Công văn 959/BHXH-CSYT năm 2023 thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế năm 2022 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Thực hiện Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT, Quyết định số 1753/QĐ-BHXH ngày 30/12/2021 của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam về việc ban hành quy trình xét duyệt, thẩm định quyết toán trên phần mềm thẩm định quyết toán, lập báo cáo quyết toán, báo cáo tài chính, báo cáo tài chính quỹ bảo hiểm, báo cáo bổ sung thông tin tài chính trên phần mềm kế toán tập trung, Kế hoạch số 683/KH-BHXH ngày 15/3/2023 của BHXH Việt Nam về xét duyệt, thẩm định, tổng hợp, lập Báo cáo quyết toán, Báo cáo tài chính Ngành năm 2022; Căn cứ Công văn số 1277/BYT-BH ngày 13/3/2023 của Bộ Y tế về việc quyết toán và thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT năm 2022, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện một số nội dung như sau:

1. Tổng hợp số chi KCB BHYT để thẩm định, quyết toán năm 2022

Số chi KCB BHYT tổng hợp, quyết toán năm 2022 là số chi đã được cập nhật trên các phần mềm nghiệp vụ của ngành, chi phí đa tuyến đến ngoại tỉnh được BHXH Việt Nam thông báo, bao gồm:

1.1. Số chi phát sinh trong năm 2022

a) Chi thanh toán trực tiếp cho người bệnh (bao gồm số chi thanh toán trực tiếp năm trước);

b) Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) đã trích chuyển theo quy định (bao gồm số chi CSSKBĐ năm trước);

c) Số chi do cơ sở KCB BHYT đề nghị quyết toán trong năm 2022 bao gồm: Số chi KCB BHYT phát sinh tại cơ sở trong năm 2022 và số chi phát sinh trong năm 2021 gửi dữ liệu chi tiết XML trong năm 2022 đã được BHXH tỉnh thẩm định thuộc các trường hợp được phép gửi chậm do nguyên nhân khách quan quy định tại Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT. BHXH các tỉnh chịu trách nhiệm kiểm tra, rà soát đảm bảo không trùng lặp với chi phí được quyết toán năm trước.

Đối với chi phí KCB BHYT tại các cơ sở thu dung, điều trị Covid-19, trạm y tế lưu động phải được cơ sở KCB cập nhật và đề nghị thanh toán trên hệ thống giám định BHYT theo đúng quy định.

Đối với chi phí của đối tượng thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý tạm thời thực hiện gửi dữ liệu bằng bản giấy theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Thông tư số 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ Y tế. Thực hiện thanh quyết toán đảm bảo đúng quy định về sao, chụp tài liệu, giao, nhận, lưu trữ, cung cấp tài liệu, vật chứa bí mật nhà nước quy định tại Luật Bảo vệ bí mật Nhà nước và Nghị định số 26/2020/NĐ-CP ngày 28/02/2020 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo vệ bí mật Nhà nước.

1.2. Số chi phát sinh trước năm 2022 được tổng hợp vào quyết toán năm 2022

a) Số chi KCB BHYT được quyết toán bổ sung trong năm 2022 (ghi nhận tại phần C3A, C3B mẫu biểu C82-HD), gồm:

- Chi KCB vượt dự toán được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt đưa vào quyết toán năm 2022 (phần C3A):

Chi KCB vượt dự toán Thủ tướng Chính phủ giao năm 2018, năm 2019 và năm 2020 được thanh toán tại theo Công văn số 1194/TTg-KTTH ngày 23/12/2022 của Thủ tướng Chính phủ về việc thanh toán bổ sung chi phí KCB BHYT và được BHXH Việt Nam thông báo.

- Chi KCB BHYT trong dự toán Thủ tướng Chính phủ giao đã được BHXH Việt Nam thẩm định, thông báo, chưa tổng hợp trong quyết toán các năm trước (phần C3B):

+ Chi KCB BHYT năm 2016, năm 2017;

+ Chi KCB BHYT năm 2018, 2019;

+ Chi KCB BHYT năm 2021; chi phí vượt tổng mức thanh toán trong dự toán năm 2021 được thanh toán theo khoản 3 Nghị quyết số 144/NQ-CP ngày 05/11/2022 của Chính phủ về việc bảo đảm thuốc, trang thiết bị y tế, Công văn số 6979/BYT-BH ngày 01/12/2022 của Bộ Y tế về việc triển khai thực hiện Mục 3 Nghị quyết số 144/NQ-CP ngày 05/11/2022 của Chính phủ và được BHXH Việt Nam thông báo tại Công văn số 3986/BHXH-CSYT ngày 27/12/2022.

