Thông tư 02/2013/TT-BCA hướng dẫn sử dụng và quản lý mẫu giấy tờ liên quan đến công tác quản lý xuất nhập cảnh do Bộ trưởng Bộ Công an ban hành

THÔNG TƯ

VỀ VIỆC BAN HÀNH, HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG VÀ QUẢN LÝ CÁC LOẠI MẪU GIẤY TỜ LIÊN QUAN ĐẾN CÔNG TÁC QUẢN LÝ XUẤT NHẬP CẢNH

Căn cứ Pháp lệnh Nhập cảnh, xuất cảnh, cư trú của người nước ngoài tại Việt Nam năm 2000;

Căn cứ Nghị định số 21/2001/NĐ-CP ngày 28/5/2001 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành Pháp lệnh Nhập cảnh, xuất cảnh, cư trú của người nước ngoài tại Việt Nam năm 2000;

Căn cứ Nghị định số 136/2007/NĐ-CP ngày 17/8/2007 của Chính phủ về xuất cảnh, nhập cảnh của công dân Việt Nam;

Căn cứ Nghị định số 77/2009/NĐ-CP ngày 15/9/2009 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Công an;

Căn cứ Quyết định số 45/2006/QĐ-TTg ngày 28/02/2006 của Thủ tướng Chính phủ ban hành Quy chế cấp và quản lý thẻ đi lại của doanh nhân APEC;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 05/2009/TTLT-BCA-BNG ngày 12/5/2009 của Bộ Công an - Bộ Ngoại giao hướng dẫn thủ tục giải quyết cho công dân Việt Nam định cư ở nước ngoài đăng ký thường trú tại Việt Nam;

Căn cứ Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT-BCA-BQP-BNG-BLĐTBXH ngày 08/5/2008 hướng dẫn trình tự, thủ tục xác minh, tiếp nhận phụ nữ, trẻ em bị buôn bán từ nước ngoài trở về;

Theo đề nghị của Tổng cục trưởng Tổng cục An ninh I,

Bộ trưởng Bộ Công an ban hành Thông tư về việc ban hành, hướng dẫn sử dụng và quản lý các loại mẫu liên quan đến công tác quản lý xuất nhập cảnh.

Điều 1. Phạm vi và đối tượng áp dụng

1. Thông tư này ban hành, hướng dẫn sử dụng và quản lý các loại mẫu giấy tờ liên quan đến công tác quản lý xuất nhập cảnh.

2. Đối tượng áp dụng là cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp Việt Nam và nước ngoài; cá nhân nước ngoài, công dân Việt Nam có liên quan đến việc giải quyết xuất nhập cảnh.

Điều 2. Mẫu giấy tờ liên quan đến công tác quản lý người nước ngoài nhập cảnh, xuất cảnh, cư trú

1. Công văn trả lời đề nghị xét duyệt nhân sự người nước ngoài nhập cảnh (mẫu N4A).

2. Công văn trả lời đề nghị kiểm tra nhân sự người nước ngoài nhập cảnh (mẫu N4B).

3. Công văn trả lời đề nghị cấp thị thực tại cửa khẩu quốc tế (mẫu N4C).

4. Bản FAX thông báo cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài cấp thị thực cho khách (mẫu N4D).

5. Phiếu yêu cầu điện báo (mẫu N4E).

6. Thị thực dán (mẫu N6A).

7. Thị thực rời (mẫu N6B).

8. Dấu gia hạn tạm trú (mẫu N6C).

9. Giấy báo tin (về việc người nước ngoài xin thường trú) (mẫu N11A).

10. Phiếu khai báo tạm trú (mẫu N12).

11. Danh sách người nước ngoài khai báo tạm trú (mẫu N13).

12. Lệnh trục xuất (mẫu N14).

13. Công văn đề nghị cấp giấy phép vào khu vực biên giới (mẫu N15A).

14. Đơn đề nghị cấp giấy phép vào khu vực biên giới (mẫu N15B).

15. Giấy phép vào khu vực biên giới (mẫu N16).

16. Tờ khai đề nghị cấp Giấy miễn thị thực (N19).

17. Giấy bảo lãnh (mẫu N20).

18. Công văn trả lời nhân sự người nước ngoài đề nghị cấp Giấy miễn thị thực (mẫu N21).

19. Giấy miễn thị thực loại dán (mẫu N22A).

20. Giấy miễn thị thực loại quyển (mẫu N22B).

Điều 3. Mẫu giấy tờ liên quan đến công tác quản lý người Việt Nam định cư ở nước ngoài đăng ký thường trú tại Việt Nam

1. Giấy chấp thuận cho đăng ký thường trú vào nhà ở thuộc sở hữu hợp pháp của cá nhân (mẫu TT02).

2. Công văn gửi Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thông báo kết quả giải quyết cho người Việt Nam định cư ở nước ngoài về Việt Nam thường trú (mẫu TT04).

