Công văn 8193/BYT-KCB năm 2023 vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong lĩnh vực hành nghề khám bệnh, chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành

Kính gửi: Bảo hiểm Xã hội Việt Nam

Về việc trả lời Bảo hiểm xã hội Việt Nam đối với vướng mắc trong giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Bộ Y tế có ý kiến như sau:

1. Nội dung 1:

a. Vướng mắc: Người hành nghề được phân công KCB ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề và quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn, không đúng quy định tại khoản 3 Điều 6 Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 và các văn bản hướng dẫn thi hành:

Bác sỹ có phạm vi hoạt động chuyên môn như chuyên khoa Nội hoặc Ngoại hoặc Y học cổ truyền, có chứng chỉ/chứng nhận học thêm về chuyên khoa khác nhưng chưa được bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn, được Giám đốc bệnh viện phân công KCB đối với các bệnh thuộc chuyên khoa chưa được bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn kể cả các chuyên khoa sâu như Nội tiết, Da liễu, Tai - Mũi - Họng.

b. Nội dung hướng dẫn thực hiện:

Theo quy định tại khoản 1 Điều 11 Nghị định 155/2018/NĐ-CP sửa đổi điểm d khoản 1 Điều 4 như sau: “Đối với các kỹ thuật chuyên môn thuộc chuyên khoa khác với chuyên khoa mà người hành nghề đã được ghi trong chứng chỉ hành nghề, người hành nghề được thực hiện kỹ thuật sau khi có chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo kỹ thuật chuyên môn đó do cơ sở đào tạo hợp pháp cấp và được người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở cho phép thực hiện bằng văn bản, mà không cần bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề”.

+ Đối với bác sỹ có chứng chỉ, chứng nhận đào tạo chuyên khoa khác với chuyên khoa trên chứng chỉ hành nghề thì phải thực hiện thủ tục cấp điều chỉnh chứng chỉ hành nghề theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 4 Nghị định số 109/2013/NĐ-CP được sửa đổi bổ sung bởi Nghị định số 155/2018/NĐ-CP.

+ Đối với người hành nghề học thêm kỹ thuật của chuyên khoa khác thì được thực hiện dịch vụ kỹ thuật theo quy định mà không phải bổ sung, điều chỉnh chứng chỉ hành nghề nhưng không được tham gia khám bệnh của chuyên khoa khác với chuyên khoa ghi trên chứng chỉ hành nghề, trừ trường hợp khám để thực hiện kỹ thuật (chi phí khám đã kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật).

Như vậy, người hành nghề được thực hiện các kỹ thuật chuyên môn đã đào tạo và có văn bản của cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện kỹ thuật đó nhưng chưa đủ điều kiện để thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa đã được bổ sung kỹ thuật chuyên môn.

2. Nội dung 2:

a. Vướng mắc: Trưởng khoa lâm sàng của khoa có hình thức tổ chức là liên khoa: Trưởng khoa lâm sàng tổ chức theo hình thức liên khoa có phạm vi hoạt động chuyên môn theo chứng chỉ hành nghề chỉ phù hợp với một trong những chuyên khoa tại liên chuyên khoa đó có phù hợp với quy định tại khoản 5 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 109/2013/NĐ-CP hay không.

b. Hướng dẫn thực hiện:

- Căn cứ khoản 5 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 109/2013/NĐ-CP thì trưởng các khoa chuyên môn của bệnh viện phải có chứng chỉ hành nghề phù hợp với chuyên khoa đó.

- Đối với các khoa được tổ chức theo hình thức liên chuyên khoa thì trưởng các khoa phải có chứng chỉ hành nghề phù hợp với một trong các chuyên khoa thuộc liên chuyên khoa đó.

