo choàng, bảo vệ mắt bất cứ khi nào tiếp xúc với máu hoặc chất dịch cơ thể nhiễm bệnh.

- Vệ sinh tay.

- Rửa tay với nước và xà phòng trong hơn 10 giây và lau khô bằng khăn dùng một lần.

- Sau đó sử dụng chất khử trùng tay bằng cồn ethyl 50-95% hoặc cồn isopropyl.

- Kiểm soát môi tnrờng.

- Làm sạch máu/chất lỏng có thể nhìn thấy bằng khăn và vứt bỏ.

- Khử trùng khu vực bằng các chất khử trùng ở mức độ trung gian như pha loãng 1: 100 (500 ppm) của hypochlorit.

Quản lý các vật sắc nhọn

- Không đậy nắp kim tiêm.

- Cẩn thận vứt bỏ vật sắc nhọn sau khi sử dụng.

- Sử dụng hộp đựng chống đâm thủng.

- Theo dõi hộp đựng đầy chua.

- Đảm bảo rằng có đủ số lượng hộp đựng có sẵn ở bất cứ nơi nào sử dụng vật sắc nhọn.

- Đốt cháy hộp đựng chứa vật sắc nhọn khi đầy.

Hướng dẫn chăm sóc tại nhà

- Khi quần áo hoặc ga trải giirờng của người bệnh có máu hoặc dịch tiết cơ thể khác, cần phải được tách ra khỏi quần áo của những người khác trong gia đình và được rửa bằng dung dịch thuốc tẩy.

5.3. Chăm sóc giảm nhẹ cho những người mắc bệnh lao đa kháng thuốc và siêu kháng thuốc (M/XDR-TB)

5.3.1. Nguyên tắc

- Tất cả người bệnh M/XDR-TB nên được đánh giá chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm chẩn đoán hoặc tiếp xúc lần đầu.

- Chăm sóc giảm nhẹ và điều trị M/XDR-TB nên được lồng ghép và cung cấp đồng thời (xem ).

- Chăm sóc giảm nhẹ lồng ghép vào điều trị người bệnh mắc M/XDR-TB:

+ Có thể làm giảm đau khổ và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh;

+ Có thể giúp người bệnh tuân thủ điều trị vốn kéo dài và gây độc hại. Do đó cũng làm tăng khả năng hoàn thành điều trị và chữa khỏi bệnh và giảm tỷ lệ tử vong;

- Cũng có thể giúp bảo vệ sức khỏe cộng đồng:

+ Bằng cách cải thiện tuân thủ điều trị;

+ Bằng cách cải thiện kiểm soát nhiẫn trùng trong nhà thông qua theo dõi chặt chẽ;

- Cũng có thể cung cấp bảo vệ rủi ro tài chính cho gia đình người bệnh và giảm chi phí cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng.

- Vì những lý do này, việc lồng ghép chăm sóc giảm nhẹ vào các chương trình điều trị M/XDR-TB là bắt buộc về mặt y tế và đạo đức.

5.3.2. Đau khổ về tâm lý và xã hội phổ biến ở những người mắc M/XDR-TB vì một số lý do

- Bệnh lao vẫn bị kỳ thị nhiều.

- Các vấn đề xã hội đã có từ trước như rối loạn sử dụng chất, nghèo đói và từng ở trong từ là những yếu tố nguy cơ mắc MDR-TB.

5.3.3. Chăm sóc giảm nhẹ cho người mắc M/XDR-TB nên bao gồm

- Tư vấn hỗ trợ thường xuyên, ngay cả đối với những người bệnh ổn định về mặt y tế.

- Điều trị rối loạn sử dụng chất gây lệ thuộc.

- Hỗ trợ để có được trợ giúp pháp lý, khi cần thiết.

- Củng cố liên tục nhu cầu kiểm soát nhiễm trùng.

- Hỗ trợ xã hội và kết nối các nguồn lực.

- Chăm sóc giảm nhẹ cơ bản có thể được đào tạo dễ dàng cho các bác sĩ lâm sàng điều trị lao, và các nhà cung cấp điều trị giám sát trực tiếp (DOT) và nhân viên y tế cộng đồng (CHWs) có thể được hướng dẫn dễ dàng để nhận biết và báo cáo khi người bệnh mắc lao cần can thiệp chăm sóc giảm nhẹ.

- Các trung tâm điều trị chuyên biệt dành cho người mắc M/XDR-TB nên có một đội chăm sóc giảm nhẹ đa ngành, và các nhà tù cho những người mắc M/XDR- TB nên có ít nhất một bác sĩ và điều dưỡng được đào tạo chăm sóc giảm nhẹ cơ bản. Khi tất cả các phương pháp điều trị có sẵn cho M/XDR-TB đã thất bại:

- Chăm sóc giảm nhẹ tại nhà cần được chú ý phù hợp cả về khỏe mạnh của người bệnh và kiểm soát nhiễm trùng.

- Chăm sóc người bệnh nội trú tập trung hoàn toàn vào giảm nhẹ (chăm sóc an dưỡng cuối đời) nên có sẵn trên cơ sở tự nguyện.

5.3.4. Kiểm soát nhiễm khuẩn khi chăm sóc cho người nhiễm lao đa kháng thuốc hoặc lao siêu kháng thuốc (M/XDR-TB)

- Phải đặc biệt cẩn thận khi chăm sóc cho những người mắc bệnh lao đa kháng thuốc hoặc lao siêu kháng thuốc (M/XDR-TB) để bảo vệ nhân viên y tế khỏi bị nhiễm bệnh.

- Khi một người bệnh mắc M/XDR-TB hoạt động về nhà, cũng phải được chăm sóc để bảo vệ các thành viên gia đình và các thành viên trong cộng đồng khỏi bị nhiễm bệnh.

- Các phương pháp kiểm soát nhiễm trùng cần thiết bao gồm:

+ Đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn cho tất cả các nhân viên y tế .

+ Người bệnh sử dụng khẩu trang phẫu thuật bất cứ khi nào bên ngoài phòng ngủ và bất cứ khi nào có mặt các thành viên gia đình hoặc người chăm sóc.

+ Tất cả các thành viên gia đình và nhân viên y tế sử dụng khẩu trang N95 khi ở cùng người bệnh.

+ Người bệnh và những người tiếp xúc cần rửa tay kỹ lưỡng

+ Người bệnh ở phòng ngủ riêng.

+ Mở cửa sổ bất cứ khi nào có thể.

5.4. Chăm sóc giảm nhẹ cho người mắc bệnh phổi giai đoạn cuối

5.4.1. Nguyên tắc

- Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ nên được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán bệnh phổi giai đoạn cuối hoặc khi người bệnh khó thở khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức tối thiểu.

- Chăm sóc giảm nhẹ không phải là một biện pháp thay thế cho điều trị bệnh phổi giai đoạn cuối. Thay vào đó, chăm sóc giảm nhẹ và điều trị bệnh phổi nên được lồng ghép và cung cấp đồng thời (xem ).

5.4.2. Kiểm soát khó thở

- Đối với người bệnh mắc bệnh phổi giai đoạn cuối, nếu thông khí hỗ trợ xâm lấn hoặc không xâm lấn sẽ không có lợi dựa theo giá trị của người bệnh, hoặc sẽ có hại hơn là có lợi, thì chăm sóc giảm nhẹ có thể trở thành loại chăm sóc có lợi duy nhất.

- Khi người bệnh về nhà từ bệnh viện vào giai đoạn cuối đời, nên sắp xếp để người bệnh được chăm sóc giảm nhẹ trong cộng đồng.

- Opioid có hiệu quả tốt làm giảm triệu chứng khó thở nếu khó thở kháng trị với điều trị nguyên nhân cơ bản.

- Đối với những người bệnh khó thở khi nghỉ hoặc gắng sức tối thiểu, liệu pháp opioid cẩn trọng có thể ngăn ngừa hoặc làm giảm khó thở và lo âu và có thể cải thiện khả năng gắng sức mà không gây ức chế hô hấp, tăng pCO₂ hoặc giảm pO₂.

- Trong tình trạng bệnh phổi và khó thở ở giai đoạn cuối, nên điều trị bằng morphin cho người bệnh chưa từng dùng thuốc opioid ở một nửa liều khỏi đầu thông thường: 2,5mg uống mỗi 4 giờ khi cần, hoặc 1mg TDD/TMC mỗi 4 giờ khi cần thiết (xem Bảng 10).

- Nếu khó thở hằng định, morphin cũng có thể được cho liều cố định mỗi 4 giờ, và có thể dùng liều cứu hộ khi cần thiết nếu khó thở đột xuất.

- Ở những người bệnh mắc bệnh phổi giai đoạn cuối, lo âu thường do khó thở và lo âu thường hết khi khó thở được điều trị đầy đủ. Do đó, các thuốc benzodiazepin không phải là thuốc hàng đầu để điều trị chứng lo âu ở người bệnh mắc bệnh phổi giai đoạn cuối và chỉ nên được kê đơn khi:

+ Nếu lo âu vẫn còn sau khi khó thở được kiểm soát tốt;

+ Nếu người bệnh đã sử dụng một loại thuốc benzodiazepin cho chứng rối loạn lo âu đã có từ trước.

5.4.3. Suy mòn

- Thường gặp ở người bệnh mắc bệnh phổi giai đoạn cuối do trạng thái dị hóa.

- Dinh dưỡng nhân tạo thường không mang lại lợi ích và có thể làm khó thở nặng hơn do tăng tiết dịch đường hô hấp.