3. Công văn gửi cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài thông báo kết quả giải quyết cho người Việt Nam định cư ở nước ngoài về Việt Nam thường trú (mẫu TT05).

4. Giấy báo tin (mẫu TT06).

5. Giấy giới thiệu (mẫu TT07).

Điều 4. Mẫu giấy tờ liên quan đến công tác xác minh, tiếp nhận phụ nữ, trẻ em bị buôn bán từ nước ngoài trở về

1. Tờ khai dùng cho phụ nữ, trẻ em bị buôn bán từ nước ngoài trở về (mẫu TK-PNTE).

2. Biên bản giao, nhận phụ nữ, trẻ em bị buôn bán từ nước ngoài trở về (mẫu BBGN-PNTE).

3. Giấy chứng nhận về nước cấp cho phụ nữ, trẻ em bị buôn bán từ nước ngoài trở về (mẫu CN-PNTE (A) do Cục Quản lý xuất nhập cảnh cấp.

4. Giấy chứng nhận về nước cấp cho phụ nữ, trẻ em bị buôn bán từ nước ngoài trở về (mẫu CN-PNTE (PA) do Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cấp.

Điều 5. Mẫu giấy tờ liên quan đến công tác quản lý công dân Việt Nam xuất cảnh, nhập cảnh

1. Giấy trình báo mất thẻ ABTC ở trong nước (mẫu X06).

2. Giấy trình báo mất thẻ ABTC ở nước ngoài (mẫu X07).

3. Tem miễn thị thực, ký hiệu “AB”

Điều 6. Hướng dẫn sử dụng các loại mẫu

1. Cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp và cá nhân có nhu cầu cấp các loại giấy tờ về xuất nhập cảnh được Cục quản lý xuất nhập cảnh hoặc Phòng quản lý xuất nhập cảnh, Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Bộ Công an), Cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài cấp các loại mẫu giấy tờ về xuất nhập cảnh hoặc tự truy cập trên trang thông tin điện tử của Cục Quản lý xuất nhập cảnh (Web ) để in và sử dụng.

2. Các mẫu giấy tờ về xuất nhập cảnh phải được in, chụp và sử dụng theo đúng quy cách và nội dung từng mẫu quy định tại các Điều 2, 3, 4 và 5 của Thông tư này.

Điều 7. In và quản lý các loại mẫu giấy tờ

Giao cho Cục Quản lý xuất nhập cảnh chịu trách nhiệm:

1. In các loại mẫu ấn phẩm trắng (thị thực, thẻ tạm trú, thẻ thường trú, tem AB...) để giải quyết nhu cầu xuất cảnh, nhập cảnh, cư trú của người nước ngoài và công dân Việt Nam tại Cục Quản lý xuất nhập cảnh và Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

2. In và cung cấp các loại ấn phẩm trắng cho Bộ Ngoại giao (Cục Lãnh sự và cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài) để giải quyết nhu cầu xuất cảnh, nhập cảnh, cư trú của người nước ngoài và công dân Việt Nam tại Cục Lãnh sự và ở nước ngoài.

3. Cung cấp các loại mẫu và hướng dẫn Phòng Quản lý xuất nhập cảnh, Công an các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương in và cấp cho các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp và người nước ngoài, công dân Việt Nam có nhu cầu xuất nhập cảnh, cư trú làm thủ tục tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh.

4. Cung cấp các loại mẫu giấy tờ để Cục lãnh sự hướng dẫn cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài in và cấp cho người nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài và công dân Việt Nam đang ở nước ngoài có nhu cầu nhập cảnh, xuất cảnh Việt Nam.

5. Đăng tải các loại mẫu giấy tờ trên mạng thông tin điện tử của Cục quản lý xuất nhập cảnh để các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp và người nước ngoài và công dân Việt Nam truy cập, khai thác, sử dụng.

Điều 8. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 20 tháng 3 năm 2013.

Điều 9. Trách nhiệm thi hành

1. Các Tổng cục trưởng, thủ trưởng đơn vị trực thuộc Bộ; Giám đốc Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ của mình chịu trách nhiệm thực hiện Thông tư này.

2. Tổng cục An ninh I có trách nhiệm tổ chức thực hiện và hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện Thông tư này.

Trong quá trình thực hiện Thông tư nếu có vướng mắc, các đơn vị, địa phương báo cáo về Bộ (qua Tổng cục An ninh I) để có hướng dẫn kịp thời./.

Mẫu N4A

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

Kính gửi:.................................................................... (1)

Trả lời Công văn số..... ngày.... tháng... năm...... của quý cơ quan về việc giải quyết cho...... khách nước ngoài nhập xuất cảnh Việt Nam để................ , Cục Quản lý xuất nhập cảnh có ý kiến như sau:

1. Đồng ý cho khách nước ngoài sau đây được nhập xuất cảnh Việt Nam......... lần từ ngày...... /..../........đến ngày....... /...../...........: (2)

2. Về việc cấp thị thực: (3)

3. Ý kiến khác: (4)

...............................................................................................................................

