Công văn 1939/BTP-HTQTCT năm 2016 rà soát, đánh giá tình hình người dân di cư tự do từ Campuchia về cư trú tại địa phương do Bộ Tư pháp ban hành

BỘ TƯ PHÁP -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 1939/BTP-HTQTCT V/v rà soát, đánh giá tình hình người dân di cư tự do từ Campuchia về cư trú tại địa phương.	Hà Nội, ngày 13 tháng 06 năm 2016

 

Kính gửi:

Ủy ban nhân dân các tỉnh: An Giang, Đồng Tháp, Long An, Kiên Giang, Tây Ninh, Bình Phước, Đắk Nông, Đắk Lắk, Gia Lai, Kon Tum

Thực hiện Kế hoạch triển khai Tiểu Đề án “Giải quyết các vấn đề về quốc tịch, hộ tịch, hộ khẩu và các giấy tờ tùy thân khác cho người di cư tự do từ Campuchia về nước” được ban hành kèm theo Quyết định số 1830/QĐ-BTP ngày 19/10/2015 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp, Bộ Tư pháp gửi biểu mẫu Tờ khai thông tin cá nhân và Danh sách tổng hợp (số người di cư tự do từ Campuchia về cư trú trên địa bàn) để thực hiện rà soát, thống kê, phân loại, lập danh sách theo nhóm người di cư tự do từ Campuchia về cư trú tại địa phương.

Để thực hiện công việc một cách hiệu quả, bảo đảm chất lượng, Bộ Tư pháp đề nghị Ủy ban nhân dân các tỉnh: An Giang, Đồng Tháp, Long An, Kiên Giang, Tây Ninh, Bình Phước, Đắk Nông, Đắk Lắk, Gia Lai, Kon Tum (là những tỉnh có chung đường biên giới với Campuchia) bố trí kinh phí, giao cho Sở Tư pháp chủ trì, phối hợp với Công an tỉnh và các Sở có liên quan chỉ đạo Ủy ban nhân dân cấp huyện, Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan Công an và các cơ quan có liên quan cùng cấp làm tốt các công việc sau đây:

- Thực hiện rà soát, lập danh sách, hướng dẫn người di cư tự do từ Campuchia về cư trú tại địa bàn thông tin cá nhân vào mẫu Tờ khai theo đúng Hướng dẫn chi tiết kèm theo Công văn này.

- Cung cấp đủ mẫu Tờ khai, bảo đảm mỗi một cá nhân là người dân di cư tự do từ Campuchia về cư trú tại địa phương được khai thông tin riêng trong 01 Tờ khai.

- Lập Danh sách tổng hợp (có phân loại theo nhóm), xây dựng Báo cáo đánh giá thực trạng tình hình người di cư tự do từ Campuchia về cư trú trên địa bàn. Báo cáo cần được đánh giá trên cơ sở các quy định của pháp luật hiện hành về quốc tịch, hộ tịch, hộ khẩu, xuất/nhập cảnh với thực tế áp dụng để giải quyết các vấn đề về quốc tịch, hộ tịch, hộ khẩu và các giấy tờ tùy thân khác cho những người di cư tự do từ Campuchia về cư trú trên địa bàn (mặt tích cực, mặt hạn chế, nguyên nhân của những hạn chế để từ đó đề xuất giải pháp hoàn thiện). Tại mỗi nội dung của báo cáo cần có phân tích số liệu kèm theo để minh họa.

Báo cáo của Sở Tư pháp kèm theo Danh sách tổng hợp đề nghị gửi về Bộ Tư pháp (Cục Hộ tịch, quốc tịch, chứng thực) trước ngày 15/9/2016./.

 

Nơi nhận: - Như trên; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Ban chỉ đạo Đề án tổng thể (để biết); - Sở Tư pháp các tỉnh: An Giang, Đồng Tháp, Long An, Kiên Giang, Tây Ninh, Bình Phước, Đắk Nông, Đắk Lắk, Gia Lai, Kon Tum (để t/hiện); - Lưu: VT (Cẩm An).

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Khánh Ngọc

 

HƯỚNG DẪN CHI TIẾT

(Kèm theo Công văn số 1939/BTP-HTQTCT ngày 13/6/2016 của Bộ Tư pháp)

A. THÔNG TIN CHUNG

1. Đối tượng cần rà soát để lập danh sách

Tất cả những người di cư tự do từ Campuchia về hiện đang cư trú trên địa bàn tính đến thời điểm 30/6/2016, gồm 04 nhóm:

- Nhóm 1: Những người có giấy tờ để chứng minh quốc tịch Việt Nam, hoặc có căn cứ, thông tin làm cơ sở để xác minh, suy đoán có quốc tịch Việt Nam.