5.5. Chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh suy tim giai đoạn cuối

5.5.1. Nguyên tắc

- Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ nên được thực hiện tại thời điểm chẩn đoán suy tim giai đoạn cuối hoặc khi người bệnh khó thở khi nghỉ ngơi hoặc gắng sức tối thiểu.

- Chăm sóc giảm nhẹ không phải là một biện pháp thay thế cho điều trị suy tim giai đoạn cuối. Thay vào đó, chăm sóc giảm nhẹ và điều trị suy tim nên được lồng ghép và cung cấp đồng thời (xem ).

- Đối với người bệnh suy tim giai đoạn cuối, nếu hồi sinh tim phổi (CPR) hoặc hỗ trợ thông khí cơ học sẽ không có lợi theo giá trị của người bệnh, hoặc sẽ có hại hơn làm lợi, thì chăm sóc giảm nhẹ có thể trở thành loại chăm sóc có lợi duy nhất. Trong tình huống này, người bệnh cần được bảo vệ khỏi thủ thuật CPR và các thủ thuật không có lợi khác.

- Khi người bệnh về nhà từ bệnh viện vào giai đoạn cuối đời, nên sắp xếp để người bệnh được chăm sóc giảm nhẹ trong cộng đồng.

5.5.2. Điều trị giảm nhẹ bằng thuốc cho người bệnh suy tim giai đoạn cuối

- Opioid có hiệu quả cao để giảm khó thở kháng trị với điều trị nội tích cực các nguyên nhân cơ bản (xem Bảng 10).

- Ở những người bệnh bị suy tim giai đoạn cuối, nếu lợi tiểu, hỗ trợ tăng co bóp và giảm hậu tải tích cực không làm giảm khó thở nhanh chóng, và nếu các thiết bị hỗ trợ tim (như dụng cụ hỗ trợ thất trái) sẽ không được sử dụng, nên bắt đầu điều trị bằng opioid.

5.5.3. Suy mòn ở người bệnh suy tim giai đoạn cuối

- Thường gặp do trạng thái dị hóa.

- Dinh dưỡng nhân tạo thường không mang lại lợi ích và có thể làm nặng thêm khó thở do tăng phù phổi, cổ trướng, tràn dịch màng phổi, phù ngoại biên hoặc tiết dịch hô hấp.

5.6. Chăm sóc giảm nhẹ cho người sa sút trí tuệ

- Khởi phát sa sút trí tuệ thường chậm và thường bắt đầu bằng suy giảm trí nhớ.

- Các triệu chứng điển hình khác bao gồm suy giảm nhận thức (chứng mất trí nhớ, mất dùng động tác, mất ngôn ngữ), thay đổi tính cách, mất ổn định cảm xúc, rối loạn hành vi, rối loạn tâm thần (ảo tưởng hoặc hoang tưởng).

- Trong sa sút trí tuệ tiến triển, người bệnh mất khả năng thực hiện các nhiệm vụ cơ bản như đi bộ, đi vệ sinh hoặc tự ăn.

- Khi chức năng bị mất, và đặc biệt là nếu có cảm xúc không ổn định hoặc kích động, việc chăm sóc người sa sút trí tuệ có thể cực kỳ căng thẳng về thể chất và tinh thần đối với người chăm sóc và gia đình.

- Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh có thể bao gồm:

- Đánh giá và giảm đau hoặc các triệu chứng thể chất khác.

+ Người bệnh sa sút trí tuệ giai đoạn muộn có thể không thể giao tiếp. Vì vậy, đánh giá triệu chứng phải được thực hiện bằng cách sử dụng các dấu hiệu thể chất. Ví dụ, dấu hiệu đau có thể bao gồm nhăn nhó, rên rỉ, kích động. Các dấu hiệu khó thở có thể bao gồm nhịp thở nhanh, thở mệt nhọc, sử dụng các cơ hô hấp phụ, đổ mồ hôi, thở hổn hển.

+ Nên ưu tiên ăn đường miệng theo nhu cầu người bệnh. Cân nhắc nguy cơ và lợi ích của các can thiệp dinh dưỡng nhân tạo (đặt ống thông mũi dạ dày, mở dạ dày qua da, truyền dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch) ở người bệnh sa sút trí tuệ giai đoạn cuối.

- Đánh giá và điều trị các triệu chứng tâm lý như kích động, ảo tưởng hoặc trầm cảm đi kèm.

- Đảm bảo an toàn cho người bệnh (phòng ngừa tai nạn như té ngã, bỏng hoặc đi lạc).

- Cung cấp các hoạt động và kích thích thích hợp, ít căng thẳng, dùng các tín hiệu định hướng (đồng hồ, lịch, định hướng lại bằng lời nói thường xuyên).

Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ cho người chăm sóc, gia đình có thể bao gồm:

- Hỗ trợ cho ăn, tắm rửa hoặc vệ sinh người bệnh.

- Hỗ trợ cảm xúc từ nhân viên y tế cộng đồng.

- Đánh giá và điều trị lo âu hoặc trầm cảm.

- Đảm bảo sự an toàn của những người chăm sóc nếu người bệnh trở nên kích động hoặc bạo lực.

- Hỗ trợ xã hội như gói thực phẩm cho những người chăm sóc sống trong cảnh nghèo đói cùng cực.

5.7. Chăm sóc giảm nhẹ cho người cao tuổi suy yếu/dễ bị tổn thương

- Những người trên 60 tuổi thường mắc các bệnh mạn tính tạo ra nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ.

- Ngay cả khi không có bệnh mạn tính tiến triển, nhiều người cao tuổi suy yếu/dễ bị tổn thương vẫn phải chịu đựng đau khổ về thể chất, tâm lý, xã hội hoặc tâm linh. Các loại đau khổ điển hình bao gồm:

+ Đau do chấn thương khi té ngã;

+ Đau buồn phức tạp hoặc trầm cảm liên quan đến mất chức năng hoặc mất người bạn đời;

+ Cô lập xã hội;

+ Cực kỳ nghèo khó;

+ Mất ý nghĩa của cuộc sống.

- Các chuyến thăm viếng thường xuyên từ nhân viên y tế cộng đồng và sự giám sát của các bác sĩ lâm sàng tại trung tâm y tế cộng đồng gần nhất có thể giúp những người bệnh cao tuổi suy yếu/dễ bị tổn thương được ở nhà một cách an toàn. Các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ có lợi có thể bao gồm:

+ Tu vấn phòng chống té ngã;

+ Cung cấp gậy hoặc khung/xe tập đi;

+ Hỗ trợ xã hội nhu gói thực phẩm;

+ Điều trị trầm cảm;

+ Hỗ trợ kính hoặc máy trợ thính;

+ Hỗ trợ cảm xúc từ các chuyến thăm viếng thường xuyên;

+ Hỗ trợ chăm sóc, tìm kiếm kết nối nguồn lực.

5.8. Chăm sóc giảm nhẹ cho những người bị chấn thương hoặc bệnh hiểm nghèo

- Việc cứu chữa mạng sống và giảm bớt đau khổ (chăm sóc giảm nhẹ) phải luôn đi song hành. Kiểm soát đau cấp tính không hiệu quả làm tăng tỷ lệ thương tật và tử vong.

- Thất bại trong việc giảm đau đầy đủ do chấn thương hoặc đau sau phẫu thuật đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ:

+ Tác dụng không mong muốn tim mạch bao gồm, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ rim, suy tim sung huyết, xuất huyết và đột quỵ;

+ Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi;

+ Xẹp phổi và viêm phổi;

+ Trạng thái siêu dị hóa và tiêu hủy mô;

+ Chức năng miễn dịch suy giảm và tăng nguy cơ nhiễm trùng;

+ Lo âu, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ và mất tinh thần;

+ Sự hình thành và phát triển đau mạn tính kéo dài (đặc biệt phổ biến sau khi cắt cụt chi và đoạn nhũ);

+ Thất bại trong việc ngăn chặn hoặc làm giảm chấn thương tâm lý của người bệnh và người nhà, ví dụ, do bệnh hiểm nghèo, đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ rối loạn khí sắc (PTSD, các rối loạn lo âu khác, trầm cảm);

- Cần thận trọng để giải thích tin xấu với thái độ ân cần, hỗ trợ (xem Phần IX).

+ Tư vấn hỗ trợ nên dễ dàng tiếp cận với người bệnh và người nhà trong các đơn vị săn sóc đặc biệt.

+ Trong phòng hồi sức tích cực, khi người bệnh bị hạ huyết áp và đau đớn, cần ổn định huyết áp một cách an toàn bằng cách truyền dịch, máu hoặc thuốc vận mạch, để cho phép điều trị opioid an toàn.

VI. NHỮNG CẤP CỨU THƯỜNG GẶP TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

Tổng quan

Các trường hợp cấp cứu trong chăm sóc giảm nhẹ thường đòi hỏi các bác sĩ phải theo dõi sát người bệnh để duy trì việc kiểm soát các triệu chứng khó chịu. Điều này cần có sự phối hợp của người nhà người bệnh và các thành viên làm việc trong nhóm chăm sóc giảm nhẹ hên ngành.

6.1. Cơn đau nguy cấp/cơn khủng khoảng đau

- Cơn đau nguy cấp, định nghĩa là cơn đau không thể chịu đựng được khiến người bệnh bị tổn thương nặng nề, đòi hỏi phải can thiệp ngay lập tức và tích cực.

- Trong hầu hết các trường hợp đau nguy cấp, thuốc opioid mạnh như morphin nên được tiêm tĩnh mạch mỗi 15 phút cho đến khi cơn đau được kiểm soát tốt. Tác dụng của morphin tiêm tĩnh mạch sẽ thấy rõ sau 15 phút.