b) Đối với chi phí được rà soát tổng hợp báo cáo Hội đồng quản lý BHXH (ghi nhận tại phần C3C mẫu biểu C82-HD)

- Chi KCB BHYT năm 2018, 2019, 2020 vượt dự toán Thủ tướng Chính phủ giao đã được BHXH Việt Nam thẩm định, thông báo, chưa tổng hợp trong quyết toán các năm trước;

- Chi KCB BHYT năm 2021 vượt dự toán Thủ tướng Chính phủ giao đã được BHXH Việt Nam thẩm định, thông báo, chưa tổng hợp trong quyết toán các năm trước; chi phí vượt tổng mức thanh toán, vượt dự toán năm 2021 được thanh toán theo khoản 3 Nghị quyết số 144/NQ-CP.

Lưu ý: Trước khi cập nhật vào C82 các tỉnh rà soát, kiểm tra giảm trừ các chi phí xuất toán theo kết luận của thanh tra, kiểm tra (nếu có).

2. Quyết toán chi KCB BHYT với cơ sở KCB

2.1. Đối với chi phí phát sinh trong năm 2022

BHXH tỉnh thực hiện quyết toán chi KCB BHYT năm 2022 với cơ sở KCB BHYT theo tổng mức thanh toán quy định tại khoản 4 Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thể:

a) Số chi quyết toán với cơ sở KCB, không tính vào Tổng mức thanh toán năm 2022 gồm:

- Chi phí vận chuyển người bệnh BHYT;

- Chi phí KCB của các đối tượng tham gia BHYT theo quy định tại Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 01/9/2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế đối với quân đội nhân dân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu.

b) Số chi (không bao gồm số chi tại tiết a điểm 2.1 công văn này) quyết toán với cơ sở KCB nhưng không vượt quá Tổng mức thanh toán năm 2022. Tổng mức thanh toán năm 2022 được tính như sau:

- Chi phí KCB BHYT năm trước liền kề (T_n-1 =T₂₀₂₁): là chi phí KCB BHYT năm 2021 tại cơ sở đã được cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định quyết toán;

Đối với chi phí vượt tổng mức được thanh toán theo Nghị Quyết 144/NQ-CP , sau khi có ý kiến của cấp có thẩm quyền, BHXH Việt Nam sẽ hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện tính T_n-1.

- Hệ số điều (k) chỉnh do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế năm 2022: thực hiện theo thông báo của Bộ Y tế. Trong thời gian Bộ Y tế chưa thông báo, chưa thực hiện hệ số k.

- Chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm 2022 so với năm 2021 (C_n):

Ngày 13/3/2023 Bộ Y tế có Công văn số 1277/BYT-BH về việc quyết toán và thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2022 (lần 2), theo đó Bộ Y tế đề nghị BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH cấp tỉnh thực hiện việc quyết toán năm 2022, thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB năm 2022 theo đúng quy định của Luật BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Thực hiện Nghị định số 146/2018/NĐ-CP , đến năm 2020 Bộ Y tế có các Công văn số 3144/BYT-BH ngày 22/4/2021 về góp ý hướng dẫn quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2020, Công văn 7193/BYT-BH ngày 30/8/2021 về việc xác định chi phí phát sinh tăng giảm để tính tổng mức thanh toán năm 2020 và Công văn số 6373/BYT-BH ngày 06/08/2021 về việc hướng dẫn thanh toán KCB BHYT liên quan đến dịch Covid-19. Từ năm 2021, Bộ Y tế không có văn bản hướng dẫn xác định về tổng mức thanh toán. Để đảm bảo tiến độ thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB BHYT năm 2022, BHXH Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh tiếp tục thực hiện xác định C_n theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại các Công văn số 3144/BYT-BH và Công văn số 7193/BYT-BH để tính tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2022 (trong đó năm quyết toán là năm 2022; năm trước liền kề là năm 2021), cho đến khi có văn bản hướng dẫn mới của Bộ Y tế.

- Khi thực hiện thẩm định tổng mức thanh toán, BHXH các tỉnh lưu ý:

+ Trường hợp cơ sở KCB thực hiện ghép mã bệnh như hướng dẫn tại Công văn 7193/BYT-BH: Đảm bảo ghép tương đồng từ năm 2020, 2021, 2022.

+ Đối với các cơ sở KCB có người bệnh điều trị ngoại trú các bệnh mạn tính dài ngày liên tục trong năm 2021, 2022, mỗi tháng cơ sở KCB gửi 01 file tổng hợp toàn bộ chi phí các lần điều trị ngoại trú các bệnh mạn tính từ ngày 01 đến ngày cuối cùng của tháng (kể cả trường hợp có phát sinh đợt điều trị nội trú trong tháng đó theo hướng dẫn tại Công văn số 1731/BHXH-GĐĐT ngày 18/6/2021 của BHXH Việt Nam về việc chuẩn hoá danh mục, dữ liệu điện tử và cập nhật, báo cáo kết quả giám định BHYT). Trường hợp chưa tương đồng giữa hai năm, thực hiện ghép lượt để đảm bảo tương đồng. Việc thực hiện ghép lượt hoàn thành cùng với thời điểm chốt số liệu giám định quyết toán năm 2022.

c) Về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại cơ sở thu dung, trạm y tế lưu động theo dõi điều trị người bệnh Covid-19: Thực hiện theo hướng dẫn tại Công văn số 3100/BYT-BH ngày 20/04/2021 của Bộ Y tế về việc thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan đến dịch Covid-19.

BHXH tỉnh thực hiện quyết toán với cơ sở KCB theo tổng mức thanh toán, các chi phí phát sinh tăng giảm được xác định theo nguyên nhân thay đổi chức năng nhiệm vụ của cơ sở hoặc do thành lập mới, cụ thể:

- Trường hợp cơ sở được cấp mã cơ sở KCB mới: Chi phí KCB được tổng hợp riêng mẫu C82-HD và tổng mức thanh toán được xác định như đơn vị thành lập mới.

- Trường hợp cơ sở KCB thành lập các khu/khoa thu dung, điều trị Covid-19, trạm y tế lưu động, không cấp mã cơ sở KCB riêng: Chi phí KCB BHYT tại các khoa/khu thu dung được tổng hợp chung vào mẫu C82-HD của đơn vị đầu mối ký hợp đồng và tách riêng chi phí theo mã khoa “K99” để xác định tổng mức thanh toán do thay đổi phạm vi hoạt động.

- Trạm y tế lưu động, có mã cơ sở KCB riêng, thực hiện KCB BHYT thông qua hợp đồng KCB với Bệnh viện hoặc Trung tâm y tế huyện: Chi phí KCB BHYT được tổng hợp chung vào mẫu C82-HD của đơn vị ký hợp đồng và tách riêng chi phí theo mã của Trạm y tế lưu động để xác định tổng mức thanh toán riêng và thanh toán riêng như đơn vị thành lập mới.

2.2. Đối với chi phí phát sinh trước năm 2022

a) Thực hiện quyết toán chi phí KCB BHYT phát sinh trước năm 2022 tại cơ sở KCB theo hướng dẫn tại điểm 1.2 khoản 1 Công văn này.

b) Đối với chi phí trước năm 2022 chưa được BHXH Việt Nam thẩm định thông báo quyết toán, phòng Giám định BHYT chủ trì phối hợp phòng Kế hoạch - Tài chính kiểm tra, rà soát đảm bảo khớp đúng với số đã được BHXH Việt Nam theo dõi tại Phụ lục 09/ĐC năm 2020 và tại Phụ biểu 04/CSYT-KCB năm 2021. Đối với các chi phí chưa được cập nhật tại 2 Phụ lục trên, BHXH tỉnh tổng hợp bổ sung tại Phụ biểu 04/CSYT-KCB năm 2022 ban hành kèm theo Quyết định số 1753/QĐ-BHXH .

