Kế hoạch 594/KH-UBND năm 2023 thực hiện giải pháp phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Quảng Bình giai đoạn 2023-2025

KẾ HOẠCH

THỰC HIỆN CÁC GIẢI PHÁP PHÒNG, CHỐNG HÀNH VI LẠM DỤNG, TRỤC LỢI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG BÌNH GIAI ĐOẠN 2023-2025

Thực hiện Luật bảo hiểm y tế (BHYT); Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Luật khám bệnh, chữa bệnh (KCB); Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế (Nghị định số 117/2020/NĐ-CP); Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân Tối cao về Hướng dẫn áp dụng Điều 214 về tội gian lận BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, Điều 215 về tội gian lận BHYT và Điều 216 về tội trốn đóng BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ Luật hình sự (Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP); Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (Chỉ thị số 10/CT-BYT); Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT (Chỉ thị số 25/CT-BYT).

Để thực hiện các giải pháp phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn, sử dụng tiết kiệm, hiệu quả nguồn quỹ bảo hiểm y tế đồng thời đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT, Ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh Quảng Bình ban hành Kế hoạch thực hiện các giải pháp phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh giai đoạn 2023 - 2025 như sau:

I. MỤC ĐÍCH, YÊU CẦU

1. Quán triệt, triển khai thực hiện nghiêm túc Luật BHYT; Luật KCB; Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ; Chỉ thị số 10/CT-BYT và Chỉ thị số 25/CT-BYT của Bộ Y tế;

2. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT và đúng quy định của luật BHYT.

3. Yêu cầu công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT là nhiệm vụ thường xuyên, quan trọng, lâu dài; phải triển khai thực hiện tích cực, có trọng tâm, trọng điểm; chủ động phòng ngừa, phát hiện, xử lý nghiêm minh, kịp thời các trường hợp vi phạm.

4. Xác định vai trò, trách nhiệm của người đứng đầu các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh và cán bộ, nhân viên y tế trong công tác phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; nâng cao vai trò, trách nhiệm giám sát của người bệnh BHYT trong quá trình KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.

II. NHIỆM VỤ, GIẢI PHÁP

1. Tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến Luật BHYT, Luật KCB; Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ; Chỉ thị số 10/CT-BYT và Chỉ thị số 25/CT-BYT của Bộ Y tế.

2. Xây dựng quy trình, quy định về tiếp nhận người bệnh vào điều trị nội trú, thường xuyên cập nhật, hoàn thiện phác đồ, hướng dẫn chẩn đoán điều trị, giám sát các hoạt động chuyên môn, nâng cao chất lượng KCB, đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh BHYT và sử dụng quỹ BHYT tiết kiệm, có hiệu quả.

3. Đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin trong quy trình KCB, quản lý bệnh viện, triển khai hồ sơ bệnh án điện tử; thực hiện trích chuyển dữ liệu thanh toán chi phí KCB BHYT đảm bảo kịp thời, đúng quy định; thực hiện công khai, minh bạch các danh mục và giá dịch vụ y tế.

4. Phân tích dữ liệu KCB BHYT làm cơ sở để thực hiện thanh tra, kiểm tra nhằm phát hiện, ngăn chặn và xử lý kịp thời các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

5. Tăng cường, nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, ứng dụng hiệu quả Hệ thống thông tin giám định BHYT, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; kịp thời phát hiện, ngăn chặn hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

6. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra công tác KCB, đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, vật tư y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB để chấn chỉnh, xử lý nghiêm những hành vi phạm theo quy định của pháp luật.

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN

1. Sở Y tế

- Chỉ đạo tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến thực hiện Luật KCB; Luật BHYT; Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ; Chỉ thị số 06/CT-BYT và Chỉ thị số 10/CT-BYT của Bộ Y tế đến cán bộ, nhân viên toàn ngành y tế.

- Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh và cơ quan có liên quan tăng cường công tác tham mưu giúp Ủy ban nhân dân tỉnh thực hiện quản lý nhà nước về BHYT thông qua công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB BHYT, nhất là đối với các đơn vị có số chi KCB BHYT tăng cao bất thường như: tỷ lệ người bệnh BHYT vào điều trị nội trú, ngày điều trị bình quân, tỷ lệ chi tiền giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…, các đơn vị có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; có giải pháp để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

- Chia sẻ dữ liệu KCB tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh với cơ quan BHXH để tăng cường công tác quản lý người bệnh BHYT.

- Chỉ đạo, hướng dẫn các cơ sở KCB:

+ Tiếp tục thực hiện nghiêm túc quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, xây dựng quy định về tiếp nhận người bệnh vào điều trị nội trú, thực hiện cập nhật đầy đủ, kịp thời thông tin về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và trích chuyển dữ liệu KCB BHYT theo quy định.

+ Cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, không để người bệnh BHYT phải tự mua; nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ, nhất là các dịch vụ kỹ thuật và thuốc đắt tiền.

+ Xây dựng kế hoạch, giải pháp cụ thể để sử dụng có hiệu quả quỹ BHYT, tăng cường công tác tự kiểm tra, giám sát việc thực hiện kế hoạch, giải pháp.

- Báo cáo với Bộ Y tế, Ủy ban nhân dân tỉnh về tình hình thực hiện công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT; sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT và những khó khăn, vướng mắc, kịp thời đề xuất các giải pháp để kiểm soát chi KCB BHYT có hiệu quả.

2. Bảo hiểm xã hội tỉnh

- Chủ trì phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính và cơ quan có liên quan thực hiện quản lý và sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ BHYT, thực hiện nghiêm túc quy định về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo quy định;

- Thực hiện đúng, đủ công tác giám định theo Quy trình giám định do BHXH Việt Nam ban hành; cập nhật những vấn đề mới phát sinh trong quá trình giám định, kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để sửa đổi, bổ sung cho phù hợp với thực tiễn; cải cách hành chính, tăng cường ứng dụng BHXH số, nâng cao chất lượng phục vụ, hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế;

- Thường xuyên kiểm tra, giám sát quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng của các cơ sở KCB BHYT để đảm bảo việc giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng các quy định hiện hành; so sánh, đánh giá các chỉ tiêu KCB BHYT như: tỷ lệ người bệnh BHYT vào điều trị nội trú, ngày điều trị bình quân, tỷ lệ chi tiền giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh ... tại cơ sở với các cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng hình thức tổ chức trên địa bàn, kịp thời phát hiện các chi phí gia tăng bất thường, không hợp lý để tập trung giám định;

- Thông tin kịp thời các chỉ số bình quân chung của các cơ sở KCB BHYT cùng hạng, cùng tuyến, cùng; hình thức tổ chức... trên toàn quốc như: Tỷ lệ người bệnh BHYT vào điều trị nội trú, ngày điều trị bình quân, tỷ lệ chi tiền giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh ... cho các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh biết để có giải pháp điều chỉnh kịp thời. Đối với các cơ sở KCB BHYT có tỷ lệ các chỉ số nêu trên cao hơn bình quân chung toàn quốc mà không giải trình được lý do cụ thể, khách quan, thì BHXH chỉ xem xét thanh toán tối đa bằng tỷ lệ bình quân chung toàn quốc;

- Giám sát việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB, đề nghị cơ sở KCB đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, VTYT và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế;

- Chủ động, phối hợp với các đơn vị có liên quan để thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra hoặc để tổ chức kiểm tra định kỳ, kiểm tra đột xuất trong và ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ tại các cơ sở KCB BHYT, kiểm tra việc cung ứng dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở KCB để ngăn ngừa, phát hiện tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT: Thu dung người có thẻ BHYT đến KCB không đúng quy định, chỉ định vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết, người thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đủ điều kiện, thống kê đề nghị thanh toán sai các dịch vụ kỹ thuật...Kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý khi phát hiện có hành vi vi phạm về KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định;

- Tăng cường công tác truyền thông về BHYT, có giải pháp vận động người dân tham gia BHYT phù hợp để tăng diện bao phủ BHYT; hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế;

- Chia sẻ dữ liệu KCB BHYT trên địa bàn tỉnh với Sở Y tế để tăng cường công tác quản lý người bệnh BHYT.

- Báo cáo định kỳ mỗi quý một lần hoặc đột xuất (trong trường hợp cần thiết) với Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân, UBND tỉnh, BHXH Việt Nam về tình hình chi KCB BHYT, đề xuất các giải pháp để chỉ đạo thực hiện đảm bảo sử dụng đúng, có hiệu quả nguồn quỹ BHYT.

3. Công an tỉnh

- Chủ động phòng ngừa, đấu tranh, phòng chống các loại tội phạm và các hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT. Phát hiện kịp thời những sơ hở, thiếu sót về cơ chế, chính sách trong công tác quản lý BHYT để tham mưu, kiến nghị các cơ quan có thẩm quyền xem xét, bổ sung, sửa đổi đối với tình hình thực tế địa phương. Trên cơ sở đó tuyên truyền về chủ trương, chính sách, trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT.

- Cử cán bộ phối hợp tham gia các đoàn kiểm tra liên ngành về công tác KCB và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn (khi có đề xuất của BHXH tỉnh).