(1) Mẫu này trả lời kết quả xét duyệt nhân sự.

(2) Nếu có từ 1 đến 4 khách thì máy sẽ in trực tiếp danh sách khách vào phần chừa trống của mục này.

Nếu có 5 khách trở lên thì máy sẽ in danh sách khách kèm theo.

(3) Đã fax (hoặc chưa fax) cho cơ quan đại diện của Việt Nam ở nước ngoài, hoặc cho phép khách được nhận thị thực tại cửa khẩu.

(4) Những vấn đề liên quan việc khách nhập cảnh - ngoài nội dung đã ghi ở mục 1 và 2.

Mẫu N4B

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

Kính gửi:................................................................... (1)

Trả lời Công văn số... ngày.... tháng... năm... của quý cơ quan về việc.... khách nhập xuất cảnh Việt Nam để......... , Cục Quản lý xuất nhập cảnh có ý kiến như sau:

1. Về nhân sự, việc nhập xuất cảnh của.......... khách sau không có gì trở ngại:

* Nhập xuất cảnh.... lần từ..../.../.... đến..../.../.....: (2)

-

-

* Nhập xuất cảnh.... lần từ..../.../.... đến..../.../.....: (3)

-

-

2. Về thị thực, khi quý cơ quan đề nghị thông báo cho cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài cấp thị thực cho khách, Cục Quản lý xuất nhập cảnh sẽ thực hiện việc thông báo. (4)

3. Lưu ý (5).

...............................................................................................................................

(1) Mẫu trả lời kết quả kiểm tra nhân sự (gửi cơ quan, tổ chức mời khách).

(2) Nếu có từ 1 đến 4 khách thì in ngay danh sách với các yếu tố: số TT, mã số, họ tên, ngày sinh, quốc tịch, số HC. Nếu có 5 khách trở lên, máy sẽ in thêm dòng chữ (danh sách kèm theo), danh sách được in vào tờ riêng cũng gồm các yếu tố: số TT, mã số, họ tên, ngày sinh, QT, số HC.

(3) Nếu không có những khách nhập cảnh với số lần và thời gian khác nhau thì không phải in thêm phần này.

(4) Nếu cơ quan chủ quản đề nghị fax ngay từ khi đưa công văn xin duyệt nhân sự, Cục QLXNC sẽ fax ngay và máy sẽ in: Cục Quản lý xuất nhập cảnh đã thông báo cho cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài cấp thị thực cho khách (có bản fax kèm theo). Trường hợp khách thuộc diện miễn thị thực, máy sẽ in: khách thuộc diện miễn thị thực nhập cảnh Việt Nam.

(5) Mục này không thể hiện trên công văn trả lời. Chỉ khi có vấn đề cần lưu ý cơ quan chủ quản hoặc khách thì mới in mục này.

Mẫu (Form) N4C

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

Kính gửi:............................................................. (1)

                                To:

Trả lời Công văn số...... ngày... tháng.... năm.... của....... về việc..... khách nhập xuất cảnh Việt Nam để..................................... , Cục Quản lý xuất nhập cảnh có ý kiến như sau:

In reply to the request letter number...... dated on............. by.......................... for...... persons to enter and exit with a purpose of.................. the Immigration Department refers it as follows:

*... khách được nhập xuất cảnh..... lần, từ ngày..../.../.... đến ngày..../..../......: (2)

.... following persons are permitted to enter and exit Viet Nam on a...... journey(s) from the date:..../...../....... to.../... /.........:

-

-

*.... khách được nhập xuất cảnh.... lần, từ ngày.../.../.... đến ngày.../... /....: (3)

.... following persons are permitted to enter and exit Viet Nam on a...... journey(s) from the date:..../...../....... to.../... /..........:

* Những khách trên được nhận thị thực tại sân bay quốc tế./.

And to pick up visa upon arrival at International Airports.

* Lưu ý (4).

Notice:

Giải thích mẫu:

(1) Mẫu trả lời kết quả xét duyệt nhân sự và cho phép lấy thị thực tại cửa khẩu quốc tế đường không, có sử dụng 2 thứ tiếng Anh - Việt (gửi cơ quan, tổ chức, cá nhân mời khách).

(2) Nếu có từ 1 đến 4 khách thì in ngay danh sách với các yếu tố: số TT, mã số, họ tên, ngày sinh, quốc tịch, số HC. Nếu có 5 khách trở lên, máy sẽ in thêm dòng chữ (danh sách kèm theo), danh sách được in vào tờ riêng cũng gồm các yếu tố: số TT, mã số, họ tên, ngày sinh, QT, số HC.

(3) Nếu không có những khách nhập cảnh với số lần và thời gian khác nhau thì không phải in thêm phần này.

(4) Mục này không thể hiện trên công văn trả lời. Chỉ khi có vấn đề cần lưu ý cơ quan chủ quản hoặc người mời khách hoặc khách thì mới in mục này.

