Kế hoạch 1333/KH-BYT về đo lường, đánh giá sự hài lòng của người bệnh về phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế, cơ sở y tế xanh, sạch, đẹp và chất lượng bệnh viện năm 2017 do Bộ Y tế ban hành

BỘ Y TẾ
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 1333/KH-BYT

Hà Nội, ngày 11 tháng 12 năm 2017

Nơi nhận:
- VP Chính phủ;
- Bộ Nội vụ;
- Các đ/c Thứ trưởng;
- Các Vụ/Cục/Tổng cục/VPB/TTr.B;
- UBND các tỉnh/TP;
- SYT các tỉnh, thành phố;
- Các cơ sở KCB trực thuộc Bộ Y tế;
- Các BV thuộc học viện , nhà trường trực thuộc Bộ Y tế;
- Viện CL&CSYT, Viện YTCCTPHCM; Trường ĐHYTCC;
- Công đoàn y tế VN;
- Lưu VT, TCCB.

BỘ TRƯỞNG




Nguyễn Thị Kim Tiến

BỘ Y TẾ
ĐOÀN KIỂM TRA
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……….

TT

TIÊU CHÍ CHẤM ĐIỂM

NỘI DUNG KIỂM TRA

ĐIỂM CHUẨN

TỰ CHẤM

ĐOÀN CHẤM

GHI CHÚ

A

TIÊU CHÍ VỀ TRIỂN KHAI THỰC HIỆN

25

1

Hoạt động của Ban Chỉ đạo

1.1. Có QĐ thành lập, kiện toàn BCĐ ban hành từ đầu năm

0,5

1.2. KH hoạt động phê duyệt từ tháng 12 năm trước: có nội dung hoạt động chi tiết, KH thực hiện phù hợp đơn vị, phân chia thời gian tiến độ thực hiện cụ thể; Có mục tiêu cụ thể đo lường mức độ hoàn thành KH

0,75

1.3. Có dự trù kinh phí được phê duyệt/QĐ giao kinh phí

0,75

Tổng số điểm nội dung này

2

2

Tập huấn kỹ năng giao tiếp, ứng xử

2.1. Kế hoạch tập huấn được phê duyệt

0,5

KT % số học viên tham gia (% theo KH):

>90% cho 2 điểm; ≥70-90% cho 1,5 đ; ≥50-70% cho 1 đ; <50 cho 0,5 đ

2.2. Danh sách học viên xác nhận tham gia

1

2.3. Tài liệu tập huấn (lưu)

0,5

2.4. Chuẩn bị giảng viên (giảng viên tại ĐV, giảng viên chuyên nghiệp)

0,5

2.5 Lưu giữ bản thu hoạch từng cá nhân

05

Tổng số điểm nội dung này

3

3

Triển khai thực hiện “đường dây nóng”, Hòm thư góp ý, Trang phục y tế

3.1. Đường dây nóng:

4

a) Quyết định thành lập Tổ trực đường dây nóng, bảng phân công lịch trực đường dày nóng cho các thành viên Tổ trực

1

b) Công khai Bảng thông báo số Tổng đài trực đường dây nóng ngành Y tế ở tất cả các vị trí công cộng có đông người qua lại

9

c) Sổ theo dõi tiếp nhận, xử lý ý kiến phản ánh của người dân đến đường dây nóng; cập nhật kết quả xử lý trên phần mềm theo Quy chế 1933/QĐ-BYT ngày 19/5/2016 của Bộ Y tế

1

3.2. Hòm thư góp ý:

2

a) Lắp đặt, bố trí  hộp thư góp ý theo quy định

1

b) Phân công nhiệm vụ quản lý, theo dõi hộp thư góp ý; xử lý thư góp ý

1

3.3. Trang phục y tế:

3

a) Xây dựng KH, triển khai thực hiện trang phục y tế theo quy định

1,5

3) NVYT mặc trang phục theo quy định hiện hành

1,5

Tổng số điểm nội dung này (3.1 + 3.2 + 3.3)

9

4

Nhiệm vụ công tác xã hội (CTXH) trong bệnh viện

4.1. QĐ thành lập Phòng (bộ phận) CTXH; Phân công nhiệm vụ

1

4.2. KH triển khai thực hiện CTXH trong bệnh viện

1

4.3. Triển khai các nhiệm vụ của CTXH tại đơn vị.

1

Tổng số điểm nội dung này

3

5

Tổ chức ký cam kết, thực hiện

5.1. Xây dựng kế hoạch, tổ chức ký cam kết, lưu giữ đầy đủ bản cam kết

1

Nếu đã cam kết thực hiện từ năm trước, sẽ kiểm tra các bản lưu.

