Quyết định 06/2005/QĐ-BYT hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

BỘ Y TẾ ******	CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ********
Số: 06/2005/QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 07 tháng 03 năm 2005

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

- Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Bộ Y tế;

- Căn cứ Pháp lệnh phòng chống nhiễm vi rút gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người nhiễm (HIV/AIDS) ngày 31/5/1995;

- Theo đề nghị của Ông Vụ trưởng Vụ Điều trị,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV”.

Điều 2. “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV” được áp dụng trong tất cả các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, tư nhân và bán công.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo. Bãi bỏ Quyết định số 1451/2000/QĐ-BYT ngày 08/5/2000 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS ở Việt Nam.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị, Chánh Thanh tra, Vụ trưởng các Vụ thuộc Bộ Y tế, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và phòng chống HIV/AIDS, Cục trưởng Cục Quản lý Dược; Giám đốc Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng y tế Ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

 

Người ký     Nguyễn Thị Xuyên

 

 

 

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM HIV/AIDS
(Ban hành kèm theo Quyết định số 06/2005/QĐ-BYT ngày 07/3/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

I. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV

1. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn

2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm HIV ở trẻ em

II. QUẢN LÝ LÂM SÀNG NG­ỜI NHIỄM HIV/AIDS

1. Đánh giá ban đầu

2. Tư vấn hỗ trợ

3. Tiêm phòng

4. Theo dõi điều trị

III. DỰ PHÒNG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI

1. Dự phòng viêm phổi do P.jiroveci

2. Dự phòng viêm não do toxoplasma

3. Dự phòng viêm não do nấm cryptococcus

IV. CÁCH TIẾP CẬN CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP Ở NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS

1. Sốt

2. Sốt và đau đầu

3. S­ng hạch lympho

4. Ho và khó thở

5. Nuốt đau

6. Tiêu chảy

7. Các tổn thương da

8. Suy mòn

9. Thiếu máu

10. Chậm phát triển thể chất ở bệnh nhi

V. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI

1. Các bệnh nhiễm nấm

1.1. Bệnh nhiễm nấm Candida

1.2. Bệnh nhiễm nấm Penicillium marneffei

1.3. Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans

1.4. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci – PCP

1.5. Bệnh nhiễm nấm  Aspergillus

1.6. Bệnh nhiễm nấm histoplasma

2. Các bệnh nhiễm ký sinh đơn bào

2.1. Viêm não do Toxoplasma

2.2. Các bệnh tiêu chảy do ký sinh đơn bào

2.3. Bệnh do leishmania (Leishmaniasis)

3. Các bệnh nhiễm vi khuẩn

3.1. Lao

3.2. Bệnh do các mycobacteria không điển hình

3.3. Bệnh do phế cầu

3.4. Bệnh do tụ cầu vàng

3.5. Các bệnh tiêu chảy do vi khuẩn

3.6. Bệnh do Klebsiella pneumoniae

3.7. Giang mai

3.8. Nhiễm Haemophilus influenzae type B

4. Các bệnh nhiễm virus

4.1. Bệnh nhiễm virus  Herpes simplex

4.2. Bệnh nhiễm virus  Herpes zoster

4.3. Bệnh do Cytomegalovirus

4.4. Bệnh u mềm lây

4.5. Bệnh sùi mào gà sinh dục

4.6. Viêm gan virus B

4.7. Viêm gan virus C

4.8. Viêm phổi kẽ thâm nhiễm lympho bào (LIP)

VI. ĐIỀU TRỊ ARV

1. Mục đích và Nguyên tắc điều trị ARV

2. Khi nào bắt đầu điều trị ARV

3. Các phác đồ điều trị ARV hàng đầu

4. Bảo đảm sự tuân thủ điều trị

5. Đánh giá tr­ớc điều trị kháng retrovirus

6. Theo dõi điều trị kháng retrovirus

7. Hội chứng phục hồi miễn dịch

8. Thất bại điều trị và các phác đồ hàng thứ hai

9. Điều trị ARV khi có các bệnh NTCH và các bệnh lý kèm theo

10. Điều trị ARV ở trẻ em

11. Điều trị ARV ở phụ nữ có thai

VII. DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON VÀ DỰ PHÒNG SAU PHƠI NHIỄM DO TAI NẠN RỦI RO NGHỀ NGHIỆP

1. Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

2. Dự phòng sau phơi nhiễm do tai nạn rủi ro nghề nghiệp

VIII. PHỤ LỤC

1. Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS cho người lớn và vị thành niên

2. Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở trẻ em

3. Phân loại miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV trên cơ sở số tế bào lympho TCD4 và tỷ lệ lympho theo lứa tuổi

4. Tư vấn sống khỏe mạnh cho người nhiễm HIV/AIDS

5. Các bệnh nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân HIV theo số tế bào TCD4

6. Tác dụng phụ của các thuốc dùng để điều trị và dự phòng nhiễm trùng cơ hội

7. Bảng tóm tắt các thuốc ARV

8. Các thuốc ARV cho trẻ em

9. Tương tác của các thuốc ARV

10. BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

 

 

I. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV

1. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn

1.1. Chẩn đoán nhiễm HIV:

Mẫu huyết thanh của một người được coi là dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với các nguyên lý và kháng  nguyên khác nhau (Phương cách III).

Chỉ những phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn được Bộ Y tế cho phép mới được quyền thông báo kết quả xét nghiệm HIV dương tính

1.2. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV/AIDS:

- Lâm sàng: Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng sụt cân, các nhiễm trùng cơ hội, các bệnh ác tính, mức độ hoạt động về thể lực (xem Phụ lục 1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS cho người lớn và vị thành niên). Người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS.

- Xét nghiệm: Người nhiễm HIV có TCD4 ≤ 200 tế bào/mm³ được coi là suy giảm miễn dịch nặng. Nếu không có xét nghiệm TCD4, tổng số tế bào lymphô có thể sử dụng thay thế. Người nhiễm HIV có tổng số lymphô ≤ 1200 tế bào/mm³ và các triệu chứng liên quan đến HIV cũng được coi là suy giảm miễn dịch nặng.

2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn nhiễm HIV ở trẻ em:

2.1. Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV:

- Trẻ < 18 tháng tuổi: xét nghiệm virus học (kháng nguyên p24, PCRADN hoặc PCR ARN) d­ơng tính, nếu có thể thực hiện được.

- Trẻ ≥ 18 tháng tuổi: xét nghiệm kháng thể HIV dương tính bằng ba phương pháp như đối với người lớn ở thời điểm 18 tháng tuổi.  Đối với trẻ có bú mẹ, cần xét nghiệm sau khi trẻ ngừng bú mẹ hoàn toàn 6 tuần.

2.2. Phân loại giai đoạn nhiễm HIV/AIDS:

Lâm sàng: nhiễm HIV ở trẻ được chia làm 4 giai đoạn. Trẻ nhiễm HIV có lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS. Trong trường hợp không làm được xét nghiệm virus học, trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ HIV dương tính được chẩn đoán là AIDS khi có xét nghiệm huyết thanh dương tính và các bệnh chỉ điểm AIDS. (Xem Phụ lục 2: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở trẻ em).

Xét nghiệm: Tình trạng suy giảm miễn dịch của trẻ nhiễm HIV được đánh giá qua số tế bào TCD4 theo lứa tuổi và tỷ lệ TCD4/ tế bào lympho (xem Phụ lục 3: Phân loại Miễn dịch ở Trẻ nhiễm HIV trên cơ sở số tế bào lympho TCD4 và tỷ lệ lympho theo lứa tuổi).  Trẻ có tỷ lệ TCD4 ≤15% được chẩn đoán là AIDS.

II. QUẢN LÝ LÂM SÀNG NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS

1. Đánh giá ban đầu:

1.1. Tiền sử:

- Các hành vi nguy cơ

- Tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đ­ờng tình dục

- Tiền sử mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý liên quan đến HIV, bao gồm cả lao

- Tiền sử các bệnh khác

- Tiền sử dùng thuốc (thuốc dự phòng và điều trị NTCH, ARV...)

- Tiền sử dị ứng

- Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh hiện thời

1.2. Lâm sàng:

- Khám toàn trạng, cân nặng, hạch ngoại vi, các biểu hiện bệnh lý ở các cơ quan và hệ cơ quan

- Xác định giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV

- Phát hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý liên quan đến HIV

- Sàng lọc lao

- Tình trạng thai nghén

1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng:

- Công thức máu toàn phần: Hemoglobin/hematocrit, số lượng bạch cầu, tổng số tế bào lymphô. Tổng số tế bào lymphô có thể tính theo công thức sau:

Tổng số tế bào lympho = Tổng số bạch cầu x tỷ lệ % lymphocyte

- Xét nghiệm số TCD4, nếu có thể làm được

- X-quang phổi

- Soi đờm tìm AFB chẩn đoán lao

- Nếu có nghi ngờ viêm gan: Men gan ALT (SGPT)

- HBsAg  nếu có điều kiện và Anti-HCV nếu bệnh nhân có tiêm chích ma túy

- Làm phiến đồ cổ tử cung cho phụ nữ

- Xét nghiệm thai nếu có chỉ định

- Các xét nghiệm khác phát hiện NTCH nếu có chỉ định

2. Tư vấn hỗ trợ:

- T­ vấn hỗ trợ sau xét nghiệm

- Giải thích về diễn biến bệnh và kế hoạch chăm sóc điều trị, sự cần thiết phải thăm khám theo hẹn

- Tư vấn về sống tích cực, dinh dưỡng và sống khỏe mạnh (xem phụ lục 4: Tư vấn sống khoẻ mạnh cho người nhiễm HIV)

- Tư vấn về dự phòng lây truyền HIV: tình dục an toàn, các biện pháp giảm tác hại

- Sử dụng các biện pháp tránh thai; dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con nếu quyết định có thai và sinh con

- Tư vấn về tuân thủ dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội

- Chuẩn bị cho điều trị ARV nếu có chỉ định

3. Tiêm phòng:

Bảng 1: Khuyến cáo tiêm phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV và trẻ nhiễm HIV

 

 

*  Không tiêm cho trẻ có rối loạn bẩm sinh, trẻ đẻ non hoặc cân nặng khi sinh thấp.  Những trẻ được tiêm phòng BCG cần được theo dõi để phát hiện và điều trị các biến chứng do BCG.

# Cho tiêm phòng nếu trước đó chưa được tiêm

- Người nhiễm HIV chưa mắc viêm gan B (không có HBsAg và anti-HBc) cần được tiêm phòng vaccine viêm gan B.

4. Theo dõi điều trị:

Người nhiễm HIV cần được thăm khám và tư vấn theo lịch trình 3-6 tháng một lần nếu không có triệu chứng và bất cứ khi nào có triệu chứng lâm sàng.

- Thăm khám lâm sàng, đánh giá giai đoạn nhiễm HIV

- Xét nghiệm:    + CTM 6 tháng một lần

+ TCD4 6 tháng một lần, nếu có

+ X-quang phổi và các xét nghiệm khác nếu có chỉ định.

- T­ vấn và hẹn khám lại cho những trường hợp không có triệu chứng

- Điều trị dự phòng NTCH nếu có chỉ định

- Điều trị NTCH và bệnh liên quan đến HIV, nếu có. Trường hợp bệnh nặng, có thể nhập viện hoặc chuyển tuyến trên

- Chuyển khám chuyên khoa nếu nghi ngờ lao, bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Chuyển cơ sở sản khoa để điều trị dự phòng lây truyền từ mẹ sang con cho các trường hợp có thai...

- Đủ tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm để điều trị ARV: tiến hành tư vấn trước điều trị.

+ Chưa sẵn sàng cho điều trị ARV: Tiếp tục tư vấn và hẹn khám lại

+ Sẵn sàng cho điều trị ARV: Tiến hành điều trị theo phác đồ hàng thứ nhất phù hợp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SƠ ĐỒ QUẢN LÝ LÂM SÀNG NGƯỜI NHIỄM HIV

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. DỰ PHÒNG CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI

1. Dự phòng viêm phổi do P.jiroveci (PCP):

- Chỉ định:        - Người nhiễm HIV ở giai đoạn III, IV, không phụ thuộc vào số TCD4

                        - Người nhiễm HIV ở giai đoạn I, II nếu TCD4 d­ới 200 tế bào/mm3, hoặc giai đoạn II nếu tổng số tế bào lymphô ≤ 200 tế bào/mm³

- Phác đồ ưu tiên: TMP-SMX 160-800mg 1 lần/ngày; hoặc 160-800mg/lần x 3 lần/tuần.

- Phác đồ thay thế: Dapsone 100mg uống 1 lần/ngày

- Thời gian dự phòng: Duy trì suốt đời đối. Có thể dừng khi bệnh nhân được điều trị ARV có TCD4>200 TB/mm³ kéo dài trên 3 tháng

Lưu ý:

- Bệnh nhân điều trị hoặc dự phòng PCP bằng TMP-SMX cũng đồng thời dự phòng được viêm não do toxoplasma.

- Không dự phòng TMP-SMX cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu.

Dự phòng PCP ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV (phơi nhiễm chu sinh) và trẻ nhiễm HIV:

Chỉ định: - Trẻ nhiễm HIV ở giai đoạn II, III hoặc IV, hoặc có tỷ lệ TCD4 < 15%.

-  Khuyến cáo chỉ định cho tất cả các trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV, bắt đầu từ   4-6 tuần tuổi.

- Phác đồ ưu tiên: TMP-SMX 5mg/kg/ngày theo TMP, dạng siro hoặc dạng viên, uống 1 lần/ngày.

- Phác đồ thay thế: Dapsone 2 mg/kg uống 1 lần/ngày hoặc 4 mg/kg uống 1 lần/tuần đối với trẻ > 1 tháng tuổi

- Thời gian dự phòng: Duy trì suốt đời đối với trẻ được xác định là nhiễm HIV và không được điều trị các thuốc ARV.

Dừng dự phòng:-  Khi trẻ được xác định là không nhiễm HIV

-  Trẻ nhiễm HIV được điều trị các thuốc ARV và có dấu hiệu phục hồi miễn dịch (tỷ lệ TCD4>15% kéo dài trên 3-6 tháng).

Lưu ý:  Trẻ được điều trị hoặc dự phòng PCP bằng TMP-SMX cũng đồng thời dự phòng được viêm não do toxoplasma.

2. Dự phòng viêm não do Toxoplasma

- Chỉ định: người nhiễm HIV có kháng thể IgG với toxoplasma (+) khi số TCD4 giảm xuống <100 tế bào/mm3. (Chẩn đoán huyết thanh nhiễm toxoplasma hiện chưa có rộng rãi ở Việt Nam)

- Phác đồ: TMP-SMX 160-800mg uống 1 lần/ngày.

- Thời gian dự phòng: Duy trì suốt đời.  Có thể dừng khi bệnh nhân đ­ợc điều trị ARV có TCD4>200 TB/mm³ kéo dài trên 3 tháng.

Lưu ý:

- Bệnh nhân điều trị hoặc dự phòng PCP bằng TMP-SMX cũng đồng thời dự phòng được viêm não do toxoplasma.

- Không dự phòng TMP-SMX cho phụ nữ có thai trong ba tháng đầu; nếu có thai trong thời gian dự phòng, có thể ngừng điều trị và theo dõi sát. Không dự phòng bằng pyrimethamine trong suốt thời kỳ mang thai.

3. Dự phòng viêm màng não do nấm cryptococcus:

- Chỉ định: - Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV. Không phụ thuộc vào TCD4

-  Người nhiễm HIV có số TCD4 < 100 tế bào/mm³

- Phác đồ: Fluconazole 200 mg/ngày uống cách nhật; hoặc 400mg 1 lần/tuần duy trì suốt đời (có thể dùng viên fluconazole 150mg x 3 viên 1 lần/tuần).

- Thời gian dự phòng:  Duy trì suốt đời.  Có thể dừng khi bệnh nhân được điều trị ARV có TCD4> 100/mm3 kéo dài trên 3-6 tháng.

Lưu ý: Không dự phòng fluconazole cho phụ nữ có thai; nếu có thai trong thời gian điều trị dự phòng, có thể ngừng điều trị và theo dõi sát.

Bảng 2:  Khuyến cáo dự phòng đặc hiệu các bệnh NTCH ở người nhiễm HIV

 

 

* Dự phòng bằng TMP-SMX có tác dụng với cả PCP và viêm não do toxoplasma.

 

IV. CÁCH TIẾP CẬN MỘT SỐ HỘI CHỨNG LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP Ở NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS

1. Sốt kéo dài