3. Nội dung 3:

a. Vướng mắc: Trưởng khoa lâm sàng đồng thời là giảng viên của trường đại học:

Trưởng khoa lâm sàng là giảng viên của Trường đại học, chỉ làm việc bán thời gian tại bệnh viện, không đủ điều kiện quy định tại tại khoản 5 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế (phải làm việc cơ hữu)

b. Hướng dẫn thực hiện:

Bộ Y tế ghi nhận nội dung này để sửa đổi, bổ sung các quy định về hành nghề khám chữa bệnh và xây dựng quy định về hành nghề khám chữa bệnh phù hợp với thực tiễn trong dự thảo Nghị định quy định chi tiết Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 cụ thể như sau:

Tại điểm b khoản 5 Điều 41 dự thảo Nghị định quy định:

“b) Trưởng các khoa chuyên môn của bệnh viện phải có giấy phép hành nghề phù hợp với khoa chuyên môn được giao phụ trách và phải là người hành nghề toàn thời gian tại bệnh viện. Trường hợp người hành nghề là giảng viên của cơ sở đào tạo khối ngành sức khỏe đồng thời làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở thực hành của cơ sở đào tạo đó thì được kiêm nhiệm trưởng khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.”

4. Nội dung 4:

a. Vướng mắc: Phạm vi hoạt động chuyên môn của Bác sỹ y học dự phòng:

Điều 5 Thông tư số 35/2019/TT-BYT ngày 30/12/2019 của Bộ Y tế quy định người hành nghề là bác sỹ y học dự phòng được “khám, phát hiện và xử trí các bệnh thông thường” nhưng chưa có quy định về “các bệnh thông thường”; Công văn số 2737/BYT-KCB ngày 19/5/2020 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện. Thông tư số 35/2019/TT-BYT có nêu “các bệnh được chẩn đoán và điều trị bằng các kỹ thuật chuyên môn quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 35/2019/TT-BYT là các bệnh lý thông thường” là chưa phù hợp với quy định tại Thông tư nêu trên.

b. Hướng dẫn thực hiện:

- Các kỹ thuật chuyên môn quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 35/2019/TT-BYT là các kỹ thuật chuyên môn thuộc phạm vi đa khoa tổng quát, trong đó có bao gồm các bệnh thông thường. Bác sỹ y học dự phòng không thể thực hiện được toàn bộ kỹ thuật chuyên môn quy định tại Phụ lục I nêu trên. Do đó, Bộ Y tế sẽ rà soát để xác định phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp của bác sỹ y học dự phòng và có hướng dẫn trước ngày 01/01/2024.

Trong thời gian chờ có văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế, bác sỹ y học dự phòng tạm thời chỉ thực hiện khám bệnh nội khoa, chỉ định và thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật loại 2, 3 và không phân loại tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 35/2019/TT-BYT.

Hiện nay, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế đang xây dựng Thông tư quy định chi tiết một số điều tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh trong đó có hướng dẫn phạm vi chuyên môn của bác sỹ y học dự phòng.

5. Nội dung 5:

a. Vướng mắc: Chứng chỉ đào tạo không xác định cụ thể các kỹ thuật chuyên môn: Chứng chỉ đào tạo không xác định cụ thể các kỹ thuật chuyên môn mà người hành nghề được thực hiện, ví dụ chứng chỉ đào tạo ghi đã hoàn thành khóa học theo chương trình đào tạo liên tục “Kiến thức và kỹ năng cơ bản về chuyên khoa Mắt”, “Phẫu thuật Nội soi cơ bản”.

b. Hướng dẫn thực hiện:

- Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xem xét, căn cứ vào chương trình đào tạo và năng lực thực tế của người hành nghề để có văn bản xác định cụ thể các kỹ thuật mà người hành nghề được thực hiện và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