5.2. Theo dõi, đánh giá kết quả cam kết

1

Tổng số điểm nội dung này

2

6

Xây dựng Quy chế thi đua, khen thưởng; Quy chế xử lý vi phạm

6.1. Xây dựng, ban hành, thực hiện Quy chế thi đua, khen thưởng thực hiện có hiệu quả

2,5

6.2. Xây dựng, ban hành, thực hiện Quy chế xử lý vi phạm thực hiện có hiệu quả

2,5

Tổng số điểm nội dung này

5

7

Công tác thống kê, báo cáo chung của Bệnh viện, báo cáo về

7.1. Báo cáo đầy đủ, đúng thời gian

0,5

7.2. Có Báo cáo nhưng chậm thời gian quy định

0,5

Điểm tối đa nội dung này

1

B

TIÊU CHÍ SỰ HÀI LÒNG NGƯỜI BỆNH

70

1

Về khả năng tiếp cận

1.1. Sơ đồ, biển báo chỉ dẫn/hướng dẫn của NVYT đến các tòa nhà, khoa, phòng, buồng, bệnh rõ ràng, dễ hiểu, dễ tìm

2

1.2. Thông báo rõ ràng về thời gian khám bệnh/thời gian cung cấp dịch vụ lâm sàng/thời gian người thân được vào thăm người bệnh.

2

1.3. NB/người nhà NB có thể gọi, hỏi NVYT dễ dàng, kịp thời khi có nhu cầu cần hỗ trợ

2

Tổng số điểm nội dung này.

6

2

Minh bạch về thông tin và thủ tục hành chính

2.1. Quy trình thủ tục khám bệnh, xét nghiệm, siêu âm, chụp, chiếu, nhập viện được thông báo công khai/hướng dẫn rõ ràng, thuận tiện

3

2.2. Được thông báo rõ ràng, đầy đủ về nội quy, quy chế khi khám bệnh/nằm viện

3

2.5. Được giải thích rõ ràng, đầy đủ về tình trạng bệnh tật, phương pháp điều trị, dự kiến thời gian điều trị và tiên lượng về diễn tiến của bệnh tật.

3

2.4. Được tư vấn, giải thích rõ ràng, đầy đủ về sự cần thiết, giá dịch vụ trước khi được chỉ định thực hiện các xét nghiệm, siêu âm, chụp, chiếu, thăm dò chức năng,...

3

2.5. Giá dịch vụ y tế được niêm yết/thông báo công khai ở vị trí để quan sát, dễ đọc/nghe, dễ hiểu

1,5

2.6. Được thông báo công khai và cập nhật thường xuyên về danh mục thuốc được chỉ định, chi phí sử dụng thuốc, chi phí sử dụng các dịch vụ y tế và chi phí giường nằm.

1,5

Tổng số điểm nội dung này

15

3

Nhận xét về cơ sở vật chất & phương tiện phục vụ người bệnh

3.1. Hành lang, lối đi bằng phẳng, không trơn trượt, không đọng nước, đi lại dễ dàng

2

3.2. Bố trí đầy đủ ghế ngồi chờ cho NB/người nhà NB tại khu vực Khám bệnh/Xét nghiệm, siêu âm, chụp chiếu,.../Buồng bệnh

2

3.3. Có tài liệu truyền thông về CSSK được niêm yết/trình chiếu tại các khu vực/phòng chờ

1

3.4. Khu vực Khám bệnh/Xét nghiệm, siêu âm, chụp, chiếu,.../Buồng bệnh khang trang, sạch sẽ, có thiết bị điều chỉnh nhiệt độ thích hợp (quạt máy, điều hòa....)

