Quyết định 1718/QĐ-UBND năm 2016 công bố thủ tục hành chính lĩnh vực người có công thuộc phạm vi quản lý của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội áp dụng chung tại Ủy ban nhân dân cấp xã, tỉnh Cà Mau

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH CÀ MAU -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1718/QĐ-UBND	Cà Mau, ngày 05 tháng 10 năm 2016

 

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG CHUNG TẠI ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ, TỈNH CÀ MAU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 1025/QĐ-BLĐTBXH ngày 03/8/2016 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực người có công thuộc phạm vi chức năng quản lý Nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tại Tờ trình số 258/TTr-SLĐTBXH ngày 26/9/2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 02 thủ tục hành chính (trong đó có 01 thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung) lĩnh vực người có công thuộc phạm vi quản lý của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội áp dụng chung tại UBND cấp xã trên địa bàn tỉnh Cà Mau được Chủ tịch UBND tỉnh Cà Mau công bố tại Quyết định số 923/QĐ-UBND ngày 31/5/2016.

Điều 2. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Tư pháp, Chủ tịch UBND các huyện, thành phố Cà Mau, Chủ tịch UBND các xã, phường, thị trấn và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 2; - Cục KSTTHC - Bộ Tư pháp; - TT. TU, TT, HĐND tỉnh; - CT, các PCT UBND tỉnh; - Cổng TTĐT, Trung tâm CB - TH; - NC (Đ67/10); - Lưu: VT, Mi08/10.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Thân Đức Hưởng

 

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG THUỘC PHẠM VI QUẢN LÝ CỦA SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ÁP DỤNG CHUNG TẠI UBND CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH CÀ MAU

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1718/QĐ- UBND ngày 05 tháng 10 năm 2016 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

1. Danh mục thủ tục hành chính mới ban hành

STT	Tên thủ tục hành chính
01	Thủ tục giải quyết trợ cấp một lần đối với người có thành tích tham gia kháng chiến đã được tặng Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen của Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng hoặc Bằng khen của Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Bằng khen của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

2. Danh mục thủ tục hành chính được sửa đổi, bổ sung

STT	Tên thủ tục hành chính
01	Xác nhận liệt sĩ

3. Danh mục thủ tục hành chính bị sửa đổi, bổ sung

STT	Số hồ sơ TTHC	Tên thủ tục hành chính	Văn bản quy định sửa đổi, bổ sung TTHC
01	T-CMU-287052-TT	Xác nhận liệt sĩ	Quyết định số 1025/QĐ-BLĐTBXH ngày 03/8/2016 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực người có công thuộc phạm vi chức năng quản lý Nhà nước của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

PHẦN II

NỘI DUNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

A- THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

1. Giải quyết trợ cấp một lần đối với người có thành tích tham gia kháng chiến đã được tặng Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen của Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng hoặc Bằng khen của Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ, Bằng khen của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

1.1. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người có bằng khen hoặc đại diện thân nhân lập bản khai kèm giấy tờ quy định gửi đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đăng ký hộ khẩu thường trú của người có bằng khen (hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đăng ký hộ khẩu cuối cùng của người có bằng khen đã từ trần).

Bước 2: Ủy ban nhân dân cấp xã trong thời gian 05 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ hợp lệ, có trách nhiệm kiểm tra, xác nhận bản khai và lập danh sách kèm giấy tờ quy định gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 07 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra, lập danh sách kèm giấy tờ quy định gửi Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

Bước 4: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ, có trách nhiệm kiểm tra và ra quyết định trợ cấp một lần.

1.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày nghỉ, ngày lễ theo quy định), cụ thể như sau:

- Buổi sáng: Từ 07 giờ đến 11 giờ.

- Buổi chiều: Từ 13 giờ đến 17 giờ.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ gồm:

- Bản khai cá nhân của người được tặng Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen của cấp Bộ, Bằng khen của cấp tỉnh (gọi chung là người có bằng khen);

Trường hợp người có bằng khen đã từ trần: Bản khai cá nhân của đại diện thân nhân kèm biên bản ủy quyền.