- Chỉ đạo các đơn vị nghiệp vụ nắm kết quả thanh tra, kiểm tra của BHXH tỉnh và các đơn vị để đánh giá tình hình liên quan đến các vi phạm, tội phạm về BHYT. Phối hợp, hướng dẫn cơ quan BHXH về thủ tục, trình tự để chuyển hồ sơ, tài liệu việc vi phạm pháp luật hình sự về BHYT sang cơ quan Cảnh sát điều tra làm rõ và xử lý theo quy định của pháp luật.

4. Thanh tra tỉnh

Phối hợp với BHXH tỉnh, Sở Y tế và các cơ quan liên quan thực hiện thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch, theo chuyên đề hoặc đột xuất về công tác KCB và quản lý, sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn.

5. Ủy ban nhân dân các huyện, thị xã, thành phố

Chỉ đạo Phòng Y tế tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc sử dụng quỹ KCB BHYT trên địa bàn, nhất là chi KCB tại Trạm Y tế xã, phường, thị trấn; đảm bảo sử dụng quỹ KCB tiết kiệm, hiệu quả để chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân; xử lý các tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo quy định của pháp luật.

6. Các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh

- Giám đốc cơ sở khám, chữa bệnh BHYT phát huy vai trò người đứng đầu, chịu trách nhiệm trước UBND tỉnh về quản lý, sử dụng kinh phí KCB BHYT đúng quy định, tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi của người bệnh.

- Thường xuyên tuyên truyền, quán triệt thực hiện nghiêm túc Luật KCB; Luật BHYT; Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ; Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ; Chỉ thị số 06/CT-BYT và Chỉ thị số 25/CT-BYT của Bộ Y tế đến toàn thể cán bộ, nhân viên của đơn vị.

- Nghiêm túc thực hiện quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, xây dựng quy định về tiếp nhận người bệnh vào điều trị nội trú.

- Tập trung nâng cao chất lượng KCB tại chỗ, tiết kiệm trong chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và các chi phí khác sử dụng cho người bệnh, chỉ định vào điều trị nội trú hợp lý, xây dựng kế hoạch, giải pháp cụ thể để giảm tỷ lệ vào điều trị nội trú, ngày điều trị bình quân, giảm chi phí bình quân một lần KCB và các chỉ số bình quân về cận lâm sàng tương đương bằng bình quân chung của các cơ sở KCB BHYT cùng hạng, cùng tuyến, cùng hình thức tổ chức trên toàn quốc, đảm bảo sử dụng quỹ BHYT tiết kiệm, hiệu quả.

- Tiếp tục đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và năng lực chuyên môn, cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, không để người bệnh BHYT phải tự mua, nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định cận lâm sàng và sử dụng các dịch vụ y tế liên quan.

- Cải cách thủ tục hành chính tạo điều kiện thuận lợi cho người dân tiếp cận với các dịch vụ khám, chữa bệnh; tạo lòng tin cho người dân đến KCB, giảm chuyển tuyến KCB, chuyển tuyến đúng quy định để tiết kiệm chi phí cho người dân khi đau ốm.

- Thực hiện cập nhật đầy đủ, kịp thời thông tin về khám bệnh, chữa bệnh BHYT và chuyển dữ liệu cho cơ quan Bảo hiểm xã hội theo quy định để việc quản lý lịch sử KCB của bệnh nhân, giám định và thanh toán được chính xác, kịp thời.

- Phối hợp chặt chẽ với cơ quan Bảo hiểm xã hội trong việc kiểm tra định kỳ, đột xuất việc cung ứng dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở KCB, người bệnh BHYT đến KCB, tập trung giám sát các trường hợp đi KCB BHYT nhiều lần trong kỳ, bệnh nhân đang điều trị nội trú trong và ngoài giờ hành chính.

- Hằng kỳ quyết toán, đối với các đơn vị có tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú, ngày điều trị bình quân, tỷ lệ chi tiền giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh... cao hơn bình quân chung của các cơ sở KCB BHYT cùng hạng trên toàn quốc, các đơn vị có bình quân chi và số chi cao hơn cùng kỳ năm trước phải có báo cáo thuyết minh lý do cụ thể gửi cơ quan BHXH, Sở Y tế để thẩm định nguyên nhân trước khi xem xét thanh toán phần chi phí cao hơn cùng kỳ và cao hơn bình quân chung của các cơ sở KCB trên toàn quốc.

UBND tỉnh yêu cầu các sở, ban, ngành, UBND các huyện, thị xã, thành phố các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh triển khai thực hiện nghiêm túc Kế hoạch này. Giao Bảo hiểm xã hội tỉnh theo dõi, đôn đốc, tổng hợp báo cáo UBND tỉnh kết quả thực hiện định kỳ hàng năm và đề xuất UBND tỉnh tổ chức Hội nghị sơ kết, tổng kết việc thực hiện Kế hoạch./.