- Nhóm 2: Những người không có bất cứ loại giấy tờ nào để chứng minh về quốc tịch (cả quốc tịch Việt Nam và quốc tịch Campuchia hoặc quốc tịch nước khác): là những người hiện đang rơi vào tình trạng không quốc tịch.

- Nhóm 3: Trẻ em được sinh ra trên lãnh thổ Việt Nam hoặc sinh ra trên lãnh thổ Campuchia có cha, mẹ thuộc Nhóm 1 hoặc Nhóm 2.

- Nhóm 4: Những người có giấy tờ chứng minh có quốc tịch Campuchia hoặc quốc tịch nước khác, kể cả những người có vợ hoặc chồng thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2.

Lưu ý: Rà soát, lập danh sách tất cả những người thuộc 04 nhóm trên (bao gồm những người đã đăng ký thường trú hoặc đăng ký tạm trú và cả những người chưa đăng ký thường trú/tạm trú nhưng thực tế đang sinh sống tại địa bàn).

2. Phạm vi rà soát

- Tổng rà soát, phát mẫu Tờ khai thông tin cá nhân (sau đây gọi chung là Tờ khai) cho những người thuộc đối tượng rà soát, lập danh sách cư trú tại tất cả xã/phường/thị trấn của 10 tỉnh có đường biên giới chung với Campuchia, gồm: An Giang, Đồng Tháp, Long An, Kiên Giang, Tây Ninh, Bình Phước, Đắk Nông, Đắk Lắk, Gia Lai và Kon Tum.

- Nơi cư trú tại hướng dẫn này được xác định là nơi đăng ký thường trú, hoặc nơi đăng ký tạm trú (nếu không có đăng ký thường trú); trường hợp không có cả đăng ký thường trú và tạm trú thì là nơi thực tế đang sinh sống tính đến thời điểm 30/6/2016 tại địa điểm thuộc xã/phường/thị trấn.

3. Thời điểm chốt số liệu:

Tính đến ngày 30/6/2016.

4. Nội dung thông tin cần thu thập:

Các thông tin về bản thân (bao gồm: họ tên, giới tính, ngày tháng năm sinh, quốc tịch, tình trạng xuất/nhập cảnh, tình trạng cư trú và nguyện vọng của người di cư tự do đối với việc cấp giấy tờ về quốc tịch, hộ tịch, hộ khẩu...), các thông tin về vợ/chồng, con đẻ... được phản ánh chính xác trong Tờ khai thông tin cá nhân (sau đây gọi chung là Tờ khai).

5. Thời gian tiến hành rà soát, lập danh sách, hướng dẫn khai thông tin tại địa bàn xã/phường/thị trấn:

Thời gian tiến hành rà soát, lập danh sách, hướng dẫn khai thông tin tại địa bàn xã/phường/thị trấn trong khoảng 01 tháng (tháng 7 năm 2016), ngày kết thúc chậm nhất là ngày 31/7/2016.

6. Phương pháp tiến hành rà soát, lập danh sách, hướng dẫn khai thông tin tại địa bàn xã/phường/thị trấn

Công chức Tư pháp hộ tịch phối hợp với Công an xã/phường/thị trấn (sau đây gọi chung là Công an cấp xã) và các Trưởng thôn/ấp/tổ dân phố tiến hành rà soát tất cả các gia đình, cá nhân thuộc đối tượng rà soát đang cư trú tại địa bàn xã/phường/thị trấn tại thời điểm 30/6/2016 để lập danh sách sơ bộ (gồm: họ tên, địa chỉ cư trú); tiến hành phát Tờ khai và hướng dẫn cách khai thông tin.

B. KHAI VÀ ĐIỀN THÔNG TIN TRONG TỜ KHAI, LẬP DANH SÁCH TỔNG HỢP

1. Người có trách nhiệm khai và điền thông tin trong Tờ khai

- Người có trách nhiệm cung cấp thông tin, khai và điền thông tin trong Tờ khai là những người thuộc đối tượng rà soát.

- Mỗi cá nhân thuộc đối tượng rà soát được khai thông tin trên 01 Tờ khai.

2. Người có trách nhiệm lập Danh sách tổng hợp và cất giữ Tờ khai

- Sau khi tất cả những người thuộc đối tượng rà soát đã điền thông tin vào Tờ khai, công chức Tư pháp hộ tịch lập Danh sách tổng hợp (Mẫu DSTH-ĐACPC.02) và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ký tên, đóng dấu.

