Công văn 1331/BHXH-PTHU năm 2015 về hướng dẫn cấp thẻ BHYT cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi do Bảo hiểm xã hội TP. Hồ Chí Minh ban hành

Căn cứ Công văn số 777/BHXH-BT ngày 12/03/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc hướng dẫn một số nội dung về thu BHYT; Công văn số 1596/UBND-VX ngày 27/03/2015 về việc cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh. Bảo hiểm xã hội Thành phố hướng dẫn cấp thẻ BHYT cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi từ 01/01/2015 như sau:

I. Đối tượng cấp thẻ BHYT:

a) Trẻ em dưới 6 tuổi, là công dân Việt Nam cư trú tại thành phố Hồ Chí Minh và chưa được cấp thẻ BHYT.

b) Trẻ em dưới 6 tuổi, là công dân Việt Nam từ địa phương khác chuyển đến cư trú tại Thành phố Hồ Chí Minh.

II. Thời hạn ghi trên thẻ BHYT

- Thẻ BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi có giá trị từ khi trẻ sinh ra cho đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi.

- Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày 30/09 của năm đó.

III. Quy định khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi nhưng chưa được cấp thẻ BHYT.

Trẻ em đã đủ 72 tháng tuổi nhưng chưa được cấp thẻ BHYT, nếu có phát sinh chi phí KCB trong giai đoạn dưới 72 tháng tuổi hoặc trước ngày 30/09 của năm đủ 6 tuổi, cung cấp chứng từ khám, chữa bệnh kèm giấy khai sinh của trẻ để cơ quan BHXH thanh toán chi phí.

IV. Quy trình cấp thẻ BHYT trẻ em dưới 6 tuổi

1. Quy trình chung

Thực hiện theo Quyết định số 07/2013/QĐ-UBND ngày 30 tháng 01 năm 2013 của UBND Thành phố về ban hành Quy chế thực hiện cơ chế một cửa liên thông nhóm thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực hộ tịch, bảo hiểm y tế và đăng ký, quản lý cư trú trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh; Quyết định số 25/2014/QĐ-UBND ngày 22 tháng 7 năm 2014 sửa đổi, bổ sung một số điều của Quy chế thực hiện một cửa liên thông nhóm thủ tục hành chính thuộc lĩnh vực hộ tịch, bảo hiểm y tế và đăng ký, quản lý cư trú trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh ban hành kèm theo Quyết định số 07/2013/QĐ-UBND ngày 30 tháng 01 năm 2013 của Ủy ban nhân dân thành phố.

2. Đóng và truy đóng bảo hiểm y tế:

- Trẻ em dưới 6 tuổi cư trú tại Thành phố Hồ Chí Minh: thực hiện đóng BHYT từ lúc trẻ được sinh ra cho đến khi đủ 72 tháng tuổi.

- Trẻ em dưới 6 tuổi từ địa phương khác chuyển đến cư trú tại Thành phố Hồ Chí Minh: thực hiện đóng BHYT từ ngày trẻ chuyển đến cư trú tại Thành phố Hồ Chí Minh cho đến khi đủ 72 tháng tuổi.

Để cơ quan Bảo hiểm xã hội có cơ sở thu BHYT, khi lập hồ sơ cấp thẻ cho trẻ em dưới 6 tuổi từ địa phương khác chuyển đến yêu cầu UBND phường, xã cung cấp bản sao sổ hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

- Trường hợp trẻ sinh ra trước ngày 01/01/2015 thì thực hiện thu từ 01/01/2015 đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.

Lưu ý: Đối với trẻ em dưới 6 tuổi được cấp thẻ BHYT tăng mới từ tháng 1 đến ngày văn bản này có hiệu lực thuộc đối tượng truy đóng, yêu cầu BHXH quận huyện kiểm tra, rà soát và tự lập mẫu D03-TS để thực hiện truy đóng theo đúng quy định.

3. Quy trình cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi đi khám chữa bệnh bằng giấy khai sinh, chứng sinh:

3.1. Nguyên tắc:

Trường hợp trẻ đi khám chữa bệnh bằng giấy khai sinh, chứng sinh: Bảo hiểm xã hội căn cứ danh sách số trẻ đã được khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở y tế chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ BHYT cho trẻ. Trường hợp chưa được cấp thẻ thì chuyển danh sách và giấy khai sinh, chứng sinh đến UBND phường, xã để làm thủ tục cấp thẻ và đóng BHYT như Điểm 1, 2 nêu trên.

3.2. Quy trình:

3.2.1. Phòng Nghiệp vụ giám định 1:

- Dự thảo văn bản hướng dẫn các cơ sở KCB tách các thông tin địa chỉ của trẻ đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh: phường/ xã, quận /huyện, thành phố trên file điện tử mẫu 79a, 80a.