3. Tổ chức thực hiện

3.1. Đối với BHXH tỉnh

Giám đốc BHXH các tỉnh trực tiếp chỉ đạo và chịu trách nhiệm trước Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về kết quả giám định, thẩm định chi phí KCB BHYT và tổng mức thanh toán, tính chính xác, hợp pháp của số liệu, dữ liệu chi KCB BHYT đề nghị quyết toán (kể cả số liệu, dữ liệu không đề nghị quyết toán năm 2022) và tiến độ thời gian quyết toán. Cử cán bộ phối hợp với Tổ thẩm định quyết toán của BHXH Việt Nam cung cấp hồ sơ, chứng từ kịp thời khi được yêu cầu, cụ thể như sau:

a) BHXH các tỉnh hoàn thành công tác giám định (bao gồm các chuyên đề giám định năm 2022 theo thông báo của Trung tâm giám định và thanh toán đa tuyến), để chốt số liệu giám định chi phí KCB BHYT quyết toán năm 2022 chậm nhất ngày 10/4/2023. Hoàn thành thẩm định tổng mức thanh toán, báo cáo số liệu quyết toán chi KCB BHYT chậm nhất ngày 15/5/2023.

b) Thực hiện nghiêm túc các kết luận thanh tra, kiểm tra, kiểm toán các cấp và phải thu hồi các chi phí KCB BHYT không đúng quy định theo các kết luận; đối với năm 2022 thực hiện giảm trừ vào chi phí phát sinh trong năm 2022.

c) BHXH các tỉnh thực hiện quyết toán chi KCB BHYT phát sinh tại tỉnh trong năm 2022 không vượt quá dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 582/QĐ-TTg ngày 13/5/2022. Trường hợp số chi KCB BHYT tại tỉnh quyết toán theo quy định của Nghị định 146/2018/NĐ-CP lớn hơn dự toán chi được Thủ tướng Chính phủ giao, BHXH tỉnh thuyết minh cụ thể số liệu và các nguyên nhân, gửi BHXH Việt Nam tổng hợp, báo cáo Hội đồng quản lý BHXH xem xét trình Thủ tướng Chính phủ quyết định theo thẩm quyền. BHXH tỉnh gửi báo cáo về BHXH Việt Nam trước ngày 30/6/2023.

d) BHXH tỉnh thực hiện lập các biểu mẫu xét duyệt, thẩm định quyết toán chi KCB BHYT, ký số và gửi trên phần mềm thẩm định quyết toán tập trung theo hướng dẫn tại Quyết định số 1753/QĐ-BHXH .

3.2. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến

a) Hướng dẫn BHXH tỉnh cập nhật thông tin lượt KCB của các trường hợp tại tiết b điểm 2.1 khoản 2 Công văn này đảm bảo tương đồng từ năm 2020, 2021, 2022.

b) Thực hiện tổng hợp, phân bổ, thông báo đa tuyến ngoại tỉnh; tổng hợp, lập báo cáo tổng hợp quyết toán chi thuốc kháng HIV theo quy định tại Quyết định 1753/QĐ-BHXH .

3.3. Trung tâm Công nghệ thông tin

a) Kịp thời cập nhật và bổ sung các chức năng báo cáo trên các phần mềm nghiệp vụ theo đề nghị của Ban Thực hiện chính sách BHYT để thực hiện quyết toán theo hướng dẫn tại Công văn này.

b) Hướng dẫn và giải quyết các vướng mắc trong quá trình quyết toán trên các phần mềm nghiệp vụ của ngành.

3.4. Ban Thực hiện chính sách BHYT

a) Chủ trì, phối hợp với Vụ Tài chính-Kế toán, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, Ban quản lý Thu-Sổ, thẻ và Trung tâm Công nghệ thông tin thẩm định quyết toán chi KCB của BHXH các tỉnh theo quy trình thẩm định quyết toán tập trung của Ngành.

b) Chịu trách nhiệm về kết quả thẩm định quyết toán chi KCB BHYT theo quy định tại Quyết định số 1753/QĐ-BHXH và các quy định hiện hành. Hoàn thành việc thẩm định quyết toán chi KCB BHYT theo đúng thời gian tại Kế hoạch 683/KH-BHXH.

c) Thứ 5 hàng tuần, tổng hợp, báo cáo Lãnh đạo Ngành phụ trách về tiến độ thực hiện quyết toán và các vướng mắc (nếu có).

Yêu cầu BHXH các tỉnh tổ chức thực hiện nghiêm túc quyết toán chi KCB BHYT năm 2022 đảm bảo số liệu, tiến độ thời gian đúng quy định và kịp thời báo cáo khó khăn, vướng mắc về BHXH Việt Nam (theo địa chỉ Email Ban Thực hiện chính sách BHYT: banthcsbhyt@vss.gov.vn) để xem xét giải quyết./.