- Công chức Tư pháp hộ tịch có trách nhiệm cất giữ cẩn thận các Tờ khai đã điền thông tin của từng cá nhân tại Ủy ban nhân dân cấp xã để làm căn cứ giải quyết các vấn đề quốc tịch, hộ tịch, hộ khẩu và các giấy tờ tùy thân khác cho người dân di cư tự do từ Campuchia về nước.

3. Các bước triển khai rà soát, lập danh sách tại xã/phường/thị trấn

Bước 1:

Công chức Tư pháp hộ tịch phối hợp với Công an cấp xã và Trưởng thôn/ấp, Tổ trưởng tổ dân phố tiến hành rà soát lần lượt từng địa bàn thôn/ấp/tổ dân phố của xã/phường/thị trấn để lập danh sách sơ bộ những người thuộc đối tượng được rà soát.

Bước 2: Công chức Tư pháp hộ tịch phối hợp với Công an cấp xã đến từng nhà, gặp từng cá nhân thuộc đối tượng rà soát để phát Tờ khai và hướng dẫn điền thông tin trong Tờ khai, yêu cầu người khai ký vào từng trang của Tờ khai, trang cuối cùng có chữ ký kèm theo ghi đầy đủ họ và tên. Trường hợp người khai không biết chữ, công chức Tư pháp hộ tịch hỏi thông tin và ghi trong Tờ khai, đọc lại toàn bộ thông tin đã ghi cho người khai kiểm tra lại trước khi ký hoặc điểm chỉ (nếu không biết ký).

Lưu ý: Đối với những cặp vợ chồng có nhiều con mà Tờ khai mẫu không đủ ghi thì phát thêm giấy trắng để họ khai thông tin của các con tiếp theo, phần ký và ghi rõ họ tên sẽ được đẩy xuống sau phần khai thông tin cuối cùng.

4. Nguyên tắc xác định nơi thu thập thông tin và ghi Phiếu:

Mỗi một cá nhân thuộc đối tượng rà soát chỉ được khai thông tin và lập danh sách ở một nơi, tránh ghi trùng hoặc bỏ sót theo nguyên tắc:

- Cá nhân có nơi đăng ký thường trú tại xã/phường/thị trấn nào thì khai thông tin và lập danh sách tại xã/phường/thị trấn đó.

Ví dụ: ông A, di cư tự do từ Campuchia về từ năm 1999, đã xuất trình Giấy khai sinh để được đăng ký thường trú tại xã An Cư, huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang. Vào thời điểm 30/6/2016, ông A có sang xã An Phú, huyện Tịnh Biên làm thợ xây đã được 3 tháng. Trong trường hợp này, ông A vẫn được khai thông tin và lập danh sách tại xã An Cư.

- Cá nhân không có nơi đăng ký thường trú, nhưng có đăng ký tạm trú thì việc khai thông tin và lập danh sách được thực hiện tại xã/phường/thị trấn nơi đăng ký tạm trú.

Ví dụ: ông H, di cư tự do từ Campuchia về từ năm 2000, sinh sống tại xã Tân Lập, huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang và đã đăng ký tạm trú. Vào thời điểm 30/6/2016, ông H cùng con trai sang chơi nhà mẹ đẻ (cũng thuộc đối tượng di cư tự do từ Campuchia về) tại xã Vĩnh Trung, huyện Tịnh Biên. Trong trường hợp này, ông H và con trai của ông được khai thông tin và lập danh sách tại xã Tân Lập.

- Đối với những người không có cả đăng ký thường trú và đăng ký tạm trú thì việc khai thông tin và lập danh sách được thực hiện tại xã/phường/thị trấn được thực hiện tại nơi thực tế đang sinh sống.

Ví dụ: Bà K, di cư tự do từ Campuchia về năm 1997, chưa được đăng ký thường trú, tạm trú nhưng bà K sinh sống tại ấp An Hòa, xã Khánh An, huyện An Phú, tỉnh An Giang từ đó đến nay. Trong trường hợp này, bà K được khai thông tin và lập danh sách tại xã Khánh An.

Lưu ý: Đối với những gia đình sống trên tàu, thuyền..., chỗ ở không cố định thì khi hướng dẫn khai thông tin, ngoài việc lưu ý người di cư tự do chỉ khai thông tin ở một nơi, công chức Tư pháp hộ tịch cũng cần có liên hệ với công chức Tư pháp hộ tịch của các xã mà các gia đình thường xuyên di chuyển tới về việc những người đó đã khai thông tin và lập danh sách tại xã mình để tránh trùng thông tin.