+ Đối với một người trưởng thành lần đầu tiên dùng opioid, liều khởi đầu có thể là 5 mg tiêm tĩnh mạch.

+ Nếu người bệnh không giảm đau sau 15 phút, tăng gấp đôi liều.

+ Nếu người bệnh giảm đau một phần nhưng vẫn chưa kiểm soát hoàn toàn, lặp lại liều khởi đầu (5mg).

+ Quá trình này nên tiếp tục cho đến khi cơn đau được kiểm soát ổn.

- Nếu liều Morphin cần thiết cao đến mức tạo ra những tác dụng không mong muốn như an thần, hạ huyết áp hoặc ức chế hô hấp, hướng điều trị tiếp theo nên dựa trên mong muốn của người bệnh, mục tiêu chăm sóc và dựa trên nguyên tắc hiệu quả kép (xem Phần ).

6.2. Khó thở nặng và khó điều trị ở người bệnh hấp hối

- Trong trường hợp người bệnh hấp hối bị khó thở nghiêm trọng, kháng trị với các điều trị nguyên nhân bệnh nền, một dạng opioid mạnh như morphin nên được dùng tiêm tĩnh mạch mỗi 15 phút cho đến khi kiểm soát được khó thở. Tác dụng của Morphin tiêm tĩnh mạch sẽ thấy rõ sau 15 phút.

+ Đối với người trưởng thành chưa từng dùng morphin, liều morphin khởi đầu 2 - 4mg tiêm tĩnh mạch.

+ Nếu người bệnh không giảm khó thở sau 15 phút, tăng gấp đôi liều.

+ Nếu người bệnh giảm khó thở một phần nhưng chưa kiểm soát hoàn toàn, lặp lại liều khởi đầu (2 - 4mg tiêm tĩnh mạch).

+ Quá trình này nên được tiếp tục cho đến khi khó thở được kiểm soát tốt.

- Nếu người bệnh khó tiếp xúc, cần đánh giá mức độ khó thở dựa trên nhịp thở, triệu chứng thở gắng sức, sử dụng cơ hô hấp phụ, có hoặc không có vã mồ hôi. Khí máu động mạch hoặc độ bão hòa oxy không hữu ích để đánh giá sự dễ chịu hay khó chịu.

- Nếu liều morphin cần thiết cao đến mức tạo ra những tác dụng không mong muốn nhu an thần, hạ huyết áp hoặc ức chế hô hấp, hướng điều trị tiếp theo nên dựa trên mong muốn của người bệnh, mục tiêu chăm sóc và dựa trên nguyên tắc hiệu quả kép (xem ).

6.3. Xuất huyết ồ ạt

- Xuất huyết ồ ạt có thể gây ra những đau đớn về mặt thể chất hoặc không.

- Xuất huyết phổi và ho ra máu nặng có thể dẫn đến khó thở đột ngột hoặc dữ dội.

- Người bệnh mắc bệnh mạch vành nặng có thể bị đau ngực dữ dội trong quá trình mất máu.

- Xuất huyết ồ ạt hầu nhu luôn mang đến đau khổ về mặt tinh thần cho người bệnh, gia đình và thậm chí ngay cả người bác sĩ lâm sàng.

Xuất huyết ồ ạt hầu như có thể dự đoán trước được và cần có sự chuẩn bị:

- Đội ngũ chăm sóc và gia đình nên được thông báo về khả năng xuất huyết ồ ạt và kế hoạch kiểm soát xuất huyết nên được giải thích tnrớc. Trong một số trường hợp, người bệnh nên được thông báo và bảo đảm về những kế hoạch điều trị để có thể an tâm hết mức.

- Nên đặt các khăn tối màu và hai thau lớn cạnh người bệnh.

- Duy trì đường tiêm tĩnh mạch để dùng thuốc nhanh chóng và đem lại sự dễ chịu.

- Morphin và diazepam tiêm tĩnh mạch nên có sẵn với số lượng lớn.

Khi xuất huyết ồ ạt xảy ra:

- Trấn an bằng lời nói cho người bệnh, thành viên gia đình đang có mặt và cho nhân viên trong đội ngũ chăm sóc.

- Điều trị khó thở nặng, xem Mục 6.2 ở trên.

- Điều trị cơn đau nguy cấp, xem Mục 6.1 ở trên.

- Băng ép có trọng điểm, hoặc đặt meche tại nơi chảy máu nếu có thể

- Ngay cả khi đau và khó thở không xuất hiện từ đầu, hãy chuẩn bị cho những triệu chứng này khi người bệnh mất máu và điều trị tích cực với morphin liều theo giờ hoặc khi cần.

- Hướng dẫn điều dưỡng rằng máu nên được thu dọn bằng khăn tối màu, tập trung vào các chậu được lót khăn tối màu, che phủ lại và bỏ đi khi đầy.

6.4. Chèn ép tủy

6.4.1. Định nghĩa

- Là một biến chứng phổ biến của ung thư di căn đốt sống hoặc cột sống.

- Có thể dẫn đến hệt nửa người và mất kiểm soát bàng quang và ruột, tất cả đều làm giảm nghiêm trọng chất hrợng cuộc sống.

- Là một tình trạng cấp cứu vì chèn ép tủy sống càng lâu, hiệu quả việc đảo ngược triệu chứng càng ít. Chèn ép nên được giải quyết trong vòng vài giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, nếu có thể.

Người bệnh có nguy cơ bị chèn ép tủy sống nên được theo dõi chặt chẽ triệu chứng đau lưng, dấu thần kinh định vị ở chân và tiêu tiểu không tự chủ.

6.4.2. Nếu các triệu chứng phù hợp với chèn ép tủy xuất hiện

- Nên dùng dexamethason liều cao ngay lập tức: 20mg TMC một lần, sau đó là 5mg TMC mỗi 6 giờ.

- MRI cột sống nên được thực hiện ngay lập tức. Nếu MRI không có sẵn, CT cột sống nên được thực hiện ngay lập tức.

- Hội chẩn phẫu thuật thần kinh và xạ trị khẩn cấp.

- Nếu các xét nghiệm MRI hoặc CT cho thấy hình ảnh chèn ép tủy sống, điều trị giải áp bằng phẫu thuật hoặc xạ trị nên được bắt đầu ngay lập tức nếu phù hợp với các mục tiêu chăm sóc được thỏa thuận giữa người bệnh/gia đình và bác sĩ điều trị.

6.5. Co giật

- Phòng ngừa co giật là một điều trị tiêu chuẩn của chăm sóc giảm nhẹ. Điều trị chống co giật nên được bắt đầu hoặc tiếp tục khi có nguy cơ co giật cao hơn mức tối thiểu, ngay cả khi mục tiêu điều trị là làm dễ chịu.

- Thường không rõ người bệnh phải trải qua sự khó chịu đến mức độ nào trong và sau cơn co giật, nhưng sự khó chịu do co giật đủ nghiêm trọng để điều trị và dự phòng co giật cho người bệnh.

- Khi co giật xảy ra, liệu pháp chấm dứt thai kỳ nên được tiến hành một cách khẩn cấp và tích cực bất chấp mục tiêu điều trị.

VII. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ NHI KHOA

7.1. Các nguyên tắc

- Trẻ em không chỉ là người lớn thu nhỏ. Trong khi các nguyên tắc chung của chăm sóc giảm nhẹ có thể áp dụng cho cả người lớn và trẻ em, thì chăm sóc giảm nhẹ nhi cần phải chú ý tới các yếu tố thể chất, phát triển, tâm lý, đạo đức, tình thần và các mối quan hệ đặc trưng của trẻ em (xem Bảng 13).

Bảng 13. Chăm sóc giảm nhẹ nhi: những khác biệt so với chăm sóc giảm nhẹ người lớn

- Rất nhiều bệnh lý ở trẻ em cần chăm sóc giảm nhẹ (xem Bảng 14). Do đó, chăm sóc giảm nhẹ nhi nên được phối hợp ở tất cả các lĩnh vực và tất cả các mức độ của hệ thống chăm sóc sức khỏe trẻ em, và cũng nên được phối hợp với nhiều phương pháp điều trị duy trì sự sống hoặc có khả năng điều trị triệt để như điều trị bạch cầu cấp và chăm sóc tích cực nhi khoa.

Bảng 14. Các đối tượng cần chăm sóc giảm nhẹ nhi (PPC)

7.2. Các giai đoạn phát triển

Dựa trên sự phát triển của trẻ ở các giai đọan khác nhau, có thể hiểu được các nhu cầu của trẻ, hiểu biết của trẻ về cái chết, cách trẻ buồn bã do mất người thân, và các phản ứng của trẻ với thể chất và khó khăn. Tuy nhiên, trẻ em phát triển ở các tốc độ khác nhau qua nhiều mốc phát triển. Do đó, những nhân viên cung cấp chăm sóc giảm nhẹ nên thành thạo trong việc đánh giá các nhu cầu và giai đoạn phát triển cụ thể của từng trẻ và đáp ứng phù hợp. Trẻ em lớn lên cùng với bệnh mạn tính, có nhiều tương tác với các bác sĩ và bệnh viện, thường có hiểu biết chín chắn hơn về bệnh tật, chết và hấp hối hơn những trẻ cùng độ tuổi mà khỏe mạnh trong hầu hết đời sống.

7.2.1. Trẻ nhũ nhi (0-1 tuổi)

- Ở độ tuổi này trẻ giao tiếp không bằng lời nói.

- Người lớn nên sử dụng ngôn ngữ, thuật ngữ, giọng điệu đơn giản thể hiện tình cảm, chạm và vuốt ve trẻ.