Danh sách kèm theo Công văn số                      /.... ngày.../... /........

Attachment to the approval letter number:            /P2 dated on.../.../...

Mẫu N4D

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

Fax số:

Ngày:

Đề nghị cấp thị thực xuất nhập cảnh qua các cửa khẩu quốc tế, cho... khách dưới đây (theo đề nghị của ... tên Cơ quan bảo lãnh)

Trang... (tổng số trang:...)

Tổng số khách tại trang này (ghi bằng chữ):

Mẫu N4E

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

...., ngày..... tháng....năm.....

PHIẾU YÊU CẦU ĐIỆN BÁO

Kính gửi: Cục Quản lý xuất nhập cảnh

Đề nghị quý Cục điện báo tới Cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam tại ................................................................................................................................

Để cấp thị thực nhập xuất cảnh cho những khách dưới đây:

Tổng số......................... khách, trong đó:

- ................................... khách, từ số......... tới số.......... tại công văn trả lời về việc xét duyệt, kiểm tra nhân sự số ................................. , ngày.................................

- ................................... khách, từ số......... tới số.......... tại công văn trả lời về việc xét duyệt, kiểm tra nhân sự số ................................. , ngày.................................

- ................................... khách, từ số......... tới số.......... tại công văn trả lời về việc xét duyệt, kiểm tra nhân sự số ................................. , ngày.................................

Mẫu N6C

Mẫu N11A

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

Kính gửi: Ông/Bà...............................................................

Địa chỉ:...............................................................

GIẤY BÁO TIN

Bộ Công an đã xem xét chấp thuận ông/bà.................................................. (2) được thường trú tại địa chỉ......................................................................................

Đề nghị ông/bà thông báo cho thân nhân có tên trên liên hệ với Công an tỉnh/thành phố................................................................. (Phòng quản lý xuất nhập cảnh) để được cấp thẻ thường trú theo quy định.

Xin thông báo để ông/bà biết./.

Thuyết minh mẫu:

(1) Ghi họ tên và địa chỉ thường trú của người bảo lãnh.

(2) Ghi họ tên người xin thường trú.

(3) Ghi tên CA tỉnh, Tp nơi người nước ngoài xin thường trú.

Mẫu (Form) N12

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ

REGISTRATION CARD OF STAY

Tên khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng: (1)..............................................

Name of the Hotel/Guest house/Private house

số nhà.............. đường/phố/thôn.................. phường/xã...................................

House No. Road, Street/Village Ward/Commune

quận/huyện................................. thành phố/tỉnh.................................................

District                                                              Province/City

Điện thoại/Telephone number:

PHẦN KHAI CỦA KHÁCH

FOLLOWING ITEMS ARE FILLED BY THE TENANT

1. Họ và tên (chữ in hoa):......................................... 2. Giới tính: nam £ nữ £

Full name (in block letters)                                      Sex            Male     Female

3. Sinh ngày...... tháng...... năm.......... 4. Quốc tịch:.........................................

Date of birth (day, month, year)            Nationality

5. Nghề nghiệp:................................... 6. Hộ chiếu số:.......................................

Occupation                                         Passport number.

7. Ngày nhập cảnh................................. 8. Cửa khẩu nhập cảnh:.......................

Date of latest entry (day, month, year)     Port of entry

9. Mục đích nhập cảnh:........................................................................................

Purpose of entry

10. Được phép tạm trú ở Việt Nam đến ngày......... tháng....... năm..................

Authorized length of stay in Vietnam until (day, month, year)

11. Nhập cảnh Việt Nam:

Miễn thị thực: £

Visa exemption

Thị thực/thẻ tạm trú/giấy tờ khác (ghi rõ loại giấy tờ/số/thời hạn/ngày cấp/cơ quan cấp):

Visa/Temporary Resident Card/other documents (please specify the type, number and validity of such document)

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

12. Nghỉ tại khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng: (1)..................................

Staying at Hotel/Guest house/Private house

....................... từ ngày:......... /.........../........... đến ngày......... /........./..................

                       from the date(day, month, year) until the date (day, month, year)

13. Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng (họ tên, giới tính, ngày sinh, quốc tịch, số hộ chiếu):

Accompanying children under 14 years old (full name, sex, date of birth, nationality, passport number)

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Ghi chú Note on the mark (1):

(1) Nếu ở nhà dân, thì ghi họ tên chủ nhà.

In case not staying at a hotel or guesthouse, please state the landlord of the accommodation.

Mẫu N13

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

Kính gửi:.......................................................

DANH SÁCH NGƯỜI NƯỚC NGOÀI KHAI BÁO TẠM TRÚ

Mẫu (Form) N14

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

LỆNH TRỤC XUẤT

Deportation Order

- Căn cứ Pháp lệnh Nhập cảnh, xuất cảnh, cư trú của người nước ngoài tại Việt Nam ngày 28/4/2000;

In accordance with the Ordinance on entry, exit and residence of the foreigners in Viet Nam promulgated on 28th April 2000

- Theo đề nghị của (At the proposal of)...............................................................