Thân nhân của người có bằng khen từ trần là một trong những người sau: Vợ hoặc chồng; bố đẻ, mẹ đẻ; con đẻ, con nuôi của người từ trần.

- Bản sao một trong các giấy tờ sau: Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen của cấp Bộ, Bằng khen của cấp tỉnh hoặc Quyết định khen thưởng.

1.4. Đối tượng thực hiện: Người được tặng Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen của cấp bộ, Bằng khen của cấp tỉnh (gọi tắt người có Bằng khen) hoặc thân thân của người có Bằng khen (vợ hoặc chồng; bố đẻ, mẹ đẻ; con đẻ, con nuôi của người từ trần).

1.5. Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

1.6. Kết quả thực hiện: Quyết định hưởng trợ cấp 1 lần đối với người được tặng Bằng khen.

1.7. Lệ phí: Không.

1.8. Thời gian thực hiện: 22 ngày làm việc.

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

- Bản khai cá nhân (Phụ lục kèm theo Quyết định số 24/2016/QĐ-TTg ngày 14 tháng 6 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ);

- Bản khai cá nhân của đại diện thân nhân kèm biên bản ủy quyền (theo Mẫu UQ ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH).

1.10. Yêu cầu, điều kiện: Người có thành tích tham gia kháng chiến đã được tặng Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen của Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng (gọi chung là Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ) hoặc Bằng khen của Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, Thủ trưởng cơ quan thuộc Chính phủ (gọi chung là Bằng khen của cấp bộ), Bằng khen của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (gọi chung là Bằng khen của cấp tỉnh).

1.11. Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng năm 2012;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

 

MẪU BẢN KHAI CÁ NHÂN
(Kèm theo Quyết định số 24/2016/QĐ-TTg ngày 14 tháng 6 năm 2016 của Thủ tướng Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị giải quyết trợ cấp một lần đối với người có thành tích tham gia kháng chiến được tặng Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ, Bằng khen của cấp bộ, Bằng khen của cấp tỉnh (gọi chung là người có Bằng khen) hoặc thân nhân của người có Bằng khen

1. Phần khai về người có Bằng khen

Họ và tên: ...................................................................................................................

Sinh ngày …... tháng …... năm ……………… Nam/Nữ: ..................................................

Nguyên quán: ..............................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................

Thời gian tham gia kháng chiến: ....... năm

Được tặng Bằng khen: ................................................................................................

Theo Quyết định số ………….. ngày ... tháng ... năm ... của ..........................................

2. Phần khai của thân nhân

Họ và tên: ...................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………. Nam/Nữ: .............................................

Nguyên quán: ..............................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................

Là ....(*)….. của người có Bằng khen đã từ trần ngày ... tháng ... năm ...

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường …………………………………………………….. Ông (bà) ……………………………………….. hiện đăng ký hộ khẩu thường trú tại ……………………………………………….. TM. UBND (Ký tên, đóng dấu) Họ và tên

.... ngày... tháng... năm ... Người khai Họ và tên

Ghi chú: (*) Ghi rõ mối quan hệ với người có Bằng khen: Bố, mẹ, vợ (chồng), người nuôi dưỡng hợp pháp hoặc con (ghi rõ con đẻ, con nuôi).

 

Mẫu UQ ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN

Hôm nay, ngày... tháng ... năm ..., tại...

Chúng tôi gồm có:

1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:

TT	Họ và tên	Nơi cư trú	CMND/Hộ chiếu			Mối quan hệ với người có công
			Số	Ngày cấp	Nơi cấp
1
2
…

2. Bên được ủy quyền:

Họ và tên: ………………………………………

Sinh ngày ... tháng ... năm………………… Nam/Nữ: ……………………

Trú quán: ………………………………………………………………………………….

CMND/Hộ chiếu số:…………………………. Ngày cấp:…………………… Nơi cấp: …………………….

3. Nội dung ủy quyền (*):

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

 

Xác nhận của UBND xã (phường)…...

Bên ủy quyền (Ký, ghi rõ họ và tên)

Bên được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú:

(*) Ghi rõ nội dung ủy quyền, ví dụ: ủy quyền thờ cúng liệt sĩ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945...

Trường hợp ủy quyền nhận trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư này.

 

B - THỦ TỤC HÀNH CHÍNH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG

1. Thủ tục xác nhận liệt sĩ

1.1. Trình tự thực hiện:

- Bước 1: Cơ quan, tổ chức, đơn vị trực tiếp quản lý người hy sinh có trách nhiệm xác lập, hoàn thiện các giấy tờ theo quy định tại Điều 4 của Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (sau đây gọi tắt là Thông tư số 05) gửi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử quy định tại khoản 2 Điều 18 của Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ.

Trường hợp mất tin, mất tích thì đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng có trách nhiệm làm đơn đề nghị xác nhận liệt sĩ (Mẫu LS3) kèm các giấy tờ quy định tại khoản 9 Điều 4 của Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH gửi cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử theo quy định tại khoản 2 Điều 18 của Nghị định số 31/2013/NĐ-CP.

- Bước 2: Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử trong thời gian 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ hợp lệ làm căn cứ cấp giấy báo tử có trách nhiệm kiểm tra, xác minh, cấp giấy báo tử và chuyển hồ sơ xác nhận liệt sĩ đến Ủy ban nhân dân tỉnh hoặc các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ.

- Bước 3: Ủy ban nhân dân tỉnh, các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ trong thời gian 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ hợp lệ, có trách nhiệm kiểm tra và có văn bản đề nghị kèm hồ sơ gửi Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội để thẩm định.

- Bước 4: Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, có trách nhiệm thẩm định hồ sơ, lập tờ trình và danh sách kèm theo trình Thủ tướng Chính phủ cấp Bằng "Tổ quốc ghi công".

- Bước 5: Sau khi Thủ tướng Chính phủ cấp Bằng “Tổ quốc ghi công”, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội trong thời gian 10 ngày làm việc có trách nhiệm chuyển hồ sơ và Bằng đến cơ quan đề nghị thẩm định để trả về cơ quan cấp giấy báo tử.

- Bước 6: Cơ quan, đơn vị cấp giấy báo tử trong thời gian 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận Bằng và hồ sơ có trách nhiệm thông báo cho thân nhân liệt sĩ, phối hợp với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thân nhân cư trú tổ chức lễ truy điệu liệt sĩ, trao Bằng cho thân nhân, bàn giao hồ sơ cho Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi thân nhân cư trú để thực hiện chế độ.

1.2. Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Ủy ban nhân dân cấp xã vào giờ hành chính các ngày làm việc trong tuần (trừ ngày lễ, ngày nghỉ theo quy định) cụ thể như sau:

- Buổi sáng: Từ 7 giờ 00 đến 11 giờ 00 phút.

- Buổi chiều: Từ 13 giờ 00 đến 17 giờ 00 phút.

1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ gồm:

- Đơn đề nghị xác nhận liệt sĩ (Mẫu LS3 Thông tư số 05).

- Các giấy tờ làm căn cứ cấp giấy báo tử (quy định tại Điều 4, Thông tư số 05).

- Giấy báo tử (Mẫu LS1 Thông tư số 05).

1.4. Thời hạn giải quyết: 65 ngày làm việc.

1.5. Đối tượng thực hiện: Cơ quan, tổ chức, đơn vị trực tiếp quản lý người hy sinh; đại diện thân nhân; người thờ cúng.

1.6. Cơ quan thực hiện: Ủy ban nhân dân các cấp, các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ.

1.7. Kết quả thực hiện: Quyết định cấp Bằng “Tổ quốc ghi công” và Bằng “Tổ quốc ghi công”.

1.8. Lệ phí: Không.

1.9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Đơn đề nghị xác nhận liệt sĩ trường hợp mất tin, mất tích (Mẫu LS3 Thông tư số 05).