C. HƯỚNG DẪN ĐIỀN THÔNG TIN TRONG MẪU BIỂU (TỜ KHAI THÔNG TIN CÁ NHÂN VÀ DANH SÁCH TỔNG HỢP)

I. TỜ KHAI THÔNG TIN CÁ NHÂN

1. Thông tin chung

- Đối với những câu có ô trống thì lựa chọn phương án đúng để đánh dấu X vào ô thích hợp.

Ví dụ: Hiện tại ông Q có quốc tịch Campuchia thì tại câu 6, dấu X sẽ được đánh vào ô trống sau từ “Campuchia”.

“6. Quốc tịch:

- Việt Nam                       □               Campuchia                S

- Quốc tịch khác              □               Không quốc tịch        □”

- Đối với những câu yêu cầu điền thông tin thì thông tin sẽ được điền như sau:

+ Đối với những câu yêu cầu khai về họ và tên (Câu 1 Mục I. câu 1, câu 3 Mục II): viết bằng chữ in hoa có dấu.

+ Đối với những câu yêu cầu khai về ngày, tháng, năm sinh (Câu 3 Mục I, câu 2 và câu 3 Mục II): ghi theo ngày, tháng, năm sinh đã ghi trong giấy tờ cá nhân của người đó (nếu có). Trường hợp không có giấy tờ thì ghi theo khai báo, nếu không nhớ ngày thì ghi tháng và năm sinh, nếu chỉ nhớ năm sinh thì ghi năm sinh.

+ Đối với những câu yêu cầu khai về địa chỉ cư trú hiện tại (Câu 7 Mục I, câu 4, câu 7 Mục II) thì ghi đầy đủ tên ấp/thôn/làng/tổ dân phố và 3 cấp hành chính. Ví dụ: ấp An Hòa, xã Khánh An, huyện An Phú, tỉnh An Giang.

+ Đối với những câu yêu cầu khai về những giấy tờ cá nhân hiện có (câu 8 Mục I) thì rõ tên của từng loại giấy tờ, ngày, tháng năm cấp, tên cơ quan cấp, thời hạn sử dụng (đối với những giấy tờ có ghi về thời hạn sử dụng).

Ví dụ: Quyết định số 37/QĐ-CTN ngày 15/2/2010 của Chủ tịch nước về việc cho nhập quốc tịch Việt Nam.

+ Đối với những câu yêu cầu khai về giấy tờ xuất/nhập cảnh (câu 9, câu 10 Mục I): nếu có những loại giấy tờ liên quan đến xuất/nhập cảnh thì ghi rõ tên của từng loại giấy tờ, ngày, tháng năm cấp, tên cơ quan cấp, thời hạn sử dụng (đối với những giấy tờ có ghi về thời hạn sử dụng).

Ví dụ: Hộ chiếu do Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Bộ Công an cấp ngày 15/7/2012 có giá trị sử dụng đến ngày 15/7/2022.

+ Đối với những câu yêu cầu khai về nguyện vọng khác (câu 12.1, câu 12.2, câu 12.3 Mục I): trong trường hợp không đánh dấu X vào cả hai ô trống mà có nguyện vọng khác thì ghi rõ về nguyện vọng đó.

Ví dụ: ông K là người không quốc tịch nhưng ông K không có lựa chọn nào trong 02 nguyện vọng đã được đặt ra tại câu 12.2 mà có nguyện vọng được cư trú tại Việt Nam theo diện người không quốc tịch thì tại câu 12.2, ông K sẽ ghi như sau:

“12.2. Đối với những người không có bất cứ loại giấy tờ nào để chứng minh về quốc tịch (quốc tịch Việt Nam hoặc quốc tịch Campuchia hoặc quốc tịch nước khác) - là những người hiện đang rơi vào tình trạng không quốc tịch:

(đánh dấu X vào một ô thích hợp)

+ Không yêu cầu nhập quốc tịch Việt Nam và cấp các giấy tờ về hộ tịch, hộ khẩu           □

+ Có nguyện vọng được cư trú ổn định tại Việt Nam, được nhập quốc tịch Việt Nam và được cấp các giấy tờ về hộ tịch, hộ khẩu           □

Nguyện vọng khác: được cư trú tại Việt Nam theo diện người không quốc tịch.”