1

3.5. Giường bệnh đầy đủ, mỗi người 1 giường bệnh chắc chắn, an toàn

1

4.6. Được cung cấp quần áo, ga gối đầy đủ, sạch sẽ

1

3.7. Nhà vệ sinh, nhà tắm sạch sẽ, sử dụng thuận tiện, có sẵn giấy vệ sinh, xà phòng rửa tay

0

3.8. Được cung cấp đầy đủ nước uống, nước sinh hoạt nóng/lạnh

1,5

3.9. Phòng bệnh có rèm che, vách ngăn hoặc phòng riêng đảm hảo riêng tư khi  thay quần áo, khi bác sỹ thăm khám, khi vệ sinh cá nhân

3.10. Căng tin của CSYT phục vụ giá cả hợp lý, chất lượng hàng hóa tốt

0,5

3.11. Môi trường, quang cảnh CSYT xanh

2,5

3.12. Môi trường CSYT sạch

2,5

3.13. Quang cảnh CSYT đẹp

2,5

Tổng số điểm nội dung này

20

4

Về thái độ ứng xử

4.1. NVYT (Bác sỹ, điều dưỡng,...) có cử chỉ, lời nói phù hợp, rõ ràng; thái độ đúng mực

2

4.2. Nhân viên phục vụ (hộ lý, bảo vệ, nhân viên HC, kế toán...) có lời nói, cử chỉ, thái độ giao tiếp đúng mực

1

4.3. Được nhân viên của CSYT tôn trọng, đối xử công bằng và quan tâm giúp đỡ

2

4.4. NVYT xử lý công việc thành thạo, đáp ứng kịp thời nhu cầu của NB

2

4.5. Được bác sỹ thăm khám, động viên

2

4.6. Được tư vấn sử dụng thuốc, chế độ ăn, chế độ vận động và dự phòng bệnh tật...

2

4.7. Nhân viên của CSYT không gợi ý, vòi vĩnh quà biếu, gây khó khăn cho NB/người nhà NB

1,5

4.8. Trang phục của nhân viên trong CSYT gọn gàng, sạch đẹp, không nhàu nát, đeo biển tên đầy đủ

1,5

Tổng số điểm nội dung này

15

5

Nhận xét về kết quả cung cấp dịch vụ

5.1. Thời gian chờ đợi đến lượt khám bệnh

2

5.2. Thời gian được bác sỹ khám bệnh

1.5

5.3. Thời gian chờ được cung cấp dịch vụ và nhận kết quả xét nghiệm, siêu âm và chụp chiếu

2

5.4. Được cấp phát & hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ, đảm bảo chất lượng

1,5

5.5. Trang thiết bị, vật tư y tế đầy đủ, đáp ứng được theo nguyện vọng NB

1,5

5.6. Kết quả điều trị như mong đợi của NB

1,5

5.7. Chất lượng điều trị đảm bảo

1

5.8. Mức độ tín nhiệm đối với CSYT

1

Tổng số điểm nội dung này

12

6

Nhận xét về chi phí khám bệnh, chữa bệnh

6.1. Số tiền đồng chi trả phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh/gia đình người bệnh

0,5

6.2. Số tiền chi trả cho sử dụng thuốc và dịch vụ y tế ngoài danh mục thanh toán của bảo hiểm y tế phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh/gia

0,5

6.3. Chi trả phí dịch vụ y tế, tiền thuốc theo hình thức thanh toán trực tiếp phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh/gia đình người bệnh.

1

Tổng điểm nội dung này

2

Hướng dẫn chấm điểm nội dung II. “Các Tiêu chí được đo lường về sự hài lòng của người bệnh”: Phỏng vấn ngẫu nhiên người bệnh hoặc người nhà người bệnh có trải nghiệm trong sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại cơ sở. Nếu là bệnh nhân nội trú phải có thời gian nằm viện tối thiểu là 3 ngày. Số lượng người bệnh/người nhà người bệnh được phỏng vấn cần bảo đảm tính ngẫu nhiên, khách quan, đủ cỡ mẫu theo quy định.