Bộ trưởng Bộ Công an nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Minister of the Public Security of the Socialist Republic of Viet Nam

RA LỆNH

Orders

Điều 1. (Article 1) Ông/bà (Mr/Mrs):..................................................................

sinh ngày...... tháng......... năm................ quốc tịch:.........................................

Date of birth (day, month, year)               Nationality

nghề nghiệp:............................................ hộ chiếu số:.......................................

Occupation                                             Passport number

tạm trú/thường trú tại:..........................................................................................

Temporary/Permanent residential address

phải ra khỏi nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam trước...... giờ, ngày..... tháng..... năm........

To leave the Socialist Republic of Viet Nam before................................ on the date (day, month, year)

vì lý do (For the reason):.....................................................................................

.............................................................................................................................

Điều 2. (Article 2) (1)

Biện pháp thực hiện:............................................................................................

Measure taken

Điều 3. (Article 3) Cục trưởng Cục Quản lý xuất nhập cảnh, Giám đốc Công an tỉnh/thành phố....................................... và người có tên ở Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành lệnh này.

The Director General of Immigration Department, the Director of Public Security of............................... Province/City and the deportee mentioned in the Article 1 are responsible for the implementation of this Order.

...............................................................................................................................

Ghi chú:

(1) Nếu có nội dung về biện pháp, thì mới có Điều 2 về biện pháp thực hiện, nếu không có nội dung này thì chuyển nội dung Điều 3 thành Điều 2.

(2) Nếu có yêu cầu gửi các cơ quan liên quan khác để biết, thì ghi cụ thể thêm ở phía dưới mục này.

Mẫu N15A

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

Kính gửi:............................................................. (1)

Đề nghị cấp phép vào khu vực biên giới cho người nước ngoài:

- Họ tên (chữ in hoa):...........................................................................................

- Sinh ngày.... tháng.... năm.............. Giới tính: nam £ nữ £

- Quốc tịch:........................................ Nghề nghiệp:...........................................

- Hộ chiếu/thẻ thường trú số:..............................................................................

- Địa chỉ tạm trú/thường trú tại Việt Nam:...........................................................

............................................................................................................................

- Khách của cơ quan/tổ chức:............................................................................

............................................................................................................................

- Xin vào khu vực:..............................................................................................

Thời gian: từ ngày............................ đến ngày..................... số lần..................

Mục đích:...........................................................................................................

- Những người cùng đi (nếu có):

- Người hướng dẫn:

Họ tên:........................................................................ chức vụ:...........................

Giấy chứng minh nhân dân số:............................................................................

cấp ngày........................................ cơ quan cấp..................................................

Nơi làm việc:........................................................................................................

...............................................................................................................................

Ghi chú:

(1) Gửi đến Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi có khu vực biên giới cần đi đến.

Mẫu N15B

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01năm 2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------------

................. , ngày....... tháng...... năm............

Kính gửi:............................................................ (1)

- Tên tôi là (chữ in hoa):......................................................................................

- Sinh ngày..... tháng..... năm...... Giới tính: nam £ nữ £ Nghề nghiệp:............

- Giấy chứng minh nhân dân số:.........................................................................

cấp ngày................................ cơ quan cấp:........................................................

- Địa chỉ thường trú tại Việt Nam:........................................................................

.............................................................................................................................

Đề nghị cấp phép vào khu vực biên giới cho người nước ngoài có tên sau:

- Họ tên (chữ in hoa):...........................................................................................

- Sinh ngày..... tháng..... năm............ Giới tính: nam £ nữ £

- Quốc tịch:........................................... Nghề nghiệp:.........................................

- Hộ chiếu/thẻ tạm trú/thẻ thường trú số:.............................................................

- Địa chỉ tạm trú/thường trú tại Việt Nam:............................................................

.............................................................................................................................

- Quan hệ với bản thân:.......................................................................................

- Xin vào khu vực:................................................................................................

Thời gian: từ ngày............................ đến ngày..................... số lần....................

Mục đích: thăm thân nhân.

- Những người cùng đi (nếu có):

...............................................................................................................................

Ghi chú:

(1) Mẫu này dùng cho công dân Việt Nam thường trú tại khu vực biên giới đề nghị cho thân nhân là người nước ngoài đến thăm; gửi đến Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi có khu vực biên giới cần đi đến.

Mẫu (Form) N16

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

GIẤY PHÉP VÀO KHU VỰC BIÊN GIỚI

Permit to enter the border area

Ông/bà (Mr./Ms)...................................................................................................

Sinh ngày........ tháng...... năm............. Quốc tịch:...............................................

Date of birth (day, month, year) Nationality

Nghề nghiệp (Occupation):..................................................................................