+ Câu 13. Thông tin về cha/mẹ đẻ, anh/chị em ruột tại Việt Nam:

Trường hợp người di cư tự do từ Campuchia về Việt Nam có cha/mẹ đẻ, anh/chị em ruột là công dân Việt Nam, hiện đang cư trú tại Việt Nam thì ghi rõ họ tên, quốc tịch, địa chỉ... và cung cấp các giấy tờ chứng minh (nếu có) để phục vụ cho việc xác minh thông tin.

Ví dụ: Chị Điểu Phương di cư tự do từ Campuchia về sinh sống tại xã An Lạc, huyện Tri Tôn, tỉnh An Giang, có mẹ đẻ là công dân Việt Nam, đang cư trú tại xã Núi Voi, huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang thì chị Điểu Phương sẽ khai thông tin về người mẹ tại câu này.

2. Khai về vợ/chồng và các con (mục II)

Chỉ những người đã có vợ, có chồng (kể cả đã đăng ký kết hôn hoặc chưa đăng ký kết hôn) thì mới khai thông tin tại điểm khai về vợ/chồng, trường hợp đã có con thì khai ở mục khai về các con tại điểm khai về các con.

Đối với những trường hợp sinh con ngoài giá thú, người mẹ không muốn khai về người cha thì chỉ khai ở điểm khai về các con, điểm khai về vợ/chồng để trống.

2. DANH SÁCH TỔNG HỢP

- Thông tin về cơ quan lập biểu (các dòng trống bên góc trái của mẫu Danh sách tổng hợp (mẫu: DSTH-ĐACPC.02, DSTH-ĐACPC.03, DSTH-ĐACPC.04): Dòng thứ nhất: ghi tên đơn vị cấp trên quản lý trực tiếp của đơn vị lập biểu, dòng thứ hai: ghi tên đơn vị trực tiếp lập biểu.

Ví dụ: Biểu do xã Ô Lâm, huyện Tri Tôn lập thì ghi như sau:

+ Dòng thứ nhất: ghi Ủy ban nhân dân huyện Tri Tôn.

- Dòng thứ hai: ghi Ủy ban nhân dân xã Ô Lâm.

Biểu do Phòng Tư pháp huyện Tri Tôn lập thì ghi như sau:

+ Dòng thứ nhất: ghi Ủy ban nhân dân huyện Tri Tôn.

+ Dòng thứ hai: ghi Phòng Tư pháp huyện Tri Tôn.

Biểu do Sở Tư pháp tỉnh An Giang lập thì ghi như sau:

+ Dòng thứ nhất: ghi Ủy ban nhân dân tỉnh An Giang.

+ Dòng thứ hai: ghi Sở Tư pháp.

- Thông tin tại các cột, mục từ (4) đến (12): được phản ánh chính xác theo thông tin trong Tờ khai của từng cá nhân.

- Phân loại theo nhóm tại cột (4): danh sách lần lượt được tổng hợp theo nhóm, từ nhóm 1 đến nhóm 4. Bắt đầu từ Nhóm 1: Những người có giấy tờ để chứng minh quốc tịch Việt Nam, hoặc có căn cứ, thông tin làm cơ sở để xác minh, suy đoán có quốc tịch Việt Nam; hết người của nhóm 1 mới nhập danh sách người thuộc nhóm 2, tiếp tục đến nhóm 3 và 4 theo đúng 04 nhóm đối tượng được nêu tại điểm 1 mục A của Hướng dẫn này.

- Người ký:

+ Biểu Danh sách tổng hợp (mẫu DSTH-ĐACPC.02) do UBND xã lập thì Chủ tịch hoặc Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ký tên và đóng dấu.

+ Biểu Danh sách tổng hợp (mẫu DSTH-ĐACPC.03) do Phòng Tư pháp lập thì Trưởng phòng Tư pháp ký tên và đóng dấu.

+ Biểu Danh sách tổng hợp (mẫu DSTH-ĐACPC.04) do Sở Tư pháp lập thì Giám đốc hoặc Phó Giám đốc Sở Tư pháp ký tên và đóng dấu.

D. XÂY DỰNG BÁO CÁO, GỬI DANH SÁCH TỔNG HỢP

1. Đối với Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn:

Trên cơ sở kết quả rà soát và phân loại nhóm, Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn xây dựng báo cáo đánh giá thực trạng tình hình người di cư tự do từ Campuchia về cư trú trên địa bàn (theo nội dung yêu cầu tại Công văn số 1939/BTP-HTQTCT ngày 13/6/2016 của Bộ Tư pháp).

Báo cáo kèm theo Danh sách tổng hợp (Mẫu DSTH-ĐACPC-02) gửi Phòng Tư pháp.

- Đối với Phòng Tư pháp:

Trên cơ sở kết quả rà soát và phân loại nhóm người di cư tự do về cư trú tại các xã/phường/thị trấn trên địa bàn, Phòng Tư pháp tổng hợp, lập Danh sách tổng hợp (Mẫu DSTH-ĐACPC-03), đồng thời xây dựng Báo cáo đánh giá thực trạng người di cư tự do từ Campuchia về cư trú trên địa bàn huyện.

Báo cáo kèm theo Danh sách tổng hợp (Mẫu DSTH-ĐACPC-03) gửi Sở Tư pháp.

- Đối với Sở Tư pháp:

Trên cơ sở kết quả rà soát và phân loại nhóm người di cư tự do về cư trú tại địa bàn và báo cáo đánh giá của các Phòng Tư pháp, Sở Tư pháp lập Danh sách tổng hợp (Mẫu DSTH-ĐACPC-04), đồng thời xây dựng Báo cáo đánh giá chung thực trạng người di cư tự do từ Campuchia về cư trú trên địa bàn tỉnh.

Báo cáo kèm theo Danh sách tổng hợp (Mẫu DSTH-ĐACPC-04) gửi Bộ Tư pháp (Cục Hộ tịch, quốc tịch, chứng thực).

E. THỜI GIAN GỬI BÁO CÁO KÈM DANH SÁCH TỔNG HỢP

- Ủy ban nhân dân các xã/phường/thị trấn gửi Phòng Tư pháp trước ngày 15/8/2016.

- Phòng Tư pháp gửi Sở Tư pháp trước ngày 30/8/2016.

- Sở Tư pháp gửi Bộ Tư pháp (Cục Hộ tịch, quốc tịch, chứng thực) trước ngày 15/9/2016./.

 

TK-ĐACPC.01

TỜ KHAI THÔNG TIN CÁ NHÂN

Dành cho người di cư tự do từ Campuchia về cư trú trên địa bàn

(Kèm theo Công văn số 1939/BTP-HTQTCT ngày 13/6/2016 của Bộ Tư pháp)

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Họ và tên:......................................................................................................................

2. Giới tính (đánh dấu X vào một ô thích hợp): Nam         □          Nữ        □

3. Ngày, tháng, năm sinh: ……./……./………

4. Nơi sinh (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Việt Nam □                        Campuchia □                               Nước khác □

5. Đã đăng ký khai sinh chưa? (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Đã đăng ký □                                        Chưa đăng ký □

6. Quốc tịch (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Việt Nam                 □                                      Campuchia                □

Quốc tịch khác        □                                      Không quốc tịch        □

7. Địa chỉ cư trú hiện tại: .................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

8. Giấy tờ cá nhân chứng minh quốc tịch:

- Có giấy tờ chứng minh quốc tịch Việt Nam (như: Giấy khai sinh, Giấy chứng minh nhân dân, Hộ chiếu Việt Nam, Quyết định cho nhập quốc tịch Việt Nam, Quyết định cho trở lại quốc tịch Việt Nam, Quyết định công nhận việc nuôi con nuôi đối với trẻ em là người nước ngoài, Quyết định cho người nước ngoài nhận trẻ em Việt Nam làm con nuôi...) không?

(đánh dấu X vào một ô thích hợp)

Không □                                                           Có □

Nếu đánh dấu X vào ô “Có” thì đề nghị ghi rõ tên của từng loại giấy tờ, ngày, tháng năm cấp, tên cơ quan cấp, thời hạn sử dụng (đối với những giấy tờ có ghi về thời hạn sử dụng):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Có giấy tờ có căn cứ, thông tin làm cơ sở để xác minh, suy đoán quốc tịch Việt Nam (như: Giấy tờ về hộ tịch, quốc tịch, hộ khẩu, căn cước hoặc giấy tờ khác do cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam cấp cho công dân Việt Nam qua các thời kỳ từ năm 1945 đến trước ngày 01 tháng 7 năm 2009, trong đó có ghi rõ quốc tịch Việt Nam hoặc thông tin liên quan đến quốc tịch Việt Nam; Giấy tờ về hộ tịch, quốc tịch, hộ khẩu, căn cước hoặc giấy tờ khác do chế độ cũ cấp trước ngày 30 tháng 4 năm 1975 ở miền Nam Việt Nam hoặc do cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp, trong đó có thông tin liên quan đến quốc tịch Việt Nam; giấy tờ chứng minh quốc tịch Việt Nam của cha, mẹ đẻ...) không?