Cách cho điểm tính như sau: Nếu 100% số người bệnh/người nhà người bệnh được phỏng vấn có nhận xét tốt (“dễ dàng”; “rõ ràng”; “đáp ứng tốt”; “tốt”; “hài lòng”) thì sẽ đạt điểm tối đa của từng mục. Nếu không đạt 100% thì số điểm của từng mục sẽ được tính bằng cách lấy tỷ lệ người bệnh/người nhà NB có nhận xét tốt (“dễ dàng”; “rõ ràng”; “đáp ứng tốt”; “tốt”; “hài lòng”) X số điểm tối đa được phân bổ cho từng mục. Ví dụ: Tỷ lệ người bệnh trả lời “Tốt” tiêu chí “• Được nhân viên của CSYT tôn trọng, đối xử công bằng và quan tâm giúp đỡ” đạt 80% thì số điểm sẽ là 2*0,8= 1,6 điểm

III

ĐIỂM CỘNG

5

1

BV có kế hoạch tổ chức truyền thông về đổi mới phong cách, thái độ riêng

1.1. Kế hoạch, phân công nhiệm vụ; đối tượng, nội dung truyền thông; có sự đánh giá kết quả (bằng chứng thể hiện)

1

2

BV thường xuyên

1.2. Kế hoạch, phân công nhiệm vụ, lưu kết quả kiểm tra

2

3

Có nhiều biện pháp, sáng kiến hay, áp dụng hiệu quả; BV được nêu gương, khen thưởng

1.3. Bằng chứng thể hiện (tổ chức các đội “tiếp sức người bệnh” hoặc có các biện pháp hay, phù hợp, có bằng chứng về khen thưởng...)

2

IV

ĐIỂM TRỪ

-5

1

Không làm báo cáo về QĐ 2151 theo quy định

1.1. Kiểm tra thực tế, tham khảo ý kiến cấp trên

-1

2

Phát hiện tình trạng vòi vĩnh, nhũng nhiễu

1.2. Tham khảo các kênh thông tin: Người bệnh, nhân dân, báo chí phản ánh (bằng chứng cụ thể)

-2

3

Bệnh viện có đơn thư tố cáo của người bệnh, người dân

1.3. Kiểm tra thực tế, tham khảo ý kiến cấp trên (tất cả đơn, thư liên quan đến hoạt động khám, chữa bệnh của bệnh viện

-2

TỔNG CỘNG

100

V.

KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI

Mức 1- Đạt điểm từ > 90 - 100 điểm (Xuất sắc)

Mức 2 - Đạt điểm từ > 80 - 90 điểm

Mức 3 - Đạt điểm từ > 70 - 80 điểm

Mức 4 - Đạt từ > 60 - 70 điểm

Mức 5 - Đạt từ 50 - 60 điểm

Không đạt: Được < 50 điểm

STT

Câu hỏi

Phương án trả lời

A1.

Giới tính:

1. Nam

□

2. Nữ

□

A2.

Tuổi (ghi tuổi dương lịch):

………………………………

□

A3.

Trình độ học vấn (Chỉ chọn một phương án trả lời)

1. Không biết đọc/không biết viết

□

2. Tiểu học/cấp l

□

3. Trung học cơ sở/cấp II

□

4. Phổ thông Trung học/cấp III

□

5. Trung cấp, cao đẳng

□

6. Đại học, trên đại học

□

A4.

Dân tộc?

1. Kinh

□

2. Khác (Ghi rõ): …………..

□

A5.

Nghề nghiệp chính? (Chỉ chọn một phương án trả lời với nghề mang lại thu nhập cao nhất)

1. Nông dân/ngư dân/...

□

2. Làm công ăn lương

□

3. Học sinh/sinh viên

□

4. Kinh doanh dịch vụ

□

5. Làm thuê/nghề tự do

□

6. Nghỉ hưu/mất sức/già yếu

□

7. Nội trợ

□

8. Không có việc làm/thất nghiệp

□

9. Khác (Ghi rõ) …………..

□

A6.

Xin ông/bà cho biết mức sống của gia đình mình so với những người xung quanh?

1. Khá giả

□

2. Trung bình

□

3. Cận nghèo

□

4. Nghèo

□

A7.

Xin được biết loại hình dịch vụ mà Ông/bà/người thân đã/đang sử dụng tại cơ sở?

1. Khám chữa bệnh ngoại trú

□

2. Điều trị nội trú

□

3. Khác (Ghi rõ) …………..

□

A8.

