Công văn 672/BHXH-CSYT năm 2018 thực hiện bảo hiểm y tế đối với quân nhân, công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Để giải quyết một số khó khăn, vướng mắc trong thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) đối với cán bộ, chiến sĩ quân đội nhân dân (QN), công an nhân dân (CA), người làm công tác cơ yếu (CY) do Bảo hiểm xã hội (BHXH) Bộ Quốc phòng (BQP), BHXH CA phát hành thẻ BHYT, BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi tắt là BHXH các tỉnh), BHXH BQP, BHXH CA thực hiện như sau:

1. Về ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT:

BHXH các tỉnh tiếp nhận, thẩm định hồ sơ và ký hợp đồng với các cơ sở KCB thuộc BQP, Bộ Công an (BCA) đã có đủ điều kiện KCB BHYT nhưng chưa được BHXH BQP, BHXH CA ký hợp đồng KCB BHYT, để thực hiện KCB BHYT cho đối tượng QN, CA, CY và các đối tượng khác (nếu có),

Hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT thực hiện theo hướng dẫn tại Khoản 2 Điều 4 Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong KCB ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của BHXH Việt Nam (Quyết định 1399); bổ sung Danh sách người đăng ký hành nghề tại cơ sở KCB theo mẫu tại Phụ lục IV, Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB để phục vụ công tác giám định BHYT.

2. Về đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT:

2.1. Về đăng ký KCB ban đầu:

BHXH BQP, BHXH CA hướng dẫn đối tượng QN, CA, CY đang sinh sống, học tập và làm việc tại địa phương được đăng ký KCB BHYT ban đầu tại các cơ sở KCB trên địa bàn theo quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BQP ngày 01/4/2016 của BQP quy định tuyến chuyên môn kỹ thuật KCB, đăng ký và chuyển tuyến KCB đối với các đối tượng thuộc BQP quản lý (Thông tư 46) và Thông tư số 43/2016/TT-BCA ngày 25/10/2016 của BCA quy định biện pháp thực hiện BHYT đối với sỹ quan, hạ sỹ quan, chiến sĩ công an (Thông tư 43), trong đó, ưu tiên các đối tượng QN, CA, CY được đăng ký KCB BHYT ban đầu tại các cơ sở KCB thuộc BQP, BCA

2.2. Về chuyển tuyến KCB BHYT:

Thực hiện theo quy định tại Điều 14 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với QN, CA, CY (Nghị định 70); Thông tư 40; Thông tư 43 và Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 cán Bộ Y tế quy định đăng ký KCB ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT. BHXH các tỉnh đề nghị các cơ sở KCB BHYT lưu ý các nội dung:

- Việc chuyển tuyến KCB BHYT không phân biệt giữa cơ sở KCB thuộc BQP và BCA với cơ sở KCB dân y;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng QN, CA, CY có nguyện vọng chuyển tuyến từ cơ sở KCB dân y sang cơ sở KCB thuộc BQP, BCA và ngược lại thì BHXH tỉnh đề nghị cơ sở KCB BHYT thực hiện theo quy định;

- Trường hợp đối tượng QN, CA, CY đi công tác, nghỉ phép, làm nhiệm vụ đột xuất hoặc hành quân dã ngoại tại địa phương khác thì được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào thuộc BQP, BCA hoặc dân y trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT; trường hợp địa phương đó không có cơ sở KCB tương đương thì đối tượng QN, CA, CY được lựa chọn cơ sở KCB khác có tổ chức KCB BHYT ban đầu

3. Về quyền lợi và mức hưởng của đối tượng QN, CA, CY;

Thực hiện theo quy định tại Điều 21, Điều 22 Luật BHYT; Điều 10, Điều 11 Nghị định 70; Điều 7 Thông tư liên tịch số 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC ngày 20/6/2016 của liên Bộ Quốc phòng - Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT đối với QN, CY (Thông tư 85); Điều 19 Thông tư 46 và Điều 11 Thông tư 43, lưu ý một số nội dung sau:

- Được hưởng 100% chi phí KCB BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất vật tư Y tế (VTYT và dịch vụ kỹ thuật (DVKT) theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế khi đi KCB đúng quy định.

- Được hưởng 100% chi phí KCB BHYT đối với đối tượng QN, CA, CY đăng ký KCB ban đầu tại Trạm Y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương khi đi KCB tại Trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện và tương đương trong phạm vi cả nước.

- Đối với chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Khoản 2 Điều 10 Nghị định 70, điều kiện thanh toán như sau: đối tượng QN, CA, CY đi KCB đúng quy định tại Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT; thuốc, hóa chất phải được phép lưu hành tại Việt Nam; VTYT có trong danh mục được cấp phép sử dụng; danh mục, giá DVKT phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt; phải được hội chẩn hoặc người đứng đầu cơ sở KCB ký phê duyệt và lưu hồ sơ bệnh án; thực hiện thanh toán các chi phí này cho người bệnh ngay tại cơ sở KCB,

4. Mã hóa các chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT: Trong thời gian Bộ Y tế chưa ban hành bộ mã danh mục dùng chung đối với thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT y tế ngoài phạm vi được hưởng BHYT cơ sở KCB tạm thời thực hiện mã hóa như sau:

4.1. Đối với danh mục DVKT và Vật tư y tế (file XML.3):

- Trường hợp cơ sở KCB sử dụng DVKT ngoài phạm vi được hưởng BHYT thì trường Mã dịch vụ (MA_DICH_VU) ghi XX.70P5.YYYY, trường Mã giá ghi 7N.YYYY.ZZZZ, trong đó XX là mã chuyên khoa, YYYY là số quyết định của cấp có thẩm quyền phê duyệt giá, ZZZZ là hai ký tự của tháng và hai ký tự cuối của năm ban hành quyết định.

- Trường hợp VTYT thuộc các nhóm đã được quy định thì trường MA_VAT_TU ghi NXX.YY.ZZZ.N70 trong đó XX, YY, ZZZ là thứ tự nhóm theo quy định.

Ví dụ: Vật liệu cầm máu, điều trị các vết thương khác có mã nhóm theo quy định là N02.04.050 thì ghi N02.04.050.N70.

- Trường hợp VTYT chưa được quy định nhóm thị trường MA_VAT_TU ghi N70.N70.

4.2. Đối với danh mục Thuốc (file XML.2)

a) Đối với thuốc tân dược:

- Trường hợp thuốc có 1 hoạt chất thì trường Mã hoạt chất (MA_HOAT_CHAT) ghi 70.T1, trường Số đăng ký (SO_DANG_KY) ghi như các đối tượng khác.

- Trường hợp thuốc có từ 2 hoạt chất trở lên thì trường MA_HOAT_CHAT ghi 70.T1+70.T1/40.XXX, trong đó từ hoạt chất thứ 2 trở đi nếu không có trong danh mục dùng chung thuộc phạm vi được hưởng BHYT thì ghi 70.T1, nếu có trong danh mục thì ghi 40.XXX, XXX là số thứ tự trong danh mục dùng chung thuộc phạm vi được hưởng BHYT, Trường SO_DANG_KY ghi như các đối tượng khác.

Ví dụ: Thuốc A có 2 hoạt chất B và C không có trong danh mục dùng chung thì trường MA_HOAT_CHAT ghi 70.T1 + 70.T1. Trường hợp hoạt chất B không có trong danh mục dùng chung, hoạt chất C là Nimodipin có mã hoạt chất trong danh mục dùng chung là 40.572 thì trường MA_HOAT_CHAT ghi 70.T1+40.572.

- Trường hợp thuốc do cơ sở KCB tự bào chế: trường MA_HOAT_CHAT ghi 70.T2, trường SO_DANG_KY ghi 70.TD.XXXXX, trong đó XXXXX là mã cơ sở KCB.

b) Đối với thuốc chế phẩm Y học cổ truyền:

- Trường MA_HOAT_CHAT ghi 70C.1, trường SO_ĐANG_KY ghi như các đối tượng khác.

- Đối với thuốc do cơ sở KCB tự bào chế: trường MA_HOAT_CHAT ghi 70C.2, trường SO_DANG_KY ghi 70.CP.XXXXX, trong đó XXXXX là mã cơ sở KCB.

c) Đối với vị thuốc Y học cổ truyền: Trường MA_HOAT_CHAT ghi 70V.0

5. Về dữ liệu thẻ BHYT của các đối tượng do BHXH BQP, BHXH CA phát hành thẻ:

- Cơ sở KCB không thực hiện tra cứu thông tin về thẻ BHYT của đối tượng QN, CA, CY khi đi KCB do cần bảo mật thông tin.

- BHXH BQP có trách nhiệm cập nhật vào cơ sở dữ liệu thẻ BHYT tập trung của BHXH Việt Nam ngay khi phát hành hoặc điều chỉnh, bổ sung thông tin cho các đối tượng do BHXH BQP cấp thẻ (trừ đối tượng QN, CY).

6. BHXH BQP, BHXH CA, nơi phát hành thẻ BHYT của đối tượng QN, CA, CY thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT các trường hợp sau:

- Các đối tượng mới được tuyển chọn vào các đơn vị của quân đội, công an và tổ chức cơ yếu đã triển khai cấp thẻ BHYT nhưng chưa được cấp thẻ BHYT;

- Để đảm bảo quyền lợi cho đối tượng QN, CA, CY theo đúng quy định của Luật BHYT, trong thời gian chờ ý kiến của Bộ Y tế về chi phí trong phạm vi hưởng BHYT tại Khoản 1 Điều 10 Nghị định 70 nhưng giới hạn tỷ lệ thanh toán tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT ngày 28/9/2016 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và ngoài định mức, giới hạn tỷ lệ thanh toán tại Thông tư số 04/2017/TT-BYT ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hướng của người tham gia BHYT, cơ sở KCB BHYT cung cấp hóa đơn, chứng từ để người bệnh thanh toán trực tiếp chi phí theo quy định.

Phần chi phí này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho KCB của đối tượng QN, CA, CY.

7. Về sử dụng thuốc tại bệnh xá trực thuộc BCA, bệnh xá công an tỉnh, bệnh xá trực thuộc BQP chưa được Xếp hạng:

Trong thời gian chưa được cấp có thẩm quyền phân hạng bệnh viện đối với bệnh xá, tạm thời áp dụng danh mục thuốc sử dụng cho Trạm Y tế xã, phường, thị trấn và tương đương theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuốc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Trường hợp bệnh xá thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn, được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì được sử dụng thuốc của tuyến cao hơn theo quy định tại Khoản 8 Điều 5 Thông tư số 40/2014/TT-BYT.

8. Về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT:

8.1. Tạm ứng kinh phí KCB BHYT

a) BHXH Việt Nam tạm ứng kinh phí cho BHXH các tỉnh để tạm ứng kinh phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB thuộc BQP, BCA do BHXH các tỉnh ký hợp đồng theo quy định tại Điểm b Khoản 1 Điền 32 Luật BHYT, Khoản 1 Điều 15 Quyết định 1399.

b) Về mẫu biểu:

- Cơ sở KCB thuộc BQP, BCA tổng hợp chi phí KCB BHYT của đối tượng QN, CA, CY theo Mẫu QNCAa-HD ban hành kèm theo Công văn số 2032/BHXH-CSYT ngày 03/6/2016 của BHXH Việt Nam giải quyết một số vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT gửi BHXH tỉnh theo quy định.

- BHXH các tỉnh:

+ Lập Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí KCB BHYT theo Mẫu số 12/BHYT ban hành kèm theo Công văn số 79/BHXH-TCKT ngày 09/01/2017 của BHXH Việt Nam hướng dẫn một số nội dung về hạch toán, tạm ứng, thanh quyết toán kinh phí KCB BHYT đối với đối tượng QN, CA, CY do BHXH BQP, BHXH CA phát hành thẻ BHYT để tạm ứng cho cơ sở KCB và đề nghị BHXH Việt Nam cấp tạm ứng kinh phí.

+ Tổng hợp chi phí KCB BHYT của đối tượng QN, CA, CY do BHXH, BQP, BHXH CA phát hành thẻ đến KCB tại các cơ sở KCB thuộc BQP, BCA do BHXH tỉnh ký hợp đồng vào số liệu Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh theo Mẫu số 11/BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1399, tách riêng dòng chi phí KCB BHYT của đối tượng QN, CA, CY; chi phí trong phạm vi BHYT, ngoài phạm vi BHYT.

8.2. Thanh quyết toán kinh phí KCB BHYT

a) Cơ sở KCB thuộc BQP, BCA:

Lập biểu mẫu theo đúng quy định tại Quyết định 1399, Việc tổng hợp chi phí KCB BHYT phải phân tích riêng chi phí trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT chi trả và chi phí ngoài phạm vi quỹ BHYT chi trả.

b) BHXH các tỉnh:

- BHXH tỉnh thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT của đối tượng QN, CA, CY, do BHXH BQP, BHXH CA cấp thẻ BHYT, chi phí trong phạm vi hưởng BHYT được tính trong trần như các đối tượng tham gia BHYT khác; chi phí của đối tượng QN, CA, CY ngoài phạm vi BHYT được tính ngoài trần đa tuyến đến.

- Hàng quý, BHXH các tỉnh thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB thuộc BQP, BCA do BHXH tỉnh ký hợp đồng theo quy định tại Khoản 3 Điều 15 Quyết định 1399.

- Hàng quý, lập Mẫu số 15/BHYT-QNCA ban hành kèm theo Công văn số 79/BHXH-TCKT để tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam.

c) BHXH BQP, BHXH CA:

Hàng quý, khi nhận được thông báo của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, BHXH BQP và BHXH CA chủ động chuyển tiền tạm ứng và thanh toán chi phí KCB BHYT về BHXH Việt Nam theo đúng quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 16 Thông tư 85 và Điểm b Khoản 1 Điều 14 Thông tư 43,

Yêu cầu BHXH các tỉnh đề nghị cơ sở KCB đảm bảo quyền lợi hưởng BHYT cho đối tượng QN, CA, CY và thân nhân QN, CA, CY; không, thu thêm các khoản chi phí đã kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật, các chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT của đối tượng QN, CA, CY theo đúng quy định của pháp luật về BHYT, khẩn trương triển khai tổ chức thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để có chỉ đạo, giải quyết./.