- Chậm nhất ngày 15 tháng thứ 2 quý sau, phòng NVGĐ1 chuyển danh sách chi phí KCB quý trước của trẻ em đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh bằng file điện tử cho phòng CNTT đồng thời chuyển phòng Thu bản sao giấy khai sinh, chứng sinh.

- Căn cứ danh sách do phòng CNTT và phòng Thu cung cấp, phòng NVGĐ1 phân bổ chi phí KCB về nơi đăng ký KCB ban đầu.

3.2.2. Phòng CNTT:

Phối hợp phòng Cấp sổ thẻ kiểm tra, rà soát dữ liệu cấp thẻ BHYT. Chậm nhất ngày 20 tháng thứ 2 quý sau, chuyển danh sách trẻ em đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh của quý trước (theo mẫu đính kèm) cho:

+ Phòng NVGĐ1: danh sách trẻ em dưới 6 tuổi đã được cấp thẻ BHYT;

+ Phòng Thu: danh sách trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT theo phường, quận.

3.2.3. Phòng Thu:

- Sắp xếp bản sao giấy khai sinh, chứng sinh theo từng quận - huyện.

- Chậm nhất ngày 22 tháng thứ 2 quý sau chuyển toàn bộ danh sách trẻ em đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh của quý trước chưa được cấp thẻ BHYT lên đường truyền FTP đồng thời thông báo cho BHXH quận - huyện đến phòng Thu để nhận bản sao giấy khai sinh, chứng sinh.

- Tổng hợp danh sách trẻ em đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh bằng file điện tử do BHXH quận - huyện cung cấp:

+ Chậm nhất ngày 27 tháng thứ 3 quý sau, chuyển phòng NVGĐ1 danh sách trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh của quý trước đã được cấp thẻ BHYT.

+ Trình BGĐ xử lý đối với trường hợp trẻ em đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh quý trước nhưng không xác minh được tình trạng cấp thẻ.

5.2.3. Bảo hiểm xã hội quận, huyện:

- Tiếp nhận danh sách và bản sao giấy khai sinh, chứng sinh của trẻ em đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh quý trước:

+ Sắp xếp danh sách trẻ em đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh theo từng phường /xã

+ Chậm nhất ngày 25 tháng thứ 2 quý sau chuyển toàn bộ giấy khai sinh, chứng sinh và danh sách trẻ em đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh bằng file điện tử cho UBND phường/xã.

- Tiếp nhận danh sách trẻ em đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh và file điện tử do UBND phường/ xã cung cấp, thực hiện:

+ Cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi như Điểm 1, 2 nêu trên.

+ Tổng hợp danh sách trẻ em dưới 6 tuổi đi khám chữa bệnh bằng giấy khai sinh, chứng sinh đã được cấp thẻ BHYT và chưa được cấp thẻ BHYT chuyển cho phòng Thu qua đường truyền FTP ® Trao đổi nghiệp vụ ® 05-QLTHU ® Tre em KCB bang GKS-CS ® quận, huyện trước ngày 25 tháng thứ 3 quý sau.

5.2.4. Ủy ban nhân dân phường, xã:

Sau khi tiếp nhận bản sao giấy khai sinh, chứng sinh và danh sách trẻ em đi KCB bằng giấy khai sinh, chứng sinh bằng file điện tử do BHXH quận, huyện cung cấp. UBND phường, xã kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi đang lưu giữ và có trách nhiệm lập Danh sách:

- Danh sách trẻ em dưới 6 tuổi đã được cấp thẻ BHYT;

- Đối với trường hợp chưa được cấp thẻ BHYT, lập Danh sách cấp thẻ BHYT (mẫu D03-TS) theo quy định. (Không lập chung hồ sơ với đợt tăng, giảm trong tháng);

- Danh sách trẻ em dưới 6 tuổi không đủ cơ sở cấp thẻ BHYT (phải ghi rõ lý do vào cột ghi chú).

Lưu ý: Tổng số lượng 03 danh sách trên phải khớp đúng với dữ liệu trẻ em đi khám bệnh, chữa bệnh bằng giấy khai sinh, chứng sinh do BHXH quận, huyện cung cấp.

Chậm nhất ngày 15 tháng thứ 3 quý sau, UBND phường/xã chuyển 03 danh sách trên và file điện tử cho cơ quan BHXH quận huyện để được cấp thẻ BHYT theo quy định.

Bảo hiểm xã hội thành phố đề nghị các phòng chức năng, BHXH các quận/ huyện phối hợp với UBND phường, xã thực hiện việc cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đồng thời Bảo hiểm xã hội quận huyện có văn bản chỉ đạo các UBND phường/xã.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, kịp thời báo cáo về Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh (phòng Thu) để được hướng dẫn, giải quyết./.