Hộ chiếu/thẻ tạm trú/thẻ thường trú số:...............................................................

Passport/Temporary or Permanent Residence Card number

Địa chỉ tạm trú/thường trú tại Việt Nam:.............................................................

Temporary or permanent residential address in Viet Nam

............................................................................................................................

Được vào khu vực (Is permitted to enter the border area of):.............................

.............................................................................................................................

Số lần:.................. từ ngày:................................. đến ngày:..............................

Number of entry from the date (day, month, year) to the date (day, month, year)

Mục đích (Purpose of entry):...............................................................................

.............................................................................................................................

Số người cùng đi (nếu có):................................. (danh sách kèm theo).

Accompanying persons (if any)                          to be enclosed with a list

Cơ quan/tổ chức đề nghị:.....................................................................................

Agency/Organization applied for a permit

Người hướng dẫn: Họ tên:...................................................... Chức vụ:............

Full name of the guide                                                          Title

Giấy chứng minh nhân dân số (Identity Card number):.......................................

DANH SÁCH NGƯỜI NƯỚC NGOÀI ĐƯỢC PHÉP VÀO KHU VỰC BIÊN GIỚI (1)

The list of the foreigners being permitted to enter the border area

(kèm theo giấy phép số:...../GP, ngày....... tháng........ năm............ )

To be enclosed with the permit number....... /GP of the date (day, month, year)

...............................................................................................................................

Ghi chú (1):

(1) Trang danh sách kèm theo phải đóng dấu treo của Phòng Quản lý xuất nhập cảnh nơi cấp phép.

Mẫu (Form) N19

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

1. Họ và tên trong hộ chiếu/giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp (viết chữ in hoa)

Full name, as it appears in your foreign Passport/Permanent Residence Document (In capital letters)

2. Sinh ngày £ £ tháng £ £ năm £ £ £ £

Date of birth Day    Month         Year

3. Giới tính nam £ nữ £           4. Nơi sinh.................................................

Sex              Male    Female       Place of birth

5. Quốc tịch hiện nay..................................... Quốc tịch gốc.............................

Nationality at present                                      Nationality at birth

6. Hộ chiếu/giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp

Foreign Passport/Permanent Residence Document

Số...........................................................         Giá trị đến........ /......../..............

No:                                                                   Date of expiry (D, M, Y)

Cơ quan cấp......................................................................................................

Issuing Authority

7. Nghề nghiệp.....................................................................................................

Occupation

8. Địa chỉ thường trú hiện nay...........................................................................

Permanent residence address present

........................................................................................... Điện thoại...............

                                                                                      Telephone number

9. Địa chỉ thường trú ở Việt Nam trước khi ra nước ngoài (nếu có)

Permanent residence address in Viet Nam before residing abroad (if any)

...............................................................................................................................

10. Địa chỉ liên hệ khi về Việt Nam...................................................................

Contact address in Viet Nam

.......................................................................................... Điện thoại..................

                                                                                    Telephone number

11. Trẻ em (dưới 14 tuổi) đi cùng hộ chiếu/giấy tờ thường trú (họ tên, giới tính, ngày sinh)

Accompanying Children (under 14 years old) included in the applicant’s Passport/ Permanent Residence Document traveling with (full name, sex, date of birth)

a............................................................................................................................

b............................................................................................................................

c............................................................................................................................

12. Giấy tờ quy định tại khoản 2 hoặc 3 Điều 4 Quy chế về miễn thị thực cho người Việt Nam định cư ở nước ngoài (3)

Documents mentioned in the Article 4 (2) or Article 4 (3) of the Regulation on Visa Exemption for the Vietnamese resident abroad.

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

13. Đề nghị cấp Giấy miễn thị thực loại: Quyển rời £ Giấy dán vào hộ chiếu £

Requesting for a Visa Exemption Certificate, in form of: A detached certificate A stamped Certificate

Tôi cam đoan nội dung khai trên là đúng và đầy đủ.

I declare that the information I have given on this form is correct and complete to the best of my knowledge and belief.

.................... , ngày.......... tháng....... năm.............
Place and date (D, M, Y) of application
Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)
Applicant’s signature and full name

Ghi chú (1), (2), (3)

Notes on the marks (1), (2), (3)

(1) Mỗi người khai 1 bản nộp kèm theo hộ chiếu/giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp còn giá trị.

Each person fills one form enclosing with a valid foreign Passport/Permanent Residence.

(2) Ảnh màu mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu, dán 01 tấm ảnh vào tờ khai, 01 tấm ảnh rời.

Recent colored photo, directly facing the camera, without hat or dark glasses (stick 01 photo on the Application Form and enclose 01 photo separately).

