Quyết định 05/QĐ-UBND năm 2017 công bố thủ tục hành chính mới thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Y tế tỉnh Cà Mau

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương năm 2015;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định có liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 3757/QĐ-BYT ngày 21/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính mới ban hành được quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế về “Giám định Y khoa”;

Theo đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 3148/TTr-SYT ngày 23/12/2016,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 06 thủ tục hành chính mới ban hành được quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15/5/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế, quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm Xã hội thuộc lĩnh vực y tế về “Giám định Y khoa”.

Điều 2. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh, Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Tư pháp và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC GIÁM ĐỊNH Y KHOA THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA SỞ Y TẾ TỈNH CÀ MAU

 (Ban hành kèm theo Quyết định số 05/QĐ-UBND ngày 03/01/2017 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau)

Phần I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

Phần II

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/ 5/2016)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………¹………..

……………………²…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…³ ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:.............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc………………………..⁴.................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..⁵.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ⁶:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..⁷...........................................................

Trân trọng cảm ơn. 

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_______________________

1 Tên Hội đồng Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

2 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

3 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

4 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

5 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: Chưa

6 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

7 Nội dung đề nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng nhận bị thương).

PHỤ LỤC 4

MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH

Giám đốc Bệnh viện: ……………..………………………… Chứng nhận:

- Ông, Bà:.................................................... Sinh ngày…..tháng…..năm……. Nam/Nữ:….

- Nghề nghiệp: …………………… Nơi làm việc..................................................................

- Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:….⁹ ……Ngày cấp:….Nơi cấp:..........................

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Lí do vào viện:................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Chẩn đoán:....................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Điều trị:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Tình trạng thương tích lúc vào viện:............................................................................

.........................................................................................................................................

- Tình trạng thương tích lúc ra viện:...............................................................................

.........................................................................................................................................

Ngày….tháng…..năm …..

__________________

8 Ghi tên cơ quan chủ quản

9 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh).

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………¹⁰………..

……………………¹¹…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…¹² ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc………………………..¹³................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..¹⁴.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ¹⁵:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..¹⁶..........................................................

Trân trọng cảm ơn.

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

10 Tên Hội đồng Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

11 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

12 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

13 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

14 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: Chưa

15 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

16 Nội dung đề nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng nhận bị thương).

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là............................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:....................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ¹⁷ .….Ngày cấp:….Nơi cấp:................

Số sổ BHXH (nếu có):...........................................................................................

Nghề/công việc………………………..¹⁸................................................................

Điện thoại liên hệ:.....................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của........................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

__________________

17 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

18 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………¹⁹………..

……………………²⁰…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:.............................................................. Sinh ngày……tháng... năm……

Chỗ ở hiện tại:........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…²¹ ….Ngày cấp:……..Nơi cấp...............

Số Sổ BHXH:...........................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc…………..²²......................................

Điện thoại liên hệ:.................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.....................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..²³..........................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...............................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ²⁴:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..²⁵.....................................

Trân trọng cảm ơn. 

Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

_________________

19 Tên Hội đồng Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

20 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

21 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

22 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

23 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: Chưa

24 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

25 Nội dung đề nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng nhận bị thương).

PHỤ LỤC 5

MẪU GIẤY RA VIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

GIẤY RA VIỆN

- Họ tên người bệnh:..................................................................... Tuổi: …….. Nam/Nữ:……

- Dân tộc: ………………… Nghề nghiệp:..............................................................................

- Địa chỉ:............................................................................................................................

- Vào viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Ra viện lúc: …...giờ…...phút, ngày..…tháng…...năm……

- Chẩn đoán:......................................................................................................................

- Phương pháp điều trị:......................................................................................................

- Ghi chú:...........................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Hướng dẫn ghi Giấy ra viện:

I. Phần chẩn đoán:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi tên bệnh theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với bệnh phải điều trị dài ngày: Ghi mã bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này. Trường bệnh chưa có mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh theo quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này.

II. Phần phương pháp điều trị:

1. Đối với các bệnh thông thường: Ghi theo hướng dẫn của Bộ Y tế;

2. Đối với trường hợp phải đình chỉ thai nghén dưới 22 tuần tuổi: Căn cứ tình trạng thực tế để ghi phương pháp điều trị theo một trong các trường hợp sau: Sảy thai, nạo thai, hút thai, mổ lấy thai.

3. Đối với trường hợp mang thai từ 22 tuần tuổi trở lên ghi rõ là đẻ thường, đẻ thủ thuật hay mổ đẻ.

III. Phần ghi chú:

1. Ghi lời dặn của thầy thuốc.

2. Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị bệnh hoặc để ổn định sức khỏe sau khi điều trị nội trú: Ghi rõ số ngày mà người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện. Việc quyết định số ngày nghỉ phải căn cứ theo hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế và tình trạng sức khỏe của người bệnh.

3. Trường hợp lao động nữ cần nghỉ để dưỡng thai thì sau khi ghi số ngày nghỉ phải ghi rõ là ”để dưỡng thai”. Ví dụ: Số ngày nghỉ: 10 ngày để dưỡng thai.

4. Đối với trường hợp người có thai từ 22 tuần tuổi trở lên:

a) Trường hợp đình chỉ thai nghén: ghi rõ đình chỉ thai lưu hay thai bệnh lý.

b) Trường hợp đẻ non: ghi rõ số lượng con trong lần sinh và tình trạng con còn sống hay đã chết.

5. Đối với trường hợp đẻ non ghi rõ số con và tình trạng con sau sinh.

6. Trong trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh.

PHỤ LỤC 6

MẪU BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

1. Họ và tên (In hoa): ........................................................................... 2. Năm sinh: □□□□

3. Giới: Nam □ Nữ □                 4. Dân tộc:........................................................................

Mã thẻ BHYT (nếu có):........................................................................................................

5. Nghề nghiệp:................................................................................................................

Cơ quan/Đơn vị công tác:................................................................................................

6. Địa chỉ: Số nhà……..Thôn, tổ……..Xã, phường, thị trấn...................................................

Huyện (thành phố):………………..Tỉnh, thành phố.................................................................

7. Vào viện ngày …../…../20…….; Ra viện ngày ……/…../20……..;

8. Chẩn đoán lúc vào viện:

.........................................................................................................................................

9. Chẩn đoán lúc ra viện:

.........................................................................................................................................

10. Tóm tắt bệnh án:

a) Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng:

.........................................................................................................................................

b) Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

.........................................................................................................................................

c) Phương pháp điều trị:

.........................................................................................................................................

d) Tình trạng người bệnh ra viện:

.........................................................................................................................................

11. Ghi chú:

.........................................................................................................................................

Hướng dẫn ghi Tóm tắt Hồ sơ bệnh án:

1. Việc ghi tóm tắt hồ sơ bệnh án phải bảo đảm tính thống nhất với Hồ sơ bệnh án của người bệnh.

2. Trường hợp người mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự hoặc trẻ em dưới 16 tuổi phải ghi đầy đủ họ, tên của cha, mẹ hoặc người giám hộ của người bệnh tại phần ghi chú.

3. Trường hợp con chết sau khi sinh thì ghi ngày/tháng/năm sinh của con và ngày/tháng/năm con chết, số con bị chết tại phần tình trạng người bệnh ra viện

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ²⁶ .….Ngày cấp:….Nơi cấp:.................................

Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc………………………..²⁷................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

8. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

9. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

__________________

26 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

27 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

PHỤ LỤC 3

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa ………³⁰………..

……………………³¹…………………….. trân trọng giới thiệu:

Ông/ Bà:............................................................................. Sinh ngày……tháng... năm……

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…³² ….Ngày cấp:……..Nơi cấp:...............................

Số Sổ BHXH:.....................................................................................................................

Ông (bà) …………………………. hiện đang được hưởng chế độ người khuyết tật/tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp       

Nghề/công việc………………………..³³................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đang hưởng chế độ:………………………..³⁴.........................................................................

Được cử đến Hội đồng Giám định Y khoa...........................................................................

để giám định mức suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu       □ lại         □ tổng hợp          □ phúc quyết

2. Loại hình giám định ³⁵:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí/ mất sức lao động                                    □

3. Nội dung đề nghị giám định:………………………..³⁶..........................................................

Trân trọng cảm ơn.

_________________

30 Tên Hội đồng Giám định Y khoa nơi tổ chức đề nghị giám định

31 Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động

32 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

33 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc

34 Ghi rõ các chế độ đang hiện hưởng và tỷ lệ; Nếu không được hưởng chế độ thì ghi là: Chưa

35 Giám định tổng hợp do tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp thì tích dấu [x] cả 2 ô bệnh nghề nghiệp và tai nạn lao động

36 Nội dung đề nghị giám định: Cần ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp, thương tật (theo Giấy chứng nhận bị thương).

PHỤ LỤC 7

MẪU GIẤY GIỚI THIỆU ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH ĐỂ HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: ………..……………………….

Tên tôi là............................................................................ Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:… ³⁷ .….Ngày cấp:….Nơi cấp:.................................

Số sổ BHXH (nếu có):........................................................................................................

Nghề/công việc………………………..³⁸................................................................................

Điện thoại liên hệ:...............................................................................................................

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của....................................................................................

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

- Giám định tai nạn lao động                                                                            □

- Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

- Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

- Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

- Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

__________________

37 Trường hợp chưa có Thẻ căn cước hoặc Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, Giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

38 Trường hợp là thân nhân... thì không cần khai nội dung nghề/công việc.