1.10. Yêu cầu, điều kiện:

Người hy sinh thuộc một trong các trường hợp sau được xem xét xác nhận là liệt sĩ:

+ Chiến đấu bảo vệ độc lập, chủ quyền, toàn vẹn lãnh thổ, an ninh quốc gia;

+ Trực tiếp phục vụ chiến đấu trong khi địch bắn phá: Tải đạn, cứu thương, tải thương, đảm bảo thông tin liên lạc, cứu chữa kho hàng, bảo vệ hàng hóa và các trường hợp đảm bảo chiến đấu;

+ Làm nghĩa vụ quốc tế mà bị chết trong khi thực hiện nhiệm vụ hoặc bị thương, bị bệnh phải đưa về nước điều trị và chết trong khi đang điều trị. Trường hợp bị chết trong khi học tập, tham quan, du lịch, an dưỡng, chữa bệnh, thăm viếng hữu nghị; làm việc theo hợp đồng kinh tế, khoa học kỹ thuật, văn hóa, giáo dục, lao động thì không thuộc diện xem xét xác nhận là liệt sĩ;

+ Trực tiếp tham gia đấu tranh chống lại hoặc ngăn chặn các hành vi nguy hiểm cho xã hội thuộc các tội được quy định trong Bộ luật Hình sự;

+ Dũng cảm thực hiện công việc cấp bách, nguy hiểm phục vụ quốc phòng và an ninh;

+ Dũng cảm cứu người, cứu tài sản của Nhà nước và nhân dân;

+ Do ốm đau, tai nạn trong khi đang làm nhiệm vụ quốc phòng và an ninh ở địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của pháp luật;

+ Khi đang trực tiếp làm nhiệm vụ tìm kiếm, quy tập hài cốt liệt sĩ do cơ quan có thẩm quyền giao;

+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị chết do vết thương tái phát (không áp dụng đối với thương binh loại B) trong các trường hợp sau:

Suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên chết do vết thương tái phát có xác nhận của cơ sở y tế.

Suy giảm khả năng lao động từ 61%) đến 80% chết trong khi đang điều trị vết thương tái phát tại bệnh viện cấp huyện hoặc tương đương trở lên;

+ Mất tin, mất tích quy định tại điểm 1, khoản 1, Điều 11 của Pháp lệnh sau khi cơ quan có thẩm quyền kết luận chưa có chứng cứ phản bội, đầu hàng, chiêu hồi, đào ngũ;

+ Trực tiếp làm nhiệm vụ huấn luyện chiến đấu hoặc diễn tập phục vụ quốc phòng, an ninh có tính chất nguy hiểm: Bắn đạn thật, sử dụng thuốc nổ; huấn luyện, diễn tập chiến đấu của không quân, hải quân, cảnh sát biển và đặc công; chữa cháy; chống khủng bố, bạo loạn; giải thoát con tin; cứu hộ, cứu nạn, ứng cứu thảm họa thiên tai.

1.11. Căn cứ pháp lý:

- Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng năm 2012;

- Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09/4/2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;

- Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

* Ghi chú: phần được bổ sung là phần chữ được in nghiêng tại nội dung yêu cầu, điều kiện của thủ tục hành chính này.

 

Mẫu LS3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác nhận liệt sĩ đối với trường hợp mất tin, mất tích

Kính gửi: …………………………(*)………………………………..

1. Phần khai về người mất tin, mất tích:

Họ và tên: ...................................................................................................................

Sinh ngày... tháng ... năm............................................................................... Nam/Nữ:

...................................................................................................................................

Nguyên quán: ..............................................................................................................

Nơi cư trú trước khi mất tin, mất tích: ...........................................................................

Cơ quan, đơn vị quản lý trước khi mất tin, mất tích: ......................................................

Thời điểm mất tin, mất tích: ..........................................................................................

2. Phần khai đối với đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng:

Họ và tên: ...................................................................................................................

Sinh ngày... tháng... năm................................................................................ Nam/Nữ:

...................................................................................................................................

Nguyên quán: ..............................................................................................................

Trú quán: ....................................................................................................................

Mối quan hệ với người mất tin, mất tích: ......................................................................

Nguồn tin cuối cùng nhận được về người mất tin, mất tích (kèm theo nếu có)

...................................................................................................................................

Đề nghị xác nhận liệt sĩ đối với ông (bà) ..................................................................... /.

 

.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………… Ông (bà)…………………………. hiện cư trú tại ………………………………………. TM. UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Chữ ký, dấu) Họ và tên

.... ngày... tháng... năm... Người khai (Ký, ghi rõ họ và tên)

Ghi chú: (*) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử.