Công văn 1908/BHXH-DVT năm 2015 hướng dẫn thanh toán chi phí thuốc y học cổ truyền theo Thông tư 05/2015/TT-BYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Ngày 17/3/2015, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 05/2015/TT-BYT Ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền (YHCT) thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), Thông tư có hiệu lực kể từ ngày 01/5/2015. Để thống nhất việc thanh toán chi phí thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc YHCT theo chế độ BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh) thực hiện như sau:

1. Về việc xây dựng và giám định danh mục thuốc, vị thuốc và thuốc do cơ sở KCB tự bào chế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT (nếu có):

Đề nghị cơ sở khám chữa bệnh (KCB) trên địa bàn thực hiện việc xây dựng danh mục thuốc, vị thuốc và thuốc do cơ sở KCB tự bào chế (nếu có) theo quy định tại Điều 3, Điều 4, Điểm a Khoản 4 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và gửi cho cơ quan BHXH theo mẫu tại phục lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT để làm cơ sở thanh toán.

BHXH tỉnh có trách nhiệm giám định danh mục thuốc, vị thuốc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo đúng quy định. Trường hợp danh mục thuốc do cơ sở KCB gửi cơ quan BHXH làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định hiện hành, cơ quan BHXH thông báo các nội dung không đúng quy định đến các cơ sở KCB và không thanh toán chi phí KCB đối với những trường hợp này.

2. Về việc thanh toán chi phí thuốc, vị thuốc, thuốc thang sử dụng tại cơ sở KCB và thuốc do cơ sở KCB tự bào chế: BHXH tỉnh thực hiện thanh toán chi phí thuốc, vị thuốc, thuốc thang sử dụng tại cơ sở KCB và thuốc do cơ sở KCB tự bào chế theo chế độ BHYT như quy định tại Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT. Lưu ý một số nội dung sau:

2.1. Đối với vị thuốc: BHXH tỉnh căn cứ vào tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT quy định tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT ngày 30/12/2011 của Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia (gọi là Thông tư 49/2011/TT-BYT), Danh mục vị thuốc YHCT thanh toán BHYT do cơ sở KCB lập theo mẫu tại phục lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT và quy định tại Khoản 2, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT để thực hiện thẩm định, thanh toán BHYT chi phí vị thuốc YHCT.

Đối với các vị thuốc YHCT có trong Thông tư số 05/2015/TT-BYT nhưng chưa được quy định cụ thể tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT: đề nghị cơ sở KCB gửi kèm theo các văn bản quy định tỷ lệ hư hao các vị thuốc YHCT của Bộ Y tế (đối với các bệnh viện YHCT tuyến trung ương) hoặc của Sở Y tế (đối với các cơ sở KCB trực thuộc) như quy định tại Khoản 2 Điều 6 Thông tư số 49/2011/TT-BYT để cơ quan BHXH giám định tỷ lệ hư hao và thanh toán chi phí vị thuốc theo đúng quy định.

2.2. Đối với thuốc thang có thành phần từ các vị thuốc trong Danh mục vị thuốc ban hành kèm theo Thông tư số 05/2015/TT-BYT:

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí bao gồm chi phí vị thuốc theo nguyên tắc quy định tại Khoản 2, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT, chi phí bao bì đóng gói, chi phí sắc thuốc bao gồm điện, nước, nhiên liệu. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thanh toán chi phí sắc thuốc (chi phí bao bì đóng gói, điện nước, nhiên liệu) khi tổ chức sắc thuốc tại cơ sở.

Căn cứ các chi phí thực tế trong tổ chức sắc thuốc tại từng cơ sở, cơ sở KCB xác định định mức chi phí sắc thuốc (chi phí bao bì đóng gói, điện nước, nhiên liệu) đối với thuốc thang, thống nhất với BHXH tỉnh làm cơ sở thanh toán chi phí thuốc BHYT.

2.3. Đối với thuốc do cơ sở KCB tự bào chế:

Đề nghị cơ sở KCB lập hồ sơ về sản phẩm (theo mẫu số 01/TM-YHCT), kèm tài liệu về quy trình sản xuất, tiêu chuẩn chất lượng, hóa đơn hợp pháp (mua nguyên liệu, phụ liệu, bao bì,...) gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội để làm cơ sở giám định và thống nhất thanh toán.

Căn cứ quy định tại Điểm b Khoản 4, Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 05/2015/TT-BYT và hồ sơ về sản phẩm do cơ sở KCB gửi, tham khảo giá thuốc chế phẩm có thành phần, công dụng tương tự có sẵn trên thị trường, BHXH tỉnh phối hợp với cơ sở KCB thống nhất giá thanh toán BHYT đối với các thuốc do cơ sở KCB tự bào chế.

Đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Trung tâm giám định BHYT khu vực phía Bắc; Trung tâm giám định BHYT khu vực phía Nam; Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng tổ chức thực hiện thanh toán chi phí thuốc YHCT theo đúng quy định tại Thông tư số 05/2015/TT-BYT và hướng dẫn tại công văn này. Trong quá trình thực hiện báo cáo các khó khăn, vướng mắc về BHXH Việt Nam để kịp thời giải quyết./.