Circular No. 20/2022/TT-BYT dated December 31, 2022 on introducing nomenclatures and payment rates, conditions of chemical medications, biologicals, radiopharmaceuticals and tracers under health insurance policyholders’ received coverage

THÔNG TƯ

BAN HÀNH DANH MỤC VÀ TỶ LỆ, ĐIỀU KIỆN THANH TOÁN ĐỐI VỚI THUỐC HÓA DƯỢC, SINH PHẨM, THUỐC PHÓNG XẠ VÀ CHẤT ĐÁNH DẤU THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã được sửa đổi, bổ sung một số điều theo Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế,

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 1. Danh mục ban hành kèm theo Thông tư

1. Danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này (sau đây gọi là Phụ lục I).

2. Danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này (sau đây gọi là Phụ lục II).

Điều 2. Cấu trúc danh mục thuốc và phân hạng sử dụng

1. Danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm tại Phụ lục I được sắp xếp vào các nhóm theo tác dụng điều trị được phân thành 08 (tám) cột, cụ thể như sau:

a) Cột 1: Ghi số thứ tự của thuốc có trong Danh mục;

b) Cột 2: Ghi tên thuốc. Tên thuốc được ghi theo tên hoạt chất theo tên chung quốc tế (International Non-proprietary Name, viết tắt là INN). Trường hợp không có tên chung quốc tế thì ghi theo tên hoạt chất được cấp phép lưu hành hoặc tên trong hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế. Các thuốc được sắp xếp theo các nhóm lớn, theo mã giải phẫu, điều trị, hóa học (Anatomy, Treatment, Chemistry, viết tắt là ATC);

c) Cột 3: Ghi đường dùng, dạng dùng (cách sử dụng) của thuốc; không ghi hàm lượng; không ghi cụ thể dạng bào chế, trừ một số dạng bào chế có sự khác biệt rõ ràng về hiệu lực, tác dụng điều trị. Đường dùng, dạng dùng (cách sử dụng) thuốc trong Danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm được hiểu và thống nhất như sau:

- Uống bao gồm các thuốc uống, nhai, ngậm;

- Tiêm bao gồm các thuốc tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm trong da, tiêm tĩnh mạch, tiêm truyền, truyền tĩnh mạch, tiêm vào ổ khớp, tiêm nội nhãn cầu, tiêm trong dịch kính của mắt, tiêm hoặc truyền vào các khoang của cơ thể;

- Dùng ngoài bao gồm các thuốc bôi ngoài da, xoa ngoài da, dán ngoài da, xịt ngoài da, thuốc rửa, bôi vào niêm mạc;

- Đặt bao gồm các thuốc đặt âm đạo, đặt hậu môn, thụt hậu môn, trực tràng, đặt dưới lưỡi;

- Hô hấp bao gồm các thuốc phun mù, dạng hít (dung dịch, hỗn dịch, bột dùng để hít), khí dung;

- Nhỏ mắt bao gồm các thuốc nhỏ mắt, tra mắt; nhỏ tai bao gồm các thuốc nhỏ tai; nhỏ mũi bao gồm thuốc nhỏ mũi, xịt mũi;

- Đường dùng, dạng dùng khác được ghi cụ thể trong Danh mục đối với một số thuốc có đường dùng, dạng dùng đặc biệt;

d) Cột 4, 5, 6, 7: Ghi hạng bệnh viện được sử dụng và thanh toán bảo hiểm y tế. Thuốc, hoạt chất trong Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục I được sử dụng và thanh toán bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hạng bệnh viện, cụ thể như sau:

- Bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I sử dụng các thuốc quy định tại cột 4;

- Bệnh viện hạng II sử dụng các thuốc quy định tại cột 5;

- Bệnh viện hạng III và hạng IV, bao gồm cả phòng khám đa khoa thuộc bệnh viện đa khoa hoặc thuộc trung tâm y tế quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh thành phố trực thuộc trung ương, phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh tư nhân đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phân tuyến chuyên môn kỹ thuật tương đương tuyến III sử dụng các thuốc quy định tại cột 6;

- Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh tư nhân chưa được phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; trạm y tế xã, phường, thị trấn, y tế cơ quan và tương đương (sau đây gọi chung là trạm y tế xã) sử dụng các thuốc quy định tại cột 7;

đ) Cột 8: Ghi điều kiện, tỷ lệ thanh toán và ghi chú cụ thể của một số thuốc.

2. Danh mục thuốc phóng xạ và chất đánh dấu trong Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục II, bao gồm 05 (năm) cột:

a) Cột 1: Ghi số thứ tự của thuốc trong danh mục;

b) Cột 2: Ghi tên thuốc. Tên thuốc được ghi theo tên chung quốc tế theo danh pháp INN (International Non-proprietary Name). Trường hợp không có tên theo danh pháp INN thì ghi theo tên hoạt chất được cấp phép lưu hành;

c) Cột 3: Ghi đường dùng của thuốc;

d) Cột 4: Ghi dạng dùng của thuốc;

đ) Cột 5: Ghi đơn vị sử dụng của thuốc.

Thuốc phóng xạ và chất đánh dấu trong Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục II không theo phân hạng bệnh viện và chỉ được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền cho phép thực hiện việc chẩn đoán, điều trị bằng thuốc phóng xạ và chất đánh dấu.

Điều 3. Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế

1. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh theo số lượng thực tế sử dụng, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 5 Thông tư này; giá mua thực tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu và phù hợp với phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định pháp luật về bảo hiểm y tế.

2. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định của một trong các tài liệu sau:

a) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép;

b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc của thuốc biệt dược gốc, sinh phẩm tham chiếu đã được Bộ Y tế cấp phép;

c) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế;

d) Dược thư Quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất.

3. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp sau:

a) Thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi. Việc không thanh toán đối với thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi theo phạm vi áp dụng tại văn bản thông báo hoặc quyết định việc đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc, lô thuốc đó của Bộ Y tế;

b) Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;

c) Phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả;

d) Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Điều 4. Quy định thanh toán thuốc đối với một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc đối với một số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi tuân thủ quy định tại Điều 3 và Điều 5 Thông tư này, đồng thời theo một số quy định trong một số trường hợp cụ thể như sau:

1. Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa được phân hạng bệnh viện: Căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định bằng văn bản việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này theo hạng bệnh viện phù hợp.

2. Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhà nước thuộc lực lượng vũ trang nhân dân có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng chưa được phân hạng bệnh viện: Căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất và danh mục dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan quản lý trực tiếp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để xác định bằng văn bản về danh mục thuốc được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này theo hạng bệnh viện phù hợp.

3. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt thì được sử dụng thuốc để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó (bao gồm cả những thuốc quy định tại hạng bệnh viện cao hơn). Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp, gửi danh mục thuốc cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm cơ sở thanh toán.

4. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa tỉnh sử dụng các thuốc không đi kèm với dịch vụ kỹ thuật, căn cứ nhân lực, trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất, nhu cầu điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh xác định bằng văn bản về danh mục thuốc vượt hạng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó (bao gồm cả các thuốc có quy định điều kiện về hạng và chuyên khoa của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại cột 8 Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục I) nhưng không cao hơn hạng của bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có hạng cao nhất đóng trên địa bàn.

Điều 5. Quy định thanh toán đối với một số thuốc

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế khi tuân thủ quy định tại Điều 3 và Điều 4 Thông tư này, đồng thời theo một số quy định trong các trường hợp cụ thể như sau:

1. Các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn thành phần và dạng phối hợp đa thành phần, trừ vitamin và khoáng chất) có trong Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục I được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có cùng chỉ định với dạng hóa học hay thuốc ghi trong Danh mục thuốc.

2. Thuốc được xếp nhóm này nhưng sử dụng để điều trị bệnh thuộc nhóm khác được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán nếu có chỉ định phù hợp với quy định tại khoản 2 Điều 3 Thông tư này.

3. Một số thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại cột 8 Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục I.

4. Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất (ví dụ: thuốc dùng trong chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu) và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh có cùng chỉ định, lượng thuốc còn lại không đủ liều lượng, hoặc quá thời hạn bảo quản của thuốc) thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng gói nhỏ nhất đó.

5. Trường hợp một số thuốc ở dạng lỏng hay khí nén (như oxy dược dụng, nitric oxid) không được đóng gói để sử dụng riêng cho từng người bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán số lượng thuốc sử dụng theo số thời gian thở khí y tế thực tế của người bệnh nhân (x) lượng khí thở trên một đơn vị thời gian (phút hoặc giờ).