- Cần được duy trì người chăm sóc, môi trường xung quanh và thói quen hàng ngày càng ổn định càng tốt.

- Hiểu và bị ảnh hưởng bởi sự buồn bã (được thể hiện) của ba mẹ hoặc người chăm sóc.

7.2.2. Trẻ nhỏ (1-3 tuổi)

- Tiếp tục cần được duy trì người chăm sóc, môi trường chung quanh và thói quen hàng ngày càng ổn định càng tốt.

- Người lớn nên đưa ra những giải thích đơn giản, rõ ràng và nhất quán, và chuẩn bị cho trẻ ngay trước một thủ thuật y tế.

- Bị ảnh hưởng bởi sự buồn bã của ba mẹ hoặc người chăm sóc.

- Không có khái niệm về cái chết.

7.2.3. Trẻ trước tuổi đi học (3-6 tuổi)

- Hiểu thế giới bằng cách pha trộn giữa thực tế và tưởng tượng (“suy nghĩ thần kỳ hóa”).

- Cần duy trì thói quen hàng ngày càng ổn định càng tốt.

- Hiểu cái chết có thể đảo ngược được: “ra đi tạm thời” hoặc “giấc ngủ dài”.

- Suy nghĩ về bản thân và có thể cảm thấy có trách nhiệm về bệnh tật của trẻ hoặc về nỗi buồn hoặc cái chết của ba hoặc mẹ. Do đó, cần tìm hiểu sự hiểu biết của trẻ về nguyên nhân cái chết và điều chỉnh những khái niệm sai lầm.

- Khi ba hoặc mẹ mất, trẻ có thể suy diễn nỗi buồn của mẹ hoặc ba còn sống hoặc người chăm sóc là sự thất vọng về hành vi của trẻ. Do đó, điều quan trọng là cần giải thích một cách đơn giản cho trẻ là mọi người vẫn yêu tlnrơng trẻ, và người lớn buồn là vì ba hoặc mẹ trẻ đã mất.

7.2.4. Trẻ độ tuổi đi học (7-12 tuổi)

- Suy nghĩ cụ thể, chưa trừu tượng hóa.

- Trẻ bắt đầu hiểu nguyên nhân và kết quả.

- Hiểu cái chết không thể đảo ngược.

- Có nỗi sợ bị bỏ rơi, hủy hoại hoặc mất một phần cơ thể (cần đánh giá những suy nghĩ của trẻ bằng cách mời trẻ chia sẻ những suy nghĩ, những nỗi sợ hoặc buồn bã khi trẻ sẵn sàng).

- Cần trung thực và cởi mở về việc điều trị, về bệnh tật hoặc cái chết của ba mẹ nhưng không đưa quá nhiều chi tiết.

- Có thể coi điều trị như sự trừng phạt. Do đó, trấn an trẻ là điều trị không phải sự trừng phạt.

- Mong muốn hiểu và kiểm soát những gì đang diễn ra xung quanh. Người chăm sóc nên đưa ra một số lựa chọn để cho trẻ cảm giác được kiểm soát sự việc.

- Sau cái chết của ba mẹ, trẻ có thể nhanh chóng quay lại các hoạt động thường ngày và ở bên bạn bè. Những hoạt động này giúp trẻ đương đầu được với sự mất mát.

7.2.5. Thanh thiếu niên (13-16 tuổi)

- Có khả năng trừu tượng hóa suy nghĩ. Đặc tính văn hóa bắt đầu ở độ tuổi này.

- Trải qua sự thay đổi thể chất lớn và rất ý thức về bản thân.

- Bắt đầu thách thức những giá trị của ba mẹ, tách biệt với ba mẹ bằng cách phát triển cá tính theo bạn bè cùng tuổi.

- Cần được cho phép thể hiện sự giận dữ.

- Cần được cho phép có sự riêng tư và độc lập phù hợp. Duy trì giao tiếp với bạn bè.

- Cần cung cấp những giải thích trực riếp, rõ ràng và thành thật.

- Có thể có những cảm xúc và mối quan hệ rất phức tạp với cả ba mẹ đã mất và người còn sống. Điều này có thể làm cho việc giao tiếp và đau buồn trở nên khó khăn. Có thể quay sang chia sẻ nỗi buồn với một người lớn khác không phải là ba mẹ. Có một người lớn để trẻ thanh thiếu niên có thể chia sẻ khi nhớ về ba hoặc mẹ đã mất, người lớn này có thể là mẹ hoặc ba còn sống hoặc một người lớn khác.

- Có nguy cơ bị trầm cảm. Các dấu hiệu có thể bao gồm cảm giác tội lỗi, suy nghĩ tự sát. Trầm cảm nếu có cần phải điều trị.

7.3. Đánh giá và điều trị đau ở trẻ em

7.3.1. Các nguyên tắc

- Phân loại và các nguyên nhân của đau giống nhau giữa người lớn và trẻ em (xem Phần II).

- Đánh giá đau ở trẻ em:

+ Thước đo tin cậy nhất về triệu chứng đau của người bệnh là lời khai của người bệnh. Tuy nhiên, trẻ em vẫn có thể cảm thấy đau cho dù trẻ không biểu hiện ra bên ngoài là trẻ đang bị đau. Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có thể không có khả năng khai đau. Trong những tình huống này, đánh giá nên dựa trên quan sát và lời khai của người chăm sóc .

+ Nên sử dụng các công cụ đánh giá đau đặc hiệu theo tuổi của trẻ.

7.3.2. Đánh giá đau

Bắt đầu với việc quan sát trực tiếp trẻ và lời khai của ba mẹ hoặc những người chăm sóc trưởng thành.

- Ghi nhận vị trí cơ thể, các cử động tự ý, mức độ phản ứng với kích thích, và tirơng tác với những người khác.

- Ở những trẻ chua biết nói, đau có thể được thể hiện qua khóc, kích thích, thu mình lại hoặc co lại, tăng trương lực cơ, nhăn mặt hoặc sợ hãi.

+ Hỏi xem trẻ có đau hay không và đau ở đâu trước khi cố gắng khám trẻ, ngay cả khi trẻ rất nhỏ.

+ Khám thể chất, hoặc thậm chí dự đoán trước việc khám thể chất, có thể làm trẻ bắt đầu khóc. Khi trẻ sợ hãi và khóc, rất khó hoặc không thể xác định các vùng bị đau và hoàn thành việc khám thể chất. Để giảm sự sợ hãi của trẻ, bảo trẻ nói cho bạn biết ngay khi trẻ đau.

+ Đau thần kinh có thể đi kèm những sự thay đổi về vận động hoặc cảm giác.

7.3.3. Các công cụ đánh giá đau ở trẻ em và các cách thức giảm đau

a) Trẻ sơ sinh và nhũ nhi tới 6 tháng tuổi

- Đánh giá đau bằng Thang điểm CRIES.

- GHI CHÚ quyết định lâm sàng cần cho mỗi người bệnh và tình huống

b) Trẻ 6 tháng đến 7 tuổi (trước khi biết nói hoặc khiếm khuyết khả năng ngôn ngữ)

c) Trẻ 3-7 tuổi (nói được)

Bảng 15. Kết quả của đánh giá cường độ đau

d) Trẻ > 7 tuổi

Xem Phần III, Bảng 2 và Bảng 3 để biết thêm chi tiết về kiểm soát đau.

7.4. Dự phòng và điều trị đau do thủ thuật

7.4.1. Các nguyên tắc

- Đối với những thủ thuật nhanh và ít xâm lấn như lấy máu tĩnh mạch, những kỹ thuật không dùng thuốc đơn giản như làm xao nhãng hoặc thư giãn có thể sử dụng trước, trong và sau thủ thuật để hạn chế đau, lo sợ và căng thẳng do đau ở mức tối thiểu. Giảm đau tại chỗ nếu có cũng có thể sử dụng.

- Đối với những thủ thuật phức tạp hơn, như thay băng trong bỏng, thuốc giảm đau toàn thân nên được sử dụng, có thể thuốc không opioid hoặc opioid như morphin. Đau trong và sau mổ thường cần morphin.

Bảng 16. Kiểm soát đau trong thủ thuật ở trẻ em

7.5. Đánh giá và giảm các triệu chứng khác ở trẻ em

Bảng 17. Giảm triệu chứng không phải đau ở trẻ em

7.6. Hỗ trợ tâm lý xã hội cho trẻ em

7.6.1. Hỗ trợ tâm lý xã hội cho bệnh nhi cần chăm sóc giảm nhẹ

a) Những khó khăn bệnh nhi đối mặt

- Bệnh nhi có thể trở nên hoảng sợ, bối rối, căng thẳng và rối loạn lo âu khi phải đổi môi trường sống, mất đi các hoạt động học tập và vui chơi thông thường, thiếu tương tác với bạn bè và tiếp nhận các điều trị phức tạp.

- Bệnh nhi có thể có triệu chứng hoang mang, căng thẳng khi không được cung cấp thông tin về tình trạng bệnh của mình.

- Các triệu chứng khủng hoảng, lo âu và có thể là trầm cảm khi tiếp nhận tin xấu.

- Bệnh nhi có gia đình nghèo thường không được tiếp cận các chăm sóc tâm lý xã hội

b) Hưởng tiếp cận và hỗ trợ bệnh nhi

- Thông báo tình trạng bệnh cho bệnh nhi bằng cách đơn giản nhưng thẳng thắn nhất, có thể là một phần, tùy theo nhu cầu và sự hiểu biết của trẻ, tránh giấu bệnh, nói dối trẻ. Thảo luận với trẻ những điều trị và thay đổi trong cuộc sống mà trẻ có thể trải qua.

- Nhân viên xã hội và tâm lý khuyến khích trẻ bộc lộ suy nghĩ và cảm xúc và hỗ trợ trẻ một cách thường xuyên thông qua phương pháp chơi với trẻ, trị liệu nghệ thuật hay tham vấn.

- Giúp trẻ làm quen với môi trường điều trị mới và lịch trình sinh hoạt mới. Cố gắng giảm thiểu sự thay đổi càng ít càng tốt, khuyến những hoạt động thường ngày mà trẻ có thể duy trì dù đang tiếp nhận điều trị và chăm sóc giảm nhẹ.

- Duy trì các mối quan hệ xã hội có sẵn của trẻ (trường lớp, bạn bè, thầy cô, họ hàng...) và giúp trẻ tiếp cận và xây dựng các mối quan hệ mới (bạn mới trong bệnh viện, bác sĩ điều trị, nhân viên xã hội).

- Những rối loạn tâm lý phức tạp và nặng cần được chuyển đến chuyên viên tâm lý, bác sĩ tâm thần.

Ghi chú: Hỗ trợ tâm lý xã hội trên bệnh nhi cần có tiếp cận dựa trên lứa tuồi và mức độ phát triển tâm lý.

7.6.2. Hỗ trợ tâm lý xã hội cho trẻ em có ba mẹ mắc bệnh nặng giai đoạn cuối và trẻ mất người thân

a) Những khó khăn bệnh nhi đối mặt

- Bối rối, sợ hãi, cô đơn...

- Cảm thấy có lỗi và nghĩ là do con làm gì đó sai mà ba mẹ mắc bệnh

- Cảm thấy tức giận mỗi khi người lớn kêu con im lặng hoặc làm nhiều việc nhà hơn.

- Lơ là việc học hoặc không muốn tham gia các hoạt động thường có trước đây như đi học võ, chơi đá banh với bạn, sinh hoạt đội văn nghệ hay đi nhà thờ/chùa...

- Gây sự hoặc gây rối ở trường lớp hoặc ở nhà.

- Muốn ở lì trong nhà và sợ ra ngoài.

b) Hưởng tiếp cận và hỗ trợ bệnh nhi

- Trẻ có ba mẹ bị mắc bệnh hoặc bị mất người thân cần được tiếp tục các hoạt động phù hợp lứa tuổi. Thời gian bên gia đình và các thói quen hàng ngày nên được đảm bảo (nếu được).

- Trẻ em nên được thông báo về bệnh tình của ba mẹ, khuyến khích trẻ nói với một người lớn mà trẻ tin cậy tất cả những gì trẻ biết được về bệnh tình hoặc sự qua đời của ba mẹ. Quan trọng là cần thành ứiật với trẻ mà không làm trẻ bị quá tải. Nhìn chung, nên để trẻ đặt các câu hỏi và kiên nhẫn giải thích. Cho trẻ hiểu ba mẹ bệnh hay qua đời không phải lỗi do con.

- Kết nối các hỗ trợ xã hội và nguồn lực hỗ trợ gia đình và trường học để giúp trẻ được quan tâm chăm sóc dù cha mẹ đang điều trị bệnh hay qua đời.

- Tham vấn tâm lý xã hội giúp trẻ bộc lộ lo lắng, cảm xúc và những khó khăn xã hội mà trẻ có thể đang đối mặt.

- Các vật dụng gợi kỷ niệm (các hộp, sách, các món quà từ ba mẹ) giúp trẻ duy trì sự liên kết tâm linh với ba hoặc mẹ đã mất của trẻ. Các vật dụng gợi kỷ niệm đó có thể giúp trẻ trong quá trình đau buồn, hiểu được sự mất mát, và phát triển và duy trì cảm nhận về đặc tính và nguồn gốc. Chúng có thể bao gồm các bức hình, các lá thư, các câu chuyện gia đình, nhật ký, băng ghi âm hay video, quà tặng.

- Tham vấn gia đình trong trường hợp cần thiết.

VIII. ĐIỀU DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC GIẢM NHẸ

8.1. Đánh giá điều dưỡng trong chăm sóc giảm nhẹ

- Mỗi người bệnh có nhu cầu cần được chăm sóc giảm nhẹ nên được đánh giá bởi một điều dưỡng trong lần nhận bệnh nội trú hoặc ngoại trú đầu tiên.

Các phần chính của đánh giá điều dưỡng chăm sóc giảm nhẹ gồm:

- Xem xét tiền sử y khoa từ bệnh án và người bệnh, bao gồm các bệnh chính và các điều trị gần đây.

- Đánh giá chức năng bằng cách sử dụng các thang đánh giá mức độ hoạt động chức năng Thang đo kết quả chăm sóc giảm nhẹ dành cho người Việt Nam (VietPOS) (xem Phụ lục 3) hoặc ECOG (xem Phụ lục 1).

- Đánh giá các triệu chứng thể chất và tâm lý.

- Các loại thuốc hiện tại, bao gồm cả liều lượng và khoảng thời gian dùng thuốc.

- Dị ứng thuốc.

- Khám thể chất.

- Nhận định các vấn đề của người bệnh.

- Lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng.

8.2. Biện hộ/lên tiếng vì lợi ích của người bệnh (health advocacy)

- Điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo người bệnh nhận được sự chăm sóc tốt nhất có thể bằng cách hỗ trợ các bác sĩ thấu hiểu nhu cầu của người bệnh và hỗ trợ người bệnh tiếp cận với sự chăm sóc tốt nhất.

- Người điều dưỡng có cơ hội tiếp xúc, chia sẻ với người bệnh và họ có thể truyền đạt cho bác sĩ nhiều thông tin quan trọng về tiền sử y khoa, các giá trị sống, hiểu biết về bệnh tật, hy vọng và nỗi sợ hãi của người bệnh.

- Nhiều người bệnh và gia đình không quen thuộc với hệ thống y tế và/ hoặc không biết cách tìm kiếm hoặc yêu cầu sự chăm sóc mà họ cần. Điều dưỡng có thể cung cấp tư vấn hiệu quả để giúp người bệnh lựa chọn loại hình dịch vụ chăm sóc.

- Trong các bệnh viện có dịch vụ tư vấn hội chẩn chăm sóc giảm nhẹ, các điều dưỡng có thể xác đỊnh người bệnh nào trong phòng bệnh của họ sẽ được hưởng lợi từ dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ.

- Các điều dưỡng có vai trò quan trọng trong việc thông báo cho bác sĩ có trách nhiệm và nhóm làm việc khi triệu chứng (thể chất, tâm lý, xã hội, tâm linh) không được kiểm soát tốt.

8.3. Liều cứu hộ morphin

Khi bác sĩ kê đơn thuốc opioid như morphin với liều cố định (theo giờ cố định) để giảm đau hoặc khó thở, trong hầu hết các trường hợp bác sĩ cũng kê đơn liều cứu hộ cho cơn đau hoặc khó thở đột xuất. Trong bệnh viện, điều dưỡng có vai trò quan trọng trong quá trình chăm sóc:

- Nhận định kịp thời thời điểm khi nào người bệnh cần một liều cứu hộ Morphin do đau hoặc khó thở và thông báo cho bác sĩ.

- Cung cấp liều cứu hộ theo chỉ định của bác sĩ và đánh giá hiệu quả giảm đau giảm khó thở cũng nhu tác dụng không mong muốn nếu có sau mỗi liều cứu hộ.

- Ghi nhận lại từng liều cứu hộ để bác sĩ có thể biết cần bao nhiêu liều cứu hộ mỗi ngày.

- Thảo luận với bác sĩ về kế hoạch quản lý đau trên từng người bệnh cụ thể.

8.4. Đường truyền dưới da

- Nhiều loại thuốc thường được tiêm tĩnh mạch trong chăm sóc giảm nhẹ cũng có thể được tiêm dưới da thông qua một đường truyền dưới da rất dễ thiết lập.

- Một đường truyền dưới da có thể được sử dụng để tiêm thuốc ngắt quãng cũng như truyền liên tục với bơm tiêm truyền.

- Một ống thông mạch (catheter) có cánh bướm với kim cỡ 23 hoặc 25, nên sử dụng ống thông có chất liệu an toàn ít rủi ro và cho phép thời gian lưu kim lâu hơn, vị trí đặt ở dưới da theo Hình 6 một số vị trí cần chú ý như sau:

+ Tránh vùng bụng nếu có chướng bụng nhiều.

+ Tránh khu vực thượng đòn.

+ Tránh khu vực dưới xương đòn nếu người bệnh có hoạt động nhiều hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (nguy cơ tràn khí màng phổi).

+ Tránh các khu vực bị phù, da mất toàn vẹn, bị nhiễm trùng hoặc viêm, có sự hiện diện của khối u, vùng gồ xương, hoặc có nếp gấp da.

+ Tránh các khu vực được chiếu xạ gần đây.

+ Đối với người bệnh lú lẫn hoặc kích động, lưng trên là vị trí tốt nhất.

8.4.1. Quy trình truyền dưới da

- Người bệnh có thể nằm trên giường hoặc ngồi trên ghế có tựa một cách thoải mái.

- Bộc lộ vùng tiêm.

- Sát khuẩn vị trí tiêm từ trong ra ngoài, để 30 giây đảm bảo khô chất sát khuẩn

- Đeo găng tay sạch, véo da giữa ngón cái và ngón trỏ.

- Đưa kim ở góc 45° với da, nếu người bệnh rất suy mòn, hạ góc kim xuống còn 30°.

- Tháo nòng kim kim loại, và dán chặt đường truyền nhựa vào vị trí.

8.4.2. Các lưu ý khi dùng đường tiêm, truyền dưới da

- Đường truyền có thể được lưu từ 1-14 ngày nếu không có tình trạng đau, viêm tại chỗ tại chỗ trừ khi đỏ hoặc đau tăng tại vị trí đường truyền.

- Nếu tiêm nhiều lần cần phải thay đổi vị trí tiêm, tránh tiêm vào mũi kim cũ.

- Cần lưu ý đến cảm xúc và sự thoải mái của người bệnh khi chọn vùng tiêm để việc cung cấp kỹ thuật chuyên môn thực sự có ý nghĩa cho người bệnh.

- Theo dõi sát 24 giờ đầu khi tiêm truyền dưới da vì người bệnh vẫn có thể có các phản ứng dị ứng; ghi nhận bất kỳ thay đổi nào và chăm sóc phù hợp.

- Không nên trộn các loại thuốc với nhau để tiêm, truyền dưới da; Sau mỗi loại thuốc nên bơm một lượng nước muối sinh lý NaCl 0,9% để làm sạch đường tiêm.

- Các ống thông đặt dưới da có không gian chết là 0,2ml. Do đó trước khi tiêm thuốc cần phải thông catheter bằng ít nhất 0,2ml - 0,5ml dung dịch nước muối sinh lý NaCl 0,9%, đảm bảo nồng độ thuốc cung cấp cho người bệnh là chính xác.

Hình 6. Vị trí đặt đường tiêm truyền dưới da (Vị trí đặt là các khu vực tô chéo)

8.5. Chăm sóc vết thương

Điều dưỡng thường giữ trách nhiệm chính trong việc chăm sóc vết thương kể cả lành tính hoặc ác tính như thay băng, giảm áp lực lên các nền xương cứng, kiểm soát mùi hôi và trao đổi tình trạng vết thương với bác sĩ (xem Phần IV, Bảng 10).

8.6. Hỗ trợ cảm xúc cho người bệnh và người nhà

Điều dưỡng có vai trò quan trọng trong việc động viên, hỗ trợ cảm xúc cho các người bệnh đang sợ hãi, các thành viên gia đình của họ và giúp họ hiểu về tình trạng bệnh.

8.7. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người chăm sóc

- Điều dưỡng cũng có vai trò quan trọng trong việc giáo dục sức khỏe cho người bệnh và/ hoặc người chăm sóc của họ để đáp ứng các nhu cầu cụ thể của người bệnh, cả trong bệnh viện và đặc biệt là tại nhà.

- Tại một số bệnh viện, điều dưỡng cung cấp thuốc của người bệnh cho người chăm sóc, sau đó chịu trách nhiệm cung cấp đúng liều lượng của từng loại thuốc cho người bệnh vào đúng thời điểm. Điều dưỡng phải huấn luyện người chăm sóc để thực hiện nhiệm vụ này đúng cách.

- Trước khi xuất viện, điều dưỡng nên giáo dục người chăm sóc về tất cả các nhiệm vụ cần thiết để chăm sóc người bệnh. Có thể bao gồm:

+ Tiêm thuốc;

+ Tiếp cận một đường truyền tĩnh mạch trung tâm;

+ Chăm sóc vết thương;

+ Tắm cho người bệnh;

+ Vệ sinh;

+ Cho người bệnh ăn các loại thực phẩm phù hợp và giảm thiểu rủi ro hít sặc;

+ Cung cấp dinh dưỡng qua ống mở dạ dày hoặc hỗng tràng ra da.

IX. CHĂM SÓC CUỐI ĐỜI

9.1. Thảo luận kế hoạch chăm sóc y tế cho tương lai

- Việc thảo luận này là rất quan trọng cho tất cả giai đoạn bệnh, không chỉ ở giai đoạn cuối đời. Việc thảo luận này nên được tiến hành sớm nhất có thể, khi người bệnh còn đủ tỉnh táo và mức độ hoạt động còn tốt.

- Bất cứ khi nào có một sự thay đổi lớn về tình trạng của người bệnh và đặc biệt khi người bệnh hấp hối, bác sĩ cần phải xem xét lại các mục tiêu chăm sóc với người bệnh và/hoặc với gia đình và đề nghị bất kỳ thay đổi nào trong mục tiêu chăm sóc dựa trên các mong muốn trong cuộc sống và tình trạng lâm sàng của người bệnh.

- Để thảo luận về các mục tiêu chăm sóc, các bác sĩ cần:

+ Nên cố gắng thảo luận ở một nơi yên tĩnh và riêng tư nhất có thể;

+ Nên bắt đầu bằng cách đánh giá sự hiểu biết của người bệnh hoặc gia đình về tình trạng lâm sàng và nhẹ nhàng sửa chữa bất kỳ hiểu biết sai lầm nào.

+ Đề nghị người bệnh hoặc gia đình xem xét các vấn đề quan trọng nhất đối với người bệnh. Người bệnh cần chọn lựa người mà người bệnh tin tưởng nhất để hỗ trợ ra quyết định khi cần

+ Đề xuất các mục tiêu chăm sóc tốt nhất dựa trên tình trạng lâm sàng.

+ Nên khuyến khích người bệnh hoặc gia đình đặt câu hỏi, yêu cầu làm rõ hoặc trình bày ý kiến khác biệt.

+ Nên chuẩn bị đón nhận những cảm xúc mạnh như buồn bã, khóc hoặc tức giận mà người bệnh hoặc gia đình thể hiện. Bác sĩ nên chuẩn bị để sẵn sàng kiên nhẫn lắng nghe những thể hiện cảm xúc mạnh mà không trở nên phòng thủ và rời đi một cách đột ngột. Chỉ cần lắng nghe những thể hiện cảm xúc và bày tỏ sự chia buồn có thể rất hữu ích cho gia đình.

+ Bất kỳ tin xấu nào cũng cần được thông báo như hướng dẫn tại Phần I.

- Việc sử dụng các phương pháp điều trị (thuốc, các phương pháp điều trị duy trì sự sống như hồi sinh tim phổi (CPR), thông khí xâm lấn, hỗ trợ thông khí không xâm lấn, chạy thận nhân tạo và dinh dưỡng nhân ...) cần thường xuyên đánh giá nguy cơ và lợi ích của từng phương pháp trong suốt quá trình điều trị, đặc biệt là ở giai đoạn cuối đời. Một phương pháp điều trị có thể mang lại lợi ích lớn ở một số người bệnh, nhưng ở những người bệnh khác lại không mang lại lợi ích hoặc dẫn đến tác hại nhiều hơn lợi ích. Việc cân nhắc nguy cơ lợi ích phải dựa trên hai yếu tố:

+ Sự hiểu biết của nhân viên y tế về bối cảnh văn hóa, hoàn cảnh gia đình, những vấn đề mà người bệnh trân trọng trong cuộc sống, mức độ chất lượng cuộc sống mà người bệnh có thể chấp nhận được. Để nhân viên y tế biết được thông tin này, nhân viên y tế cần tìm hiểu bằng cách đặt câu hỏi với tất cả sự tôn trọng và cởi mở cho người bệnh, gia đình

+ Sự hiểu biết của người bệnh và người nhà về tình trạng bệnh, tiên lượng, các lựa chọn điều trị phù hợp, nguy cơ và lợi ích của từng phương pháp. Để người bệnh biết được thông tin này, nhân viên y tế cần cung cấp thông tin một cách trung thực, sử dụng phương pháp thông báo tin xấu như tại Phần I nếu cần.

+ Quá trình này sẽ hỗ trợ cho nhân viên y tế và người bệnh đạt được một thỏa thuận, kế hoạch điều trị phù hợp nhất. Quá trình này gọi là “chia sẻ việc ra quyết định”.

9.2. Kế hoạch xuất viện

9.2.1. Lên kế hoạch xuất viện về nhà vào giai đoạn cuối đời

Khi lên kế hoạch cho một người bệnh xuất viện về nhà vào giai đoạn cuối đời, bác sĩ tại bệnh viện:

- Nên dự đoán những triệu chứng có thể xảy ra hoặc trở nên nặng hơn trước khi người bệnh mất;

- Nên lập kế hoạch về cách phòng ngừa hoặc giảm nhẹ bất kỳ triệu chứng nào được dự đoán;

- Nên thông báo cho trạm y tế phường xã trong cộng đồng gần nhất với nhà của người bệnh về tình trạng của người bệnh và cách xử trí bất kỳ triệu chứng nào được dự đoán, nếu được;

- Nên thiết lập một kế hoạch cho việc kê đơn liên tục của bất kỳ loại thuốc nào cần kiểm soát như Morphin. Điều này có thể cần sự thảo luận với bác sĩ tại bệnh viện quận huyện gần nhà của người bệnh nhất.

9.2.2. Sắp xếp chăm sóc cuối đòi nội trú ở cơ sở y tế gần nhà

- Nếu bác sĩ của người bệnh tin rằng người bệnh có thể có các triệu chứng không thể kiểm soát tốt ở nhà và có thể gây ra đau khổ đáng kể, bác sĩ nên đề xuất và cố gắng sắp xếp chăm sóc cuối đời nội trú ở cơ sở gần nhất có thể với nhà của người bệnh, có thể tại trạm y tế phường xã hoặc bệnh viện quận huyện gần nhất. Theo các cách sau:

- Người bệnh có thể được gần nhà và vẫn còn được tiếp cận với chăm sóc giảm nhẹ nội trú. Các thành viên trong gia đình có thể đến thăm dễ dàng nhưng không cần phải mất thời gian rời xa công việc hoặc các trách nhiệm khác của gia đình.

- Người bệnh vẫn được đảm bảo kiểm soát triệu chứng tốt vào cuối đời mà không cần phải ở trong các bệnh viện trung ương, tuyến cao với chi phí lớn, quá tải và cách xa gia đình.

9.3. Chuẩn bị cho các thành viên gia đình khi người bệnh ở giai đoạn cuối

Các nhân viên y tế nên giải thích cho các thành viên gia đình những gì họ có thể nhìn thấy hoặc nghe thấy trong giai đoạn hấp hối cuối cùng để giai đoạn cuối này ít gây sốc hoặc ít đau buồn với gia đình hơn.

9.3.1. Hỗ trợ tâm lý, tinh thần

- Thường xuyên có mặt để động viên người bệnh, làm cho người bệnh hiểu rằng họ được chăm sóc và không bị bỏ rơi đơn độc một mình.

- Tạo điều kiện cho người bệnh và gia đình nói ra những cảm xúc, mong muốn của họ và hỗ trợ người bệnh những công việc còn dang dở như để lại kỉ vật cho người thân, nói lời xin lỗi, nói lời tạm biệt, nói lời yêu thương, gặp gỡ người thân ...

- Thông cảm với người bệnh: một số người bệnh ở giai đoạn cuối có thể trải nghiệm những cảm xúc tội lỗi, hối hận và tìm kiếm sự tha thứ. Người chăm sóc cần động viên và thể hiện sự thông cảm với người bệnh.

- Tôn trọng quyết định của người bệnh về nơi chăm sóc giai đoạn cuối, có thể là cơ sở y tế hoặc tại nhà.

- Không nên tạo hy vọng giả tạo cho người bệnh, chỉ đặt ra những mục đích nhỏ về tương lai của gia đình người bệnh.

- Hỗ trợ về tín ngưỡng, tôn giáo: người chăm sóc cần nhận ra những nhu cầu về tín ngưỡng và tôn trọng tín ngưỡng, niềm tin của người bệnh, hiểu được mong muốn của người bệnh về cách thức tổ chức tang lễ khi người bệnh qua đời.

9.3.2. Hướng dẫn các dấu hiệu khi cái chết sắp xảy ra

- Giảm mức độ hoạt động (suy giảm ECOG), sinh hoạt chủ yếu tại giường

- Ngủ nhiều hoặc hôn mê

- Tinh thần lú lẫn

- Giảm ăn và uống (không có cảm giác đói hoặc khát)

- Đại tiện và tiểu tiện giảm dần

- Thay đổi về hô hấp (thở nhanh và không đều)

- Thay đổi về tuần hoàn (giảm nhịp tim, huyết áp, chân tay lạnh).

9.3.3. Hướng dẫn xử trí các vấn đề cuối đời

- Tiếng thở do dịch tiết đường hô hấp (tiếng nấc hấp hối): Điều này thường gây nhiều vấn đề cho các thành viên gia đình hơn là cho người bệnh. Có thể được kiểm soát bằng hyoscine butyl bromid và/hoặc furosemid tiêm tĩnh mạch (xem Phần IV).

- Thở hước/thở ngáp cá: Nhiều người bệnh có thể có biểu hiện thở hước/thở ngáp cá vào giai đoạn cuối đời. Nếu có bất kỳ mối lo ngại nào về việc người bệnh có thể bị khó thở, có thể truyền tĩnh mạch hoặc dưới da morphin (xem Phần III và Phần IV).

- Sảng giai đoạn cuối đời: Là chẩn đoán loại trừ. Gia đình có thể được hướng dẫn sở chạm, vỗ về người bệnh và nói chuyện trấn an người bệnh. Nếu điều này không thể làm người bệnh bình tĩnh, sử dụng Haloperidol tĩnh mạch có thể đảm bảo sự yên bình (xem Phần IV).

X. LỒNG GHÉP CHĂM SÓC GIẢM NHẸ VÀO HỆ THÓNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE

10.1. Cấu trúc cơ bản của mô hình chăm sóc giảm nhẹ lồng ghép

- Chăm sóc giảm nhẹ nên được dễ tiếp cận ở mọi cấp bậc của hệ thống chăm sóc sức khỏe.

- Bất kỳ bác sĩ nào từ bất kỳ cấp nào của hệ thống chăm sóc sức khỏe với mức ít nhất là đào tạo chăm sóc giảm nhẹ cơ bản đều có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ tại nhà, bao gồm:

+ Bác sĩ chuyên khoa từ bất kỳ chuyên khoa nào làm việc trong bệnh viện.

+ Bác sĩ đa khoa làm việc tại bệnh viện quận huyện hoặc trạm y tế phường xã.

- Giao tiếp nhanh chóng và hiệu quả giữa các cấp rất cần thiết để đảm bảo sự di chuyển an toàn và trơn tru của người bệnh giữa các cấp.

- Cần tập trung nỗ lực vào việc đảm bảo hoàn thiện mạng lưới và nguồn nhân lực dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ.

10.1.1. Bệnh viện tuyến trung ương và tỉnh, bệnh viện khu vực

Nhóm chăm sóc giảm nhẹ liên ngành bao gồm:

- Bác sĩ toàn thời gian có trình độ tương đương ít nhất là CSGN trình độ trung cấp (70-140 giờ). Trưởngnhóm nên là bác sĩ chuyên khoa cấp 1 hoặc chuyên khoa sâu chăm sóc giảm nhẹ.

- (Các) bác sĩ toàn thời gian hoặc bán thời gian khác có trình độ tương đương ít nhất là CSGN trình độ trung cấp (70-140 giờ).

- Điều dưỡng có trình độ tương đương ít nhất là CSGN cấp độ cơ bản (35 - 70 giờ).

- Nhân viên công tác xã hội và/hoặc chuyên viên tâm lý.

Dịch vụ CSGN nội trú & ngoại trú:

- Lập kế hoạch điều trị và khởi đầu CSGN cho người bệnh có nhu cầu CSGN mới được phát hiện.

- CSGN cho người bệnh có triệu chứng nặng, cả mạn tính và cấp tính.

- Hội chẩn CSGN cho bất kỳ khoa nào trong bệnh viện.

- Lập kế hoạch xuất viện cho người bệnh về nhà vào giai đoạn cuối đời.

- Nhà thuốc ngoại trú phải dự trữ và phân phối morphin uống tác dụng nhanh theo đơn thuốc N.

10.1.2. Bệnh viện quận huyện

Nhóm chăm sóc giảm nhẹ liên ngành nhỏ bao gồm:

- Ít nhất một bác sĩ bán thời gian có trình độ tương đương CSGN mức độ trimg cấp (70-140 giờ).

- (Các) bác sĩ bán thời gian khác có trình độ tương đương ít nhất là CSGN cấp độ cơ bản (35 - 70 giờ).

- Điều dưỡng có trình độ tương đương ít nhất là CSGN cấp độ cơ bản (35 - 70 giờ)

- Nhân viên công tác xã hội hoặc nhà tâm lý học bán thời gian

Dịch vụ CSGN nội trú & ngoại trú:

- Lập kế hoạch điều trị và khởi đầu CSGN cho người bệnh có nhu cầu CSGN mới được phát hiện, không phức tạp

- CSGN cho người bệnh mạn tính hoặc cấp tính quá nặng hoặc phức tạp để điều trị trong cộng đồng nhưng không đủ nghiêm trọng hoặc phức tạp để yêu cầu chăm sóc cấp trung ương

- Hội chẩn cho bất kỳ khoa nào trong bệnh viện

- Kế hoạch xuất viện cho người bệnh về nhà vào cuối đời

- Nhân viên công tác xã hội và/hoặc chuyên viên tâm lý

- Nhà thuốc bệnh viện phải dự trữ và phân phối morphin uống tác dụng nhanh theo đơn thuốc N nếu không có nhà thuốc nào khác trong khu vực dự trữ và phân phối thuốc.

10.1.3. Trạm y tế phường xã

- Bác sĩ hoặc y sĩ có trình độ tương đương ít nhất là CSGN cấp độ cơ bản.

- Điều dưỡng có trình độ tương đương CSGN cấp độ cơ bản.

Dịch vụ CSGN ngoại trú

- Lập kế hoạch điều trị và khởi đầu CSGN cho người bệnh có nhu cầu CSGN đơn giản.

- Tiếp tục CSGN đã bắt đầu trong bệnh viện.

- Giám sát nhân viên y tế cộng đồng.

- Theo dõi phát hiện các triệu chứng chưa kiểm soát được.

- Thăm khám tại nhà khi cần.

- Kê thêm thuốc theo đơn thuốc.

- Giới thiệu chuyển tuyến đến các cấp cao hơn với những người bệnh đau khổ không thể được kiểm soát đầy đủ ở mức độ cộng đồng.

- Chăm sóc an dưỡng cuối đời cho người bệnh nội trú tại trạm y tế: tối đa cho một người bệnh tại một thời điểm, nếu gia đình không thể chăm sóc đầy đủ cho người bệnh tại nhà và các triệu chứng được kiểm soát tốt.

10.1.4. Chăm sóc tại nhà

- Là thành phần quan trọng nhất, không thể thiếu trong hệ thống chăm sóc giảm nhẹ do đa phần mọi người bệnh và gia đình đều muốn được chăm sóc và mất tại nhà nếu có thể. Đây cũng là một trong những mục tiêu hướng tới của Chăm sóc sức khỏe ban đầu theo tuyên ngôn Astana năm 2018 Tuyên ngôn Astana hướng đến mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân (Universal Health Coverage) và mục tiêu phát triển bền vững liên quan đến sức khỏe (Sustainable Development Goals).