Trong lần KCB này, ông/bà có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế không?

1. Có

□

2. Không

□

3. Không biết/Không trả lời

□

A9.

Ông/bà là người trực tiếp sử dụng dịch vụ hay là người nhà?

1. Người sử dụng dịch vụ/người bệnh

□

2. Người nhà của người bệnh

□

3. Khác (ghi rõ) ……………

□

B.1.1. Về khả năng tiếp cận:

Dễ dàng

Bình thường

Khó khăn

Không ý kiến

Không sử dụng dịch vụ

• Sơ đồ, biển báo chỉ dẫn/hướng dẫn của NVYT đến các tòa nhà, khoa, phòng, buồng bệnh rõ ràng, dễ hiểu, dễ tìm

□

□

□

□

□

• Thông báo rõ ràng về thời gian khám bệnh/thời gian cung cấp dịch vụ cận lâm sàng/thời gian người thân được vào thăm người bệnh.

□

□

□

□

□

• NB/người nhà NB có thể gọi, hỏi NVYT dễ dàng, kịp thời khi có nhu cầu cần hỗ trợ

□

□

□

□

□

B.1.2. Minh bạch về thông tin và thủ tục hành chính

Rõ ràng, cụ thể

Bình thường

Không rõ ràng, cụ thể

Không ý kiến

Không sử dụng dịch vụ

• Quy trình thủ tục khám bệnh, xét nghiệm, siêu âm, chụp, chiếu, nhập viện được thông báo công khai/hướng dẫn rõ ràng, thuận tiện

□

□

□

□

□

• Được thông báo rõ ràng, đầy đủ về nội quy, quy chế khi khám bệnh/nằm viện

□

□

□

□

□

• Được giải thích rõ ràng, đầy đủ về tình trạng bệnh tật, phương pháp điều trị, dự kiến thời gian điều trị và tiên lượng về diễn tiến của bệnh tật.

□

□

□

□

□

• Được tư vấn, giải thích rõ ràng, đầy đủ về sự cần thiết, giá dịch vụ trước khi được chỉ định thực hiện các xét nghiệm, siêu âm, chụp, chiếu, thăm dò chức năng,...

□

□

□

□

□

• Giá dịch vụ y tế được niêm yết/thông báo công khai ở vị trí dễ quan sát, dễ đọc/nghe, dễ hiểu

□

□

□

□

□

• Được thông báo công khai và cập nhật thường xuyên về danh mục thuốc được chỉ định, chi phí sử dụng thuốc, chi phí sử dụng các dịch vụ y tế và chi phí giường nằm

□

□

□

□

□

B.1.3. Nhận xét về cơ sở vật chất & phương tiện phục vụ người bệnh:

Rõ ràng, cụ thể

Bình thường

Không rõ ràng, cụ thể

Không ý kiến

Không sử dụng dịch vụ

• Hành lang, lối đi bằng phẳng, không trơn trượt, không đọng nước, đi lại dễ dàng

□

□

□

□

□

• Bố trí đầy đủ ghế ngồi chờ cho NB/người nhà NB tại khu vực Khám bệnh/Xét nghiệm, siêu âm, chụp chiếu,.../Buồng bệnh

□

□

□

□

□

• Có tài liệu truyền thông về CSSK được niêm yết/trình chiếu tại các khu vực/phòng chờ

□

□

□

□

□

• Khu vực Khám bệnh Xét nghiệm, siêu âm, chụp, chiếu,.../Buồng bệnh khang trang, sạch sẽ, có thiết bị điều chỉnh nhiệt độ thích hợp (quạt máy, điều hòa,...)