6. Đối với chất đánh dấu, thuốc phóng xạ:

a) Đối với chất đánh dấu: Căn cứ vào dịch vụ kỹ thuật và số lượng người bệnh trực tiếp thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó tại cơ sở, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tính toán định mức sử dụng thực tế bình quân của kít hoặc lọ chất đánh dấu đối với từng dịch vụ kỹ thuật. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí chất đánh dấu theo đơn giá của chất đánh dấu nhân (x) định mức sử dụng thực tế bình quân;

b) Đối với thuốc phóng xạ: Căn cứ tốc độ phân rã thuốc phóng xạ, nguồn cung ứng thuốc phóng xạ, chu kỳ nhập thuốc phóng xạ và lưu lượng người bệnh sử dụng thuốc phóng xạ thực tế tại cơ sở, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác định tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân của thuốc phóng xạ. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc phóng xạ theo đơn giá nhân (x) liều sử dụng bình quân chia (:) tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân của thuốc phóng xạ;

c) Việc thống kê, tính toán chi phí sử dụng dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ và chất đánh dấu được quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư này.

7. Các thuốc có ký hiệu dấu sao (*) là thuốc phải được hội chẩn trước khi sử dụng, trừ trường hợp cấp cứu. Đối với thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu sao (*), quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn khi kê đơn theo quy định về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện của Bộ Y tế.

8. Đối với các thuốc điều trị ung thư, thuốc điều hòa miễn dịch:

a) Sử dụng để điều trị ung thư khi được chỉ định bởi bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có phạm vi hành nghề là ung bướu hoặc y học hạt nhân hoặc huyết học truyền máu và sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư, trừ trường hợp quy định tại điểm b khoản này, bao gồm:

- Cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu, y học hạt nhân;

- Các khoa hoặc trung tâm ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc bệnh viện đa khoa;

- Các loại hình tổ chức có nhiệm vụ điều trị ung thư được quy định trong quy chế tổ chức hoạt động hoặc điều lệ tổ chức hoạt động đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt hoặc công nhận.

b) Trường hợp sử dụng thuốc để điều trị các bệnh khác không phải ung thư: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị của Bộ Y tế hoặc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu thì phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trước khi chỉ định sử dụng.

9. Đối với thuốc được bào chế hoặc pha chế (bao gồm oxy dược dụng và nitric oxid) tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khi:

- Thuốc được bào chế, pha chế phải có thành phần được quy định trong Danh mục thuốc ban hành kèm Thông tư này. Trường hợp thuốc được bào chế, pha chế cấu thành bởi nhiều hoạt chất, mỗi thành phần hoạt chất của chế phẩm phải có trong Danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư này dưới dạng đơn chất hoặc dạng phối hợp. Trường hợp thuốc được bào chế, pha chế cấu thành bởi nhiều hoạt chất, nhưng có thành phần không có trong Danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư này, thực hiện theo hướng dẫn tại điểm d khoản này;

- Phù hợp về đường dùng, dạng dùng, hạng bệnh viện được sử dụng trong Danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư này;

- Chỉ sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

b) Căn cứ nhu cầu sử dụng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện như sau:

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế: Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xây dựng quy trình bào chế hoặc pha chế, tiêu chuẩn chất lượng, giá hoặc chi phí của thuốc; thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội về giá hoặc chi phí thuốc để làm căn cứ thanh toán;

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc hệ thống lực lượng vũ trang nhân dân: Thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Công an, Bộ Quốc phòng;

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân thực hiện theo quy định pháp luật về giá.

c) Giá hoặc chi phí thuốc được xây dựng trên cơ sở:

- Chi phí thành phần hoạt chất của thuốc theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Chi phí hao hụt (nếu có);

- Chi phí tá dược, phụ liệu làm thuốc;

- Chi phí khử khuẩn, tiệt khuẩn (nếu có);

- Chi phí chế biến, bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu;

- Chi phí bao bì đóng gói, vật tư tiêu hao;

- Chi phí vật tư, hóa chất, phụ liệu phục vụ hoạt động kiểm tra chất lượng trước khi thực hiện kiểm nghiệm;

- Chi phí kiểm nghiệm;

- Chi phí nhân công thực hiện;

