Công văn 2636/BHXH-DVT hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc y học cổ truyền trong thanh toán bảo hiểm y tế theo Thông tư 49/2011/TT-BYT do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Ngày 30/12/2011, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 49/2011/TT-BYT ban hành và hướng dẫn áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc y học cổ truyền (YHCT) trong chế biến, bảo quản và cân chia. Căn cứ Công văn số 199/BYT/YDCT ngày 16/1/2012 của Bộ Y tế đính chính ngày bắt đầu hiệu lực của Thông tư số 49/2011/TT-BYT và Công văn số 3586/BYT-YDCT ngày 11/6/2012 của Bộ Y tế đóng góp ý kiến về Dự thảo Công văn hướng dẫn thực hiện Thông tư số 49/2011/TT-BYT của Bộ Y tế, để thống nhất việc thanh toán chi phí vị thuốc YHCT trong thanh toán BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh) thống nhất với Sở Y tế, các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thực hiện một số nội dung cụ thể như sau:

1. Căn cứ danh mục vị thuốc do Bộ Y tế ban hành tại Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010, tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia quy định tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT, tình trạng dược liệu được cơ sở KCB mua và yêu cầu sử dụng đối với dược liệu, cơ sở KCB lập danh mục vị thuốc YHCT thanh toán BHYT theo Mẫu số 32/BHYT ban hành kèm Quyết định số 160/QĐ-BHXH ngày 14/2/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, chuyển cơ quan BHXH bằng văn bản và file điện tử để làm cơ sở thanh toán chi phí vị thuốc YHCT.

Đối với các vị thuốc YHCT có trong Thông tư số 12/2010/TT-BYT nhưng chưa được quy định cụ thể tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến tại Thông tư số 49/2011/TT-BYT, để có cơ sở cho cơ quan BHXH thẩm định tỷ lệ hư hao, cơ sở KCB gửi kèm theo Mẫu số 32/BHYT văn bản quy định tỷ lệ hư hao các vị thuốc YHCT của Bộ Y tế đối với các bệnh viện YHCT tuyến trung ương hoặc của Sở Y tế đối với các cơ sở KCB trực thuộc như quy định tại Khoản 2 Điều 6 Thông tư số 49/2011/TT-BYT.

Để phù hợp với quy định về thanh toán chi phí vị thuốc BHYT theo Thông tư số 49/2011/TT-BYT, BHXH Việt Nan điều chỉnh một số nội dung trong Mẫu số 32/BHYT như sau:

- Bổ sung thêm các cột sau:

Cột “Tình trạng dược liệu mua (chưa sơ chế/sơ chế/phức chế)”: Cơ sở KCB ghi “C/S/P” tương ứng với “chưa sơ chế/sơ chế/phức chế”;

Cột “Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/phức chế)”: Cơ sở KCB ghi “S/P” tương ứng với “sơ chế/phức chế’’;

Cột “Ghi chú” (cơ sở KCB ghi rõ phương pháp phức chế đối với dược liệu có nhiều phương pháp phức chế) để làm cơ sở xác định tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến dược liệu.

- Cột Tỷ lệ hư hao được phân tách thành 2 cột “Tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến” và “Tỷ lệ hư hao trong quá trình bảo quản, cân chia”.

(sau đây gọi là Mẫu số 32/BHYT điều chỉnh)

2. Bảo hiểm xã hội tỉnh căn cứ vào Danh mục vị thuốc YHCT thanh toán BHYT do cơ sở KCB lập theo Mẫu số 32/BHYT điều chỉnh (đã điều chỉnh tại Công văn này), quy định về thanh toán vị thuốc YHCT theo Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010, quy định áp dụng tỷ lệ hư hao đối với vị thuốc YHCT trong chế biến, bảo quản và cân chia tại Thông tư 49/2011/TT-BYT (BHXH Việt Nam đã cụ thể hóa tại Phụ lục 1 kèm theo Công văn này: Chi tiết tỷ lệ hư hao của các vị thuốc YHCT trong quá trình chế biến; bảo quản, cân chia đối với 265 vị thuốc được ban hành kèm theo Thông tư số 49/2011/TT-BYT) để thực hiện thẩm định, thống nhất với cơ sở KCB danh mục vị thuốc YHCT thanh toán BHYT.

Tùy theo tình trạng của dược liệu khi cơ sở KCB mua (chưa sơ chế/đã sơ chế/ đã phức chế) và yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (sơ chế/phức chế), cơ quan BHXH thẩm định xác định tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến (tham khảo Phụ lục 2 kèm theo Công văn này), cụ thể như sau:

- Tình trạng dược liệu nhập chưa sơ chế.

Nếu yêu cầu sử dụng dược liệu “Sơ chế” thì áp dụng tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến theo “Sơ chế đối với dược liệu chưa được sơ chế”, tương ứng với trình chế biến theo cột (5), (6) tại Phụ lục 1.