(đánh dấu X vào một ô thích hợp)

Không □                                                           Có □

Nếu đánh dấu X vào ô “Có” thì đề nghị ghi rõ tên của từng loại giấy tờ, ngày, tháng năm cấp, tên cơ quan cấp, thời hạn sử dụng (đối với những giấy tờ có ghi về thời hạn sử dụng):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Có giấy tờ chứng minh quốc tịch Campuchia (như: Hộ chiếu, Giấy thông hành, Thẻ thường trú, Thẻ tạm trú...) không?

(đánh dấu X vào một ô thích hợp)

Không □                                                           Có □

Nếu đánh dấu X vào ô “Có” thì đề nghị ghi rõ tên của từng loại giấy tờ, ngày, tháng năm cấp, tên cơ quan cấp, thời hạn sử dụng (đối với những giấy tờ có ghi về thời hạn sử dụng):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

- Có các loại giấy tờ chứng minh quốc tịch nước khác (như: Hộ chiếu, Giấy thông hành, Thẻ thường trú, Thẻ tạm trú...) không?

(đánh dấu X vào một ô thích hợp)

Không □                                                           Có □

Nếu đánh dấu X vào ô “Có” thì đề nghị ghi rõ tên của từng giấy tờ, ngày, tháng năm cấp, tên cơ quan cấp, thời hạn sử dụng (đối với những giấy tờ có ghi về thời hạn sử dụng):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

9. Đã từng xuất cảnh sang Campuchia chưa?

(đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Chưa xuất cảnh lần nào: □                                       Đã xuất cảnh: □

Nếu đánh dấu X vào ô “Đã xuất cảnh”, đề nghị trả lời tiếp:

- Số lần xuất cảnh (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

1 lần □                                      Từ 2 đến 5 lần □                                      Trên 5 lần □

- Ngày, tháng, năm xuất cảnh (đối với những trường hợp xuất cảnh từ 2 lần trở lên thì ghi ngày, tháng, năm xuất cảnh gần nhất): ……/……/……

- Có giấy tờ xuất cảnh không? (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Không □                                                           Có □

Nếu đánh dấu X vào ô “Có” thì đề nghị ghi rõ tên của từng giấy tờ, ngày, tháng năm cấp, tên cơ quan cấp, thời hạn sử dụng (đối với những giấy tờ có ghi về thời hạn sử dụng):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

10. Đã từng nhập cảnh chưa? (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Chưa nhập cảnh lần nào: □                                  Đã nhập cảnh: □

Nếu đánh dấu X vào ô “Đã nhập cảnh”, đề nghị trả lời tiếp:

- Số lần nhập cảnh (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

1 lần □                                              Từ 2 đến 5 lần □                                Trên 5 lần □

- Ngày, tháng, năm nhập cảnh (đối với những trường hợp xuất cảnh từ 2 lần trở lên thì ghi ngày, tháng, năm nhập cảnh gần nhất): ……/……/……

- Có giấy tờ nhập cảnh không? (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Không □                                                           Có □

Nếu đánh dấu X vào ô “Có” thì đề nghị ghi rõ tên của từng giấy tờ, ngày, tháng năm cấp, tên cơ quan cấp, thời hạn sử dụng (đối với những giấy tờ có ghi về thời hạn sử dụng):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

11. Tình trạng cư trú (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

+ Đã đăng ký thường trú                                                                       □

+ Đã đăng ký tạm trú                                                                             □

+ Chưa đăng ký thường trú/tạm trú                                                        □

- Thời gian cư trú tại xã/phường/thị trấn hiện tại (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

+ Dưới 6 tháng                                                                                     □

+ Từ 6 tháng đến dưới 1 năm                                                                □

+ Từ 1 năm đến 5 năm                                                                           □

+ Từ 5 năm đến dưới 10 năm                                                                 □

+ Từ 10 năm trở lên                                                                               □

12. Nguyện vọng:

12.1. Đối với những người có giấy tờ chứng minh quốc tịch Việt Nam, hoặc có căn cứ, thông tin làm cơ sở để xác minh, suy đoán có quốc tịch Việt Nam

(đánh dấu X vào một ô thích hợp):

+ Không yêu cầu cấp các giấy tờ về hộ tịch, hộ khẩu                                                     □

+ Có nhu cầu được làm rõ việc có quốc tịch Việt Nam và được cấp các giấy tờ về hộ tịch, hộ khẩu         □

+ Nguyện vọng khác (nếu có) .........................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

12.2. Đối với những người không có bất cứ loại giấy tờ nào để chứng minh về quốc tịch (quốc tịch Việt Nam hoặc quốc tịch Campuchia hoặc quốc tịch nước khác) - là những người hiện đang rơi vào tình trạng không quốc tịch:

(đánh dấu X vào một ô thích hợp)

+ Không yêu cầu nhập quốc tịch Việt Nam và cấp các giấy tờ về hộ tịch, hộ khẩu           □

+ Có nguyện vọng được cư trú ổn định tại Việt Nam, được nhập quốc tịch Việt Nam và được cấp các giấy tờ về hộ tịch, hộ khẩu            □

+ Nguyện vọng khác (nếu có) .........................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

12.3. Đối với những người có giấy tờ chứng minh có quốc tịch Campuchia hoặc quốc tịch nước khác

(đánh dấu X vào một ô thích hợp):

+ Giữ nguyên quốc tịch hiện có                                                                                     □

+ Có nhu cầu thôi quốc tịch hiện có để nhập quốc tịch Việt Nam và được cấp các giấy tờ về hộ tịch, hộ khẩu      □

+ Nguyện vọng khác (nếu có): ...........................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

13. Thông tin về thân nhân (cha mẹ đẻ, anh/chị em ruột) tại Việt Nam (nếu có) (ghi rõ họ tên, quốc tịch, địa chỉ cư trú, mối quan hệ):

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

II. DÀNH CHO NHỮNG NGƯỜI ĐÃ ĐĂNG KÝ KẾT HÔN HOẶC CHƯA ĐĂNG KÝ KẾT HÔN NHƯNG CHUNG SỐNG VỚI NHAU NHƯ VỢ CHỒNG

* Phần khai về vợ/chồng:

1. Họ và tên vợ/chồng: …………………………………………………………………...

2. Ngày, tháng, năm sinh: …../…../…...

3. Quốc tịch (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Việt Nam                 □                                      Campuchia                □

Quốc tịch khác        □                                      Không quốc tịch        □

4. Địa chỉ cư trú hiện tại:..................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

5. Đã đăng ký kết hôn chưa? (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Chưa đăng ký □                                                                        Đã đăng ký □

* Phần khai về các con (nếu có):

Con thứ nhất:

1. Họ và tên: .....................................................................................................................

2. Giới tính (đánh dấu X vào một ô thích hợp): Nam □      Nữ □

3. Ngày, tháng, năm sinh: …../…../…...

4. Nơi sinh (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Việt Nam □                                Campuchia □                                         Nước khác □

5. Đã được đăng ký khai sinh chưa? (đánh dấu X vào một ô thích hợp)

Chưa đăng ký □                                                                        Đã đăng ký □

6. Quốc tịch (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Việt Nam                 □                                      Campuchia                □

Quốc tịch khác        □                                      Không quốc tịch        □

7. Địa chỉ cư trú hiện tại: .................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Con thứ hai:

1. Họ và tên: .....................................................................................................................

2. Giới tính (đánh dấu X vào một ô thích hợp): Nam □      Nữ □

3. Ngày, tháng, năm sinh: …../…../…...

4. Nơi sinh (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Việt Nam □                                Campuchia □                                         Nước khác □

5. Đã được đăng ký khai sinh chưa? (đánh dấu X vào một ô thích hợp)

Chưa đăng ký □                                                                        Đã đăng ký □

6. Quốc tịch (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Việt Nam                 □                                      Campuchia                □

Quốc tịch khác        □                                      Không quốc tịch        □

7. Địa chỉ cư trú hiện tại: .................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Con thứ ba:

1. Họ và tên: .....................................................................................................................

2. Giới tính (đánh dấu X vào một ô thích hợp): Nam □      Nữ □

3. Ngày, tháng, năm sinh: …../…../…...

4. Nơi sinh (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Việt Nam □                                Campuchia □                                         Nước khác □

5. Đã được đăng ký khai sinh chưa? (đánh dấu X vào một ô thích hợp)

Chưa đăng ký □                                                                        Đã đăng ký □

6. Quốc tịch (đánh dấu X vào một ô thích hợp):

Việt Nam                 □                                      Campuchia                □

Quốc tịch khác        □                                      Không quốc tịch        □

7. Địa chỉ cư trú hiện tại: ....................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Lưu ý: Các con thứ tư, thứ năm... (nếu có) thì khai thông tin của từng con theo đúng nội dung như trên).

 

Các giấy tờ kèm theo: - ……………………………………………. - ……………………………………………. - ……………………………………………. - ……………………………………………. - ……………………………………………. - …………………………………………….

…………, ngày…. tháng…. năm…. Người khai (ký, ghi rõ họ tên)