□

□

□

□

□

• Giường bệnh đầy đủ, mỗi người 1 GB, chắc chắn, an toàn

□

□

□

□

□

• Được cung cấp quần áo, ga gối đầy đủ, sạch sẽ

□

□

□

□

□

• Nhà vệ sinh, nhà tắm sạch sẽ, sử dụng thuận tiện, có sẵn giấy vệ sinh, xà phòng rửa tay

□

□

□

□

□

• Được cung cấp đầy đủ nước uống, nước sinh hoạt nóng/lạnh

□

□

□

□

□

• Có rèm che, vách ngăn hoặc phòng riêng đảm bảo riêng tư khi thay quần áo, khi bác sỹ thăm khám, khi vệ sinh cá nhân

□

□

□

□

□

• Căng tin của CSYT phục vụ giá cả hợp lý, chất lượng hàng hóa tốt

□

□

□

□

□

• Môi trường, quang cảnh CSYT xanh,

□

□

□

□

□

• Môi trường CSYT sạch

□

□

□

□

□

• Quang cảnh CSYT đẹp

□

□

□

□

□

B.1.4. Về thái độ ứng xử của NVYT

Rõ ràng, cụ thể

Bình thường

Không rõ ràng, cụ thể

Không ý kiến

Không sử dụng dịch vụ

• NVYT (Bác sỹ, điều dưỡng,...) có cử chỉ, lời nói phù hợp, rõ ràng; thái độ đúng mực

□

□

□

□

□

• Nhân viên phục vụ (hộ lý, bảo vệ, nhân viên HC, kế toán...) có lời nói, cử chỉ, thái độ giao tiếp đúng mực

□

□

□

□

□

• Được nhân viên của CSYT tôn trọng, đối xử công bằng và quan tâm giúp đỡ

□

□

□

□

□

• NVYT xử lý công việc thành thạo, đáp ứng kịp thời nhu cầu của NB

□

□

□

□

□

• Được bác sỹ thăm khám, động viên

□

□

□

□

□

• Được tư vấn sử dụng thuốc, chế độ ăn, chế độ vận động và dự phòng bệnh tật...

□

□

□

□

□

• Nhân viên của CSYT không gợi ý, vòi vĩnh quà biếu, gây khó khăn cho NB/người nhà NB

□

□

□

□

□

• Trang phục của nhân viên trong CSYT gọn gàng, sạch đẹp, không nhàu nát, đeo biển tên đầy đủ

□

□

□

□

□

B.1.5. Nhận xét về kết quả cung cấp dịch vụ:

Rõ ràng, cụ thể

Bình thường

Không rõ ràng, cụ thể

Không ý kiến

Không sử dụng dịch vụ

• Thời gian chờ đợi đến lượt khám bệnh

□

□

□

□

□

• Thời gian được bác sỹ khám bệnh

□

□

□

□

□

• Thời gian chờ được cung cấp dịch vụ và nhận kết quả xét nghiệm, siêu âm và chụp chiếu

□

□

□

□

□

• Được cấp phát & hướng dẫn sử dụng thuốc đầy đủ, đảm bảo chất lượng

□

□

□

□

□

• Trang thiết bị, vật tư y tế đầy đủ, đáp ứng được theo nguyện vọng

□

□

□

□

□

• Kết quả điều trị như mong đợi

□

□

□

□

□

• Chất lượng điều trị đảm bảo

□

□

□

□

□

• Mức độ tín nhiệm đối với CSYT

□

□

□

□

□

B.1.6. Nhận xét về chi phí KB, CB:

Rõ ràng, cụ thể

Bình thường

Không rõ ràng, cụ thể

Không ý kiến

Không sử dụng dịch vụ

• Số tiền đồng chi trả phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh/gia đình người bệnh

□

□

□

□

□

• Số tiền chi trả cho sử dụng thuốc và dịch vụ y tế ngoài danh mục thanh toán của bảo hiểm y tế phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh/gia đình người bệnh

□

□

□

□

□

• Chi trả phí dịch vụ y tế, tiền thuốc theo hình thức thanh toán trực tiếp phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh/gia đình người bệnh.

□

□

□

□

□

1. Hài lòng

□

=> Chuyển câu B.2.1

2. Bình thường

□

=> Chuyển câu B.3

3. Không hài lòng

□

=> Chuyển câu B.2.2

4. Không trả lời/không có ý kiến

□

=> Chuyển câu B.3

1. Chắc chắn số quay lại và giới thiệu cho người khác

□

2. Có thể sẽ quay lại

□

3. Muốn chuyển sang cơ sở khác

□

4. Không muốn đến nhưng vẫn phải quay trở lại vì ít có sự lựa chọn

□

5. Chắc chắn không quay trở lại

□

6. Khác (Ghi rõ:………………………...)

□