- Nhân viên y tế cộng đồng đến thăm người bệnh thường xuyên có thể hàng ngày (khi cần thiết) và hoạt động như là tai mắt của các bác sĩ lâm sàng tại trạm y tế phường xã.

- Thăm khám tại nhà bởi bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên công tác xã hội, nhà tâm lý học từ trạm y tế phường xã, bệnh viện các cấp khi cần thiết tùy theo nhu cầu và tùy theo các vấn đề của người bệnh và gia đình.

- Các thành viên của nhóm chăm sóc tại nhà phải có trình độ tương đương ít nhất là chăm sóc giảm nhẹ cấp độ cơ bản.

- Các kĩ thuật chăm sóc giảm nhẹ gồm các kĩ thuật trình bày trong Bảng 18 và một số phù hợp danh mục kỹ thuật của tuyến 3, tuyến 4 quy định tại Thông tư của Bộ trưởng Bộ Y tế về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, danh mục kỹ thuật theo Thông tư số 43/2013/ TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Việc thực hiện các kỹ thuật chăm sóc giảm nhẹ tại nhà phải phù hợp với MỤC TIÊU CHĂM SÓC, được thảo luận dựa trên cơ sở hiểu biết của người bệnh và gia đình về tình trạng sức khỏe, thông tin y khoa từ nhóm chăm sóc giảm nhẹ; và được đặt trong sự suy xét các giá trị và mong muốn của người bệnh.

Bảng 18. Danh mục các chuyên môn kỹ thuật chăm sóc giảm nhẹ thực hiện tại nhà người bệnh

10.1.5. Quy trình thao tác chuẩn (SOP) để liên lạc và chuyển bệnh giữa các cấp

- Bất cứ khi nào một người bệnh CSGN sẽ được chuyển từ một cấp của hệ thống chăm sóc sức khỏe sang một cấp khác, một bác sĩ lâm sàng tại cơ sở mà người bệnh sẽ được chuyển đi phải thực hiện các bước sau:

1) Liên lạc với bác sĩ lâm sàng tại cơ sở sẽ tiếp nhận người bệnh trong vòng 24 giờ trước khi chuyển để đưa ra một tóm tắt bằng lời về lý do chuyển và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ;

2) Viết một bản tóm tắt về trường hợp được chuyển tuyến để gửi kèm với người bệnh đến cơ sở y tế tiếp nhận. Nội dung Tóm tắt bao gồm:

+ Tóm tắt bệnh sử, tiền sử, bao gồm các chẩn đoán chính và phương pháp điều trị hiện tại;

+ Các nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ;

+ Lý do chuyển tuyến;

+ Mục tiêu chăm sóc hiện tại;

+ Tất cả các loại thuốc hiện tại, bao gồm cả liều lượng và chế độ dùng thuốc;

+ Dị ứng thuốc.

- Khi một người bệnh được chuyển từ bệnh viện về nhà, một bác sĩ lâm sàng tại bệnh viện nên:

+ Liên lạc với bác sĩ tại trạm y tế phường xã gần nhất với nhà của người bệnh trong vòng 24 giờ tnrớc khi chuyển để đưa một bản tóm tắt bằng lời về lý do chuyển, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và tần suất thăm khám của nhân viên y tế cộng đồng;

+ Viết tóm tắt về trường hợp như trên;

+ Nếu bác sĩ tại trạm y tế phường xã gần nhất với nhà của người bệnh tin rằng không thể cung cấp đầy đủ CSGN tại nhà của người bệnh, thì bác sĩ tại bệnh viện nên chuyển người bệnh đến bệnh viện quận huyện gần nhất với nhà của người bệnh.

10.1.6. Viện điều dưỡng/viện dưỡng lão

- Viện điều dưỡng/viện dưỡng lão cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng nội trú cho nhiều người bệnh, bao gồm cả những người bệnh có nhu cầu về chăm sóc giảm nhẹ. Do đó, tất cả các viện dưỡng lão nên có:

+ Một bác sĩ có trình độ tương đương ít nhất là mức cơ bản về chăm sóc giảm nhẹ tại chỗ hoặc trực từ xa ở mọi thời điểm.

+ Ít nhất một điều dưỡng toàn thời gian có trình độ tương đương ít nhất là mức cơ bản về chăm sóc giảm nhẹ.

+ Nhân viên xã hội được đào tạo cơ bản về chăm sóc giảm nhẹ

- Tất cả các mục trong gói thiết yếu của chăm sóc giảm nhẹ (xem Phần 10.2) nên được dễ dàng tiếp cận bởi người bệnh trong các viện dưỡng lão.

10.2. Gói thiết yếu về chăm sóc giảm nhẹ

Các biện pháp can thiệp, thuốc và dụng cụ sau đây phải có sẵn ở tất cả các cấp của hệ thống chăm sóc sức khỏe (tất cả các bệnh viện và trạm y tế phường xã).

10.2.1. Can thiệp

1. Phòng ngừa và giảm đau và các đau khổ thể chất khác

2. Phòng ngừa và giảm đau khổ tâm lý

3. Phòng ngừa và giảm đau khổ xã hội

4. Phòng ngừa và giảm đau khổ tâm linh

10.2.2. Thuốc

1. Amitriptylin, uống

2. Bisacodyl, uống

3. Dexamethason, uống & tiêm

4. Diazepam, uống & tiêm

5. Diplienliydramin, uống & tiêm

6. Fluconazol, uống

7. Fluoxetin, uống

8. Furosemid, uống và tiêm

9. Hyoscine butylbromid, uống & tiêm

10. Haloperidol, uống & tiêm

11. Ibuprofen uống

12. Lactulose uống

13. Loperamid, uống

14. Metaclopramid, uống và tiêm

15. Metronidazol, uống - được nghiền nát để sử dụng tại chỗ

16. Omeprazol, uống

17. Paracetamol, uống

18. Gel bôi trơn gốc dầu hỏa

10.2.3. Trang thiết bị

1. Nệm giảm áp lực (thảm không mắc tiền chứa bọt, không khí hoặc nước)

2. Ống dẫn lưu & ống nuôi ăn dạ dày

3. Ống thông tiểu

4. Tã người lớn (hoặc vải cô tông và tấm nhựa để làm tã người lớn)

10.2.4. Tại các bệnh viện

Ngoài các loại thuốc trên, các loại thuốc và thiết bị sau đây nên có sẵn tại tất cả các bệnh viện, bao gồm cả bệnh viện, trung tâm y tế tuyến huyện:

a) Thuốc

Morphin, uống & tiêm tác dụng nhanh.

b) Trang thiết bị

Hộp khóa đựng thuốc opioid.

10.2.5. Tại bệnh viện có chăm sóc trẻ em

Nên sẵn có:

1. Các chế phẩm dược nhi khoa của paracetamol, ibuprofen, morphin, diazepam

2. Thuốc mỡ gây tế tại chỗ để ngăn ngừa đau do thủ thuật

3. Ketamin tiêm để ngăn ngừa đau do thủ thuật hoặc thay băng ngắn hạn

10.2.6. Tại bệnh viện có điều trị ung thư

Nên có sẵn ondansetron uống và tiêm.

10.2.7. Hỗ trợ cho một số đối tượng đặc biệt

a) Người bệnh thuộc đối tượng nghèo, khó khăn về kinh tế

Cần có biện pháp hỗ trợ người bệnh và người chăm sóc nếu họ sống trong tình trạng nghèo đói:

- Tiền mặt để trang trải nhà ở, học phí cho trẻ em, di chuyển đến các cơ sở chăm sóc sức khỏe hoặc chi phí tang lễ;

- Gói hỗ trợ thực phẩm;

- Hỗ trợ bằng hiện vật (chăn, chiếu ngủ, giày, xà phòng, bàn chải đánh răng, kem đánh răng).

b) Đối tượng cần hỗ trợ tâm linh

Cần tạo điều kiện cho những người hỗ trợ tâm linh tình nguyện tại địa phương đến nơi chăm sóc khi người bệnh yêu cầu được hỗ trợ tâm linh.

CÁC PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1. CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG HOẠT ĐỘNG

Bảng 19. Đối với người bệnh mắc bệnh ung thư: Thang điểm ECOG*

___________________

* Phát triển bởi Eastern Cooperative Oncology Group, Robert L. Comis, MD, Group Chair. Xem cụ thể tại Oken M, Creech R, Tormey D, et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol. 1982;5:649-655.

Bảng 20. Đối với người bệnh không ung thư: Thang điểm Chức năng Giảm nhẹ
(Palliative Performance Scale - PPS)*

___________________

* Hướng dẫn: Mức điểm PPS được xác định bằng cách đọc từ trái sang phải để tìm mức độ ‘‘phù hợp theo chiền ngang tốt nhất” Bắt đần từ cột bên trái, đọc xuống dưới cho đến khi xác định dược mức độ đi lại hiện tại, sau đó, dọc qua đến tiếp theo và xuống dưới cho đến khi xác định dược từng cột. Do đó, các cột “bên trái ” được ưu tiên hơn các cột “bên phải”.

PHỤ LỤC 2. BẢNG KIỂM ĐAU RÚT GỌN*

___________________

* Copyright 1991 Charles S. Cleeland, PhD

PHỤ LỤC 3. THANG ĐO KẾT QUẢ CHĂM SÓC GIẢM NHẸ DÀNH CHO NGƯỜI VIỆT NAM (VietPOS)

Thang đo kết quả chăm sóc giảm nhẹ dành cho người Việt Nam*