Nếu yêu cầu sử dụng dược liệu “Phức chế” thì áp dụng tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến theo “Phức chế đối với dược liệu chưa được sơ chế”, tương ứng với cột (11) đến cột (14) tại Phụ lục 1.

- Tình trạng dược liệu nhập đã sơ chế.

Nếu yêu cầu sử dụng dược liệu “Sơ chế” thì không được tính tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến vào giá thanh toán vị thuốc YHCT.

Nếu yêu cầu sử dụng dược liệu “Phức chế” thì áp dụng tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến theo “Phức chế đối với dược liệu đã được sơ chế”, tương ứng với cột (7) đến cột (10) tại Phụ lục 1.

- Tình trạng dược liệu nhập đã phức chế thì không được tính tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến vào giá thanh toán vị thuốc YHCT.

Giá vị thuốc YHCT trong thanh toán BHYT được xác định căn cứ giá mua của vị thuốc YHCT (hóa đơn mua dược liệu phải thể hiện rõ tình trạng dược liệu khi mua), tỷ lệ hư hao của các vị thuốc YHCT trong quá trình chế biến, bảo quản và cân chia và tỷ lệ chi phí khác nếu có theo công thức sau:

(nếu có)

Trong đó:

+ P₁: Giá mua của vị thuốc YHCT.

+ P₂: Giá vị thuốc YHCT trong thanh toán BHYT.

+ H₁: Tỷ lệ hư hao trong quá trình chế biến theo Thông tư số 49/2011/TT-BYT.

+ H₂: Tỷ lệ hư hao trong quá trình bảo quản, cân chia theo Thông tư số 49/2011/TT-BYT.

+ cpk (nếu có): Chi phí khác bình quân trên một đơn vị tính của vị thuốc YHCT sử dụng cho người bệnh BHYT, bao gồm các chi phí: tá dược, phụ liệu, vị thuốc khác được dùng để chế biến, năng lượng, nước, chi phí kiểm nghiệm trước và sau khi chế, vỏ/bao gói, đựng thuốc (nếu có) (đ). Trường hợp vị thuốc YHCT phát sinh chi phí khác (cpk), cơ sở KCB lập thuyết minh chi tiết, bao gồm các dữ liệu cấu thành chi phí khác, gửi kèm với Mẫu số 32/BHYT điều chỉnh để cơ quan BHXH có cơ sở thống nhất thanh toán.

3. Chi phí vị thuốc YHCT sử dụng tại cơ sở KCB cho người tham gia BHYT, hàng quý được cơ sở KCB thống kê cùng với chi phí thuốc tân dược, thuốc chế phẩm YHCT theo Mẫu số 20/BHYT, chuyển cơ quan BHXH bằng văn bản và file dữ liệu (Excell). Cơ quan BHXH có trách nhiệm thẩm định xác định chi phí thuốc thanh toán BHYT với cơ sở KCB.

Để thống nhất việc ghi chép chi phí vị thuốc YHCT, BHXH Việt Nam điều chỉnh hướng dẫn ghi chép tại cột (4) Mẫu số 20/BHYT đối với vị thuốc YHCT như sau: cơ sở KCB ghi số thứ tự trong danh mục thuốc của Bộ Y tế (Cột I, Phụ lục 1, Thông tư số 12/2010/TT-BYT)+Nguồn gốc của thuốc (B/N)+Tình trạng dược liệu nhập (“C/S/P” tương ứng “chưa sơ chế/sơ chế/phức chế”)+Yêu cầu sử dụng đối với dược liệu (“S/P” tương ứng “sơ chế/phức chế”).

Ví dụ đối với vị thuốc Bách Bộ, nguồn gốc Nam, cơ sở KCB nhập dược liệu “chưa sơ chế”, yêu cầu sử dụng dược liệu theo “Phức chế” và đã thực hiện “phức chế” vị thuốc này thì cơ sở KCB ghi: 130NCP

Trường hợp cũng vị thuốc nêu trên (Bách Bộ, nguồn gốc Nam), nhưng cơ sở KCB nhập dược liệu “sơ chế”, yêu cầu sử dụng dược liệu theo “Phức chế” và đã thực hiện “phức chế” vị thuốc này thì cơ sở KCB ghi: 130NSP.

4. Về hiệu lực thi hành: Thông tư số 49/2011/TT-BYT có hiệu lực thi hành kể từ ngày 15/02/2012. Trường hợp cơ sở KCB chưa xây dựng danh mục vị thuốc YHCT có tỷ lệ hư hao và chưa tính chi phí này trong thanh toán với người bệnh BHYT thì cơ quan BHXH không thực hiện thanh toán hồi tố khoản chi phí này.