(3) - Ghi rõ tên và kèm theo bản chụp giấy tờ, tài liệu chứng minh là người Việt Nam định cư ở nước ngoài hoặc giấy tờ được cấp trước đây dùng để suy luận về quốc tịch gốc hoặc gốc Việt Nam;

Specify category of documents and enclose with copies of documents indicating your status of being an Ethnically Vietnamese residing abroad or any previously issued document that helps assume your original nationality or nationality at birth as Vietnamese;

- Ghi rõ tên và kèm theo bản chụp giấy tờ chứng minh quan hệ vợ, chồng, con với người Việt Nam định cư ở nước ngoài hoặc công dân Việt Nam (như giấy kết hôn, giấy khai sinh, giấy xác nhận quan hệ cha, mẹ, con và các giấy tờ có giá trị khác theo quy định của pháp luật Việt Nam...);

Specify category of documents and enclose with copies of documents indicating relationship between wives/husbands/children and the Vietnamese residing abroad (such as Marriage Certificate, Birth Certificate, a Certificate of relationship with father, mother, children and other valid document in accordance with the Vietnamese Law;

- Ghi rõ tên và kèm theo bản chụp giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền của nước ngoài cấp nếu có ghi là người có quốc tịch gốc hoặc gốc Việt Nam.

Specify category of documents and enclosing with copies of documents issued by the competent Authorities on which your original nationality or nationality at birth is stated as Vietnamese ginal nationality or nationality at birth is stated as Vietnamese.

Mẫu N20

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

GIẤY BẢO LÃNH

Người bảo lãnh (công dân Việt Nam hoặc đại diện Hội đoàn của người Việt Nam ở nước ngoài):

* Họ tên:...............................................................................................................

Ngày tháng năm sinh:........................................... Nam: £ Nữ: £

Nơi sinh:...............................................................................................................

Địa chỉ thường trú hiện nay:................................................................................

............................................................... Số điện thoại:.......................................

Số giấy chứng minh nhân dân Việt Nam/số hộ chiếu:.........................................

Cơ quan cấp:............................................ ngày cấp:...........................................

(bản sao kèm theo)

* Với người đại diện Hội đoàn của người Việt Nam ở nước ngoài, ngoài những mục trên, cần điền thêm:

- Tên Hội đoàn:....................................................................................................

- Chức vụ của bản thân trong Hội đoàn:..............................................................

Xin bảo lãnh người có tên dưới đây là người Việt Nam định cư ở nước ngoài:

Họ tên (trong hộ chiếu hoặc giấy tờ thường trú của nước ngoài):.......................

...............................................................................................................................

Họ tên khác (nếu có):...........................................................................................

Ngày tháng năm sinh:........................................... Nam: £ Nữ: £

Nơi sinh:...............................................................................................................

Địa chỉ thường trú hiện nay:.................................................................................

.............................................................................................................................

Số hộ chiếu hoặc giấy tờ thường trú của nước ngoài:..........................................

Cơ quan cấp:................................................... ngày cấp:....................................

Những vấn đề cần trình bày thêm (nếu có):.........................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Mẫu N21

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

Kính gửi:.................... tại..........

Trả lời công điện (công văn) số....... ngày..../...../..... của............ về việc xem xét giải quyết cấp Giấy miễn thị thực cho....... người nước ngoài (là vợ, chồng con) của người Việt Nam, Cục Quản lý xuất nhập cảnh có ý kiến như sau:

Về nhân sự, việc nhập xuất cảnh của...... khách không có gì trở ngại (khách số.... thuộc diện chưa được nhập cảnh Việt Nam).

Xin trao đổi để...... cấp Giấy miễn thị thực cho.... khách./.

Mẫu TT02

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------------

GIẤY CHẤP THUẬN CHO ĐĂNG KÝ THƯỜNG TRÚ VÀO NHÀ Ở THUỘC SỞ HỮU HỢP PHÁP CỦA CÁ NHÂN

Kính gửi: Cục Quản lý xuất nhập cảnh - Bộ Công an

1. - Họ và tên:

- Ngày, tháng, năm sinh:            Giới tính: Nam: £          Nữ: £

- Số giấy CMND:                       Ngày cấp:                     Nơi cấp:

- Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:

Số điện thoại:                     Số Fax:                        E-mail:

2. Hiện tôi đang có nhà ở thuộc sở hữu hợp pháp tại địa chỉ:

Tôi đồng ý cho những người có tên dưới đây đang thuê/mượn/ở nhờ được đăng ký thường trú vào địa chỉ nói trên:

Tôi xin cam đoan những nội dung trên đây là đúng sự thật./.

Mẫu TT04

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

Kính gửi: Công an tỉnh/thành phố...... (1)

Căn cứ hồ sơ của ông/bà............. , sinh ngày.../... /.... công dân Việt Nam định cư tại............ đề nghị thường trú tại địa chỉ.............................................................. ,

Người cùng về thường trú:....................... , sinh ngày..../..../...., (quan hệ) (2),

Cục Quản lý xuất nhập cảnh đã xem xét và có ý kiến như sau:

Đồng ý giải quyết cho ông/bà........................................ và những người có tên sau: ............................. (2) được về Việt Nam thường trú tại địa chỉ trên.

Đề nghị Công an tỉnh/thành phố...... thông báo cho các đương sự đến làm thủ tục đăng ký thường trú (3)..... (và nộp lệ phí) theo quy định./.

_________________________________________________________________

Giải thích mẫu:

(1) Mẫu này áp dụng cho trường hợp nộp hồ sơ tại PA72 Công an tỉnh/thành phố.

(2) Mẫu chỉ hiện dòng chữ này nếu hồ sơ xin về Việt Nam thường trú có từ hai người trở lên.

(3) Áp dụng cho trường hợp gửi hồ sơ qua đường Bưu điện hoặc nộp hồ sơ ở nước ngoài nhưng sau đó đương sự về Việt Nam và xin làm thủ tục đăng ký thường trú ở trong nước thì mẫu sẽ hiện dòng chữ: “và nộp lệ phí”.

Mẫu TT05
(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

Kính gửi: Đại sứ quán/TLSQ Việt Nam tại...... (1)

Căn cứ hồ sơ của ông/bà..................... , sinh ngày.../... /.... công dân Việt Nam định cư tại........ đề nghị về đăng ký thường trú tại địa chỉ....................................... ,

Người cùng về thường trú:....................... , sinh ngày..../..../...., (quan hệ) (2),

Cục Quản lý xuất nhập cảnh đã xem xét và có ý kiến như sau:

Đồng ý giải quyết cho ông/bà........................................ và những người có tên sau ............................. (2) được về Việt Nam thường trú tại địa chỉ trên.

Đề nghị Đại sứ quán/TLSQ làm thủ tục cấp Giấy thông hành hồi hương theo quy định./.

_________________________________________________________________

Giải thích mẫu:

(1) Mẫu này áp dụng cho trường hợp nộp hồ sơ tại cơ quan đại diện Việt Nam ở nước ngoài.

(2) Mẫu chỉ hiện dòng chữ này nếu hồ sơ xin về Việt Nam thường trú có từ hai người trở lên.

Mẫu TT06

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

Kính gửi:...........................................

Địa chỉ tạm trú:.................................

...........................................................

GIẤY BÁO TIN

Về việc ông/bà...................... , sinh ngày...../..../...., công dân Việt Nam định cư tại............ đề nghị đăng ký thường trú về địa chỉ:.................................................... ,

Cục Quản lý xuất nhập cảnh đã xem xét và có ý kiến như sau:

Đồng ý giải quyết cho ông/bà........................................ về Việt Nam thường trú tại địa chỉ trên.

Thông báo ông/bà biết để liên hệ với Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh/thành phố (1)..................... làm thủ tục đăng ký thường trú theo quy định./.

_________________________________________________________________

Giải thích mẫu:

(1) Áp dụng cho trường hợp gửi hồ sơ qua đường Bưu điện hoặc nộp hồ sơ ở nước ngoài nhưng sau đó đương sự về Việt Nam và xin làm thủ tục đăng ký thường trú ở trong nước.

Mẫu TT07

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

GIẤY GIỚI THIỆU

Kính gửi: Công an Quận/huyện.............................

Cục Quản lý xuất nhập cảnh - Bộ Công an đã đồng ý cho công dân Việt Nam định cư ở nước ngoài có tên dưới đây được về Việt Nam thường trú:

tại địa chỉ.....................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Đề nghị các đồng chí hướng dẫn làm thủ tục đăng ký hộ khẩu thường trú và cấp Giấy chứng minh nhân dân theo quy định (Giấy giới thiệu này có giá trị đến ngày...../...../......)./.

Mẫu TK-PNTE

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

1. Họ và tên (viết chữ in hoa):...................................... 2. Giới tính:..................

Các tên khác (nếu có):.......................................................................................

3. Sinh ngày:........ /........./........... 4. Nơi sinh:....................................................

5. Dân tộc:.................................. 6. Quốc tịch:...................................................

7. Nơi thường trú trước khi ra nước ngoài (ghi rõ số nhà, đường phố, phường, quận, thành phố hoặc thôn, xã, huyện, tỉnh):.........................................................................

............................................................................................................................

8. Rời Việt Nam ngày:....../....../........ bằng phương tiện:...... qua cửa khẩu:......

Giấy tờ đã sử dụng để xuất cảnh (nếu có):............................ số:......................

ngày cấp:....../......../......... cơ quan cấp:..............................................................

9. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị bán ra nước ngoài (ghi rõ những thông tin nắm được về các đối tượng đã thực hiện việc mua bán người):..................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

10. Nay xin về thường trú với ai, ở đâu (ghi cụ thể họ tên, địa chỉ, số điện thoại và quan hệ):....................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

11. Trẻ em cùng về (ghi rõ họ tên, giới tính, ngày và nơi sinh, quốc tịch, quan

hệ):................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

12. Tình trạng sức khỏe:........................................................................................

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