- Chi phí quản lý và chi phí khấu hao máy móc: Đối với chi phí quản lý và chi phí khấu hao máy móc, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo lộ trình điều chỉnh các yếu tố cấu thành giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và được áp dụng cùng thời điểm với giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;

d) Trường hợp thuốc được bào chế, pha chế cấu thành bởi nhiều hoạt chất, nhưng có thành phần không có trong Danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư này: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại các điểm a, b và c khoản này, trừ chi phí hoạt chất không có trong Danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư này;

đ) Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán thuốc được bào chế, pha chế khi có thuốc thương mại trên thị trường có cùng thành phần, hàm lượng, dạng bào chế với thuốc được pha chế, bào chế và giá mua sắm thông qua đấu thầu thấp hơn giá hoặc chi phí thuốc được bào chế, pha chế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

10. Đối với thuốc sử dụng trong Hội chẩn từ xa:

a) Áp dụng đối với người bệnh điều trị cấp cứu ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và được sử dụng thuốc theo hướng dẫn về chuyên môn hoặc chỉ định điều trị tại buổi hội chẩn từ xa với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác;

b) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mà không phụ thuộc vào hạng của bệnh viện theo quy định tại Thông tư này (kể các thuốc có quy định điều kiện về hạng và chuyên khoa của các cơ sở khám chữa bệnh tại cột 8 Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục I) khi đáp ứng các yêu cầu sau đây:

- Việc hội chẩn được thực hiện theo nhiệm vụ chỉ đạo tuyến hoặc theo hợp đồng chuyển giao kỹ thuật;

- Thuốc được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều trị cho người bệnh mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu;

- Có biên bản hội chẩn theo đúng mẫu biên bản hội chẩn thực hiện theo Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư số 49/2017/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về hoạt động y tế từ xa.

11. Trường hợp dịch bệnh truyền nhiễm nhóm A, người bệnh không thể đến được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

a) Trường hợp người bệnh được cấp giấy hẹn khám lại nhưng do dịch bệnh, không đến được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp giấy hẹn để khám bệnh, chữa bệnh và nhận thuốc, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người bệnh có thể lựa chọn một hoặc nhiều các hình thức như sau:

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi cấp giấy hẹn khám lại thực hiện chuyển thuốc cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác mà người bệnh có thể đến được để tiếp tục điều trị và cấp thuốc cho người bệnh. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc điều trị cho người bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi nhận thuốc theo giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển thuốc theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế;

- Người bệnh được ủy quyền cho người đại diện đến nhận thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi cấp giấy hẹn khám lại hoặc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác (nơi nhận thuốc từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp giấy hẹn khám lại).

Việc ủy quyền phải được thực hiện bằng văn bản, trong đó phải ghi rõ thông tin về họ tên, ngày tháng năm sinh, số chứng minh nhân dân hoặc số căn cước công dân hoặc số hộ chiếu của người bệnh và người được ủy quyền nhận thuốc. Khi nhận thuốc, người được ủy quyền nhận thuốc phải xuất trình các giấy tờ phù hợp với thông tin được ghi trong văn bản ủy quyền.

Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm kiểm tra tính chính xác của thông tin ghi trên giấy ủy quyền với giấy tờ mà người được ủy quyền xuất trình đến nhận thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Đối với người mắc bệnh lao, lao tiềm ẩn, lao kháng thuốc hoặc người mắc bệnh HIV/AIDS và các thuốc điều trị bệnh không lây nhiễm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi cấp giấy hẹn khám lại cử người hoặc thông qua đơn vị thứ ba vận chuyển thuốc đến cho người bệnh để tiếp tục điều trị và sử dụng thuốc.

b) Trường hợp người bệnh đang điều trị nội trú có chỉ định chuyển tuyến nhưng do tình hình dịch bệnh không chuyển được người bệnh, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh khi thuốc đó được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu, mà không phụ thuộc vào hạng của bệnh viện theo quy định tại Thông tư này, bao gồm cả các thuốc có điều kiện về hạng và chuyên khoa của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tại cột 8 của Danh mục thuốc quy định tại Phụ lục I.

Điều 6. Tổ chức thực hiện

1. Vụ Bảo hiểm y tế - Bộ Y tế có trách nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn, phổ biến, kiểm tra, đánh giá, sơ kết và tổng kết việc thực hiện Thông tư này trên phạm vi toàn quốc.

2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm:

a) Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Thông tư này đối với bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;

b) Chỉ đạo bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thống nhất với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về giá hoặc chi phí của thuốc được bào chế, pha chế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để làm cơ sở thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3. Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương trách nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn, phổ biến, thanh tra, kiểm tra, đánh giá, sơ kết và tổng kết việc thực hiện Thông tư này theo thẩm quyền.

4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm:

a) Xây dựng danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu sử dụng tại đơn vị, kể cả thuốc do cơ sở khám bệnh chữa bệnh tự bào chế, pha chế (nếu có) và gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế kèm theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu, kết quả lựa chọn nhà thầu và quy trình bào chế hoặc pha chế, tiêu chuẩn chất lượng, giá hoặc chi phí của thuốc được bào chế, pha chế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để làm cơ sở thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Trường hợp có thay đổi hay bổ sung danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi danh mục thuốc sửa đổi, bổ sung cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế để làm cơ sở thanh toán;

c) Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ khả năng tiếp tục thực hiện các dịch vụ kỹ thuật và các thuốc đã được phê duyệt, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm báo cáo với cơ quan có thẩm quyền và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế để dừng việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc và thanh toán bảo hiểm y tế.

Điều 7. Hiệu lực thi hành

1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 3 năm 2023.

2. Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 10 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; Thông tư số 01/2020/TT-BYT ngày 16 tháng 01 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Thông tư số 30/2018/TT-BYT ; Thông tư số 20/2020/TT-BYT ngày 26 tháng 11 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 30/2018/TT-BYT hết hiệu lực thi hành kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực.

Điều 8. Quy định chuyển tiếp

1. Trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế vào điều trị nội trú trước ngày Thông tư này có hiệu lực và phải tiếp tục điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau ngày Thông tư này có hiệu lực thì thực hiện theo quy định tại Thông tư này đối với toàn bộ đợt điều trị nội trú đó của người bệnh.

2. Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc doxorubicin, đường tiêm, dạng liposome; thuốc erlotinib, đường uống; thuốc gefitinib, đường uống; thuốc sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô gan, thận tiến triển) trước ngày 01 tháng 01 năm 2015 và còn sử dụng sau ngày Thông tư này có hiệu lực thì tiếp tục được thanh toán với tỷ lệ 100%. Đối với người bệnh bị ung thư có sử dụng thuốc everolimus, đường tiêm, uống; thuốc L-asparaginase erwinia, đường tiêm; thuốc paclitaxel, đường tiêm, dạng liposome và dạng polymeric micelle trước ngày 01 tháng 01 năm 2019 và còn sử dụng sau ngày Thông tư này có hiệu lực; hoặc thuốc sorafenib, đường uống (điều trị ung thư tế bào biểu mô thận tiến triển) sau ngày 01 tháng 01 năm 2015 và còn sử dụng sau ngày Thông tư này có hiệu lực thì tiếp tục được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Quy định này áp dụng trong các trường hợp sau đây:

a) Sử dụng cho đến hết liệu trình điều trị (từ thời điểm khi người bệnh được chẩn đoán xác định, bắt đầu điều trị đến kết thúc điều trị);

b) Trường hợp sau khi điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh chuyển sang cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, được bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc này nhưng vẫn trong liệu trình điều trị (trừ trường hợp điều trị ngoại trú trái tuyến);

c) Người bệnh điều trị bệnh tạm ổn và dừng điều trị, khi tái phát, bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc đã điều trị;

d) Trong quá trình điều trị, người bệnh không đến khám lại đúng hẹn, điều trị thuốc không liên tục;

đ) Trường hợp người bệnh sử dụng thuốc erlotinib, đường uống có tác dụng phụ hoặc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hết thuốc, bác sĩ chỉ định chuyển sang thuốc gefitinib, đường uống và ngược lại (chuyển đổi từ thuốc gefitinib, đường uống sang thuốc erlotinib, đường uống).

Điều 9. Điều khoản tham chiếu

Trường hợp các văn bản được dẫn chiếu trong Thông tư này bị thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì áp dụng theo văn bản đã được thay thế hoặc văn bản đã được sửa đổi, bổ sung đó.

Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc đề nghị các đơn vị phản ánh về Bộ Y tế (Vụ Bảo hiểm y tế) để xem xét, giải quyết./.

PHỤ LỤC I

DANH MỤC THUỐC HÓA DƯỢC, SINH PHẨM THUỘC PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 20/2022/TT-BYT ngày 31/12/2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)