- Dự thảo Nghị định đã quy định riêng một loại hình chứng chỉ để bổ sung kỹ thuật chuyên môn tại Khoản 3 Điều 12 Dự thảo Nghị định. Đối với các Chứng chỉ đào tạo có thời gian đào tạo trước ngày 01/01/2024 dự thảo Nghị định đã chỉ rõ việc chỉ sử dụng những chứng chỉ này cho việc bổ sung kỹ thuật chưa có trong phạm vi hành nghề tại khoản 2 Điều 136 Dự thảo Nghị định. Tại khoản này cũng nêu rõ việc bổ sung kỹ thuật chuyên môn chỉ được thực hiện khi được người chịu trách nhiệm chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ vào chứng chỉ đào tạo, năng lực hiện kỹ thuật chuyên môn của người hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để quyết định việc cho phép người hành nghề thực hiện kỹ thuật bằng văn bản.

- Đề xuất giao Cục Khoa học Công nghệ và Đào tạo tham mưu cho Lãnh đạo Bộ có văn bản đề nghị các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện nội dung trên và đề nghị các cơ sở đào tạo liên tục xác định rõ các kỹ thuật mà người học có thể thực hiện được khi cấp chứng chỉ, chứng nhận đào tạo.

6. Nội dung 6:

a. Vướng mắc: Đăng tải thông tin người hành nghề, thời gian đăng ký hành nghề KCB, ghi phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề trên chứng chỉ hành nghề.

- Danh sách người hành nghề tại cơ sở KCB không được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 15 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP, Công văn số 879/BYT-BH ngày 24/02/2020 của Bộ Y tế và Công văn số 323/KCB-QLHN ngày 19/03/2020 của Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế.

- Thời gian đăng ký hành nghề KCB không đúng quy định tại khoản 7 Điều 12 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP; không ghi cụ thể giờ trong ngày, ngày trong tuần theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 13 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP hoặc ghi toàn bộ thời gian trong ngày, toàn bộ các ngày trong tuần, không đúng quy định của pháp luật về thời gian làm việc.

- Thời gian làm việc ghi trên Giấy phép hoạt động của cơ sở KCB không đúng hướng dẫn trong mẫu tại Phụ lục 21 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT-BYT ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB và tại Phụ lục XII ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB. Ví dụ: Sở Y tế tỉnh Bình Định cấp Giấy phép hoạt động KCB cho Phòng khám đa khoa Thành Long, số 614/SYT-GPHĐ ngày 18/02/2018, mục “Thời gian làm việc hằng ngày” ghi “Theo Phụ lục đính kèm” nhưng Phụ lục đính kèm là danh sách người hành nghề, đồng thời thời gian làm việc của người hành nghề ghi “Toàn thời gian” hoặc “Ngoài giờ hành chính”.

b. Hướng dẫn thực hiện:

- Thực hiện đúng quy định tại Nghị định 109/2016/NĐ-CP.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải gửi danh sách người hành nghề theo đúng các hướng dẫn và mẫu quy định để đăng tải theo quy định tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.

- Trong quá trình tham gia các đoàn kiểm tra công tác pháp chế tại các Sở Y tế (Quảng Bình, Phú Yên, Trà Vinh, Gia Lai, Bến Tre,...), khi phát hiện các nội dung chưa được thực hiện đúng với quy định về đăng ký hành nghề tại Nghị định 109/2016/NĐ-CP, đoàn kiểm tra cũng đã tiến hành việc nhắc nhở, đưa vào biên bản và thông báo kết quả kiểm tra đối với các Sở Y tế chưa thực hiện đúng.

- Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế đã tiếp tục có văn bản số 1749/KCB-QLHN ngày 12/12/2023 gửi các Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chấn chỉnh việc đăng tải danh sách người hành nghề để đảm bảo đủ điều kiện khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

7. Nội dung 7:

a. Vướng mắc: Về phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề: Phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề là tên các dịch vụ kỹ thuật người hành nghề được thực hiện, không ghi theo các nhóm chuyên khoa hướng dẫn tại Phụ lục 4b ban hành kèm theo Thông tư 41/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế hoặc quy định tại Thông tư số 35/2019/TT-BYT. Ví dụ Sở Y tế tỉnh Thanh Hóa cấp chứng chỉ hành nghề ghi phạm vi hoạt động chuyên môn là “Khám, chữa bệnh đa khoa, nội soi tiêu hóa, nội soi Tai Mũi Họng”.

b. Hướng dẫn thực hiện:

Năm 2019, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 35/2019/TT-BYT quy định phạm vi hoạt động chuyên môn đối với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh. Đối với các CCHN đã cấp trước khi ban hành Thông tư 35/2019/TT-BYT theo hướng dẫn tại Công văn số 6705/BYT-KCB ngày 04/10/2012 thì đề nghị tiếp tục thực hiện. Đối với CCHN cấp sau khi ban hành Thông tư 35/2019/TT-BYT thì phải thực hiện đúng theo quy định của Thông tư 35/2019/TT-BYT.

8. Nội dung 8:

a. Vướng mắc: Về thay đổi phạm vi hoạt động quy mô giường bệnh nhưng không thay đổi giấy phép hoạt động: Cơ sở khám chữa bệnh thay đổi phạm vi hoạt động, quy mô giường bệnh nhưng không thay đổi giấy phép hoạt động theo quy định tại khoản 3, Điều 44 Luật KCB số 40/2009/QH12, cụ thể là:

- Bệnh viện đa khoa tuyến huyện sau khi được cấp có thẩm quyền điều chỉnh sáp nhập các khoa với nhau không còn đủ điều kiện là bệnh viện đa khoa theo quy định tại khoản 5 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP, nhưng chưa điều chỉnh Giấy phép hoạt động. Ví dụ: Bệnh viện đa khoa khu vực ATK (huyện Yên Sơn, Tuyên Quang) sau khi điều chỉnh sáp nhập các khoa chỉ còn 2 khoa gồm Khoa Khám bệnh - Hồi sức cấp cứu - Cận lâm sàng - Dược và Khoa Nội - Ngoại - Sản - Nhi - Truyền nhiễm.

- Bệnh viện thay đổi quy mô giường bệnh nhưng không được cấp lại giấy phép hoạt động, nhất là bệnh viện tư nhân kê thêm nhiều giường bệnh so với số giường được phê duyệt.

b. Hướng dẫn thực hiện:

Việc điều chỉnh giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 44 Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Cơ cấu tổ chức của Bệnh viện thực hiện theo quy định tại Nghị định 109/2016/NĐ-CP, Nghị định 155/2018/NĐ-CP, Quy chế bệnh viện.

- Trong thực tế do dịch bệnh phát sinh, quá tải do nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh tăng, người bệnh cấp cứu... mà nguồn lực hiện có của cơ sở không đủ nên các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải kê thêm giường phục vụ người bệnh. Do đó, để đáp ứng yêu cầu thực tiễn thì cơ sở phải được thanh toán nhưng phải bảo đảm hợp lý.

- Đối với các bệnh viện tư nhân nói riêng và bệnh viện nói chung, trường hợp số lượng giường bệnh thực tế thường xuyên vượt quá số lượng giường được phê duyệt (trên 6 tháng) thì phải thực hiện điều chỉnh nội dung giấy phép hoạt động do thay đổi cơ cấu tổ chức, quy mô giường bệnh theo quy định tại Nghị định 109/2016/NĐ-CP. Việc thanh toán tiền giường đối với số giường bệnh vượt số giường kế hoạch được cấp thẩm quyền phê duyệt đối với bệnh viện công lập hoặc vượt số giường tại thời điểm cấp giấy phép hoạt động đối với bệnh viện tư nhân thì thực hiện thanh toán theo quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT và Thông tư 13/2019/TT-BYT nhưng không quá 01 năm kể từ ngày kê thêm giường bệnh để các cơ sở có thể tiến hành các thủ tục báo cáo cấp có thẩm quyền đầu tư nguồn lực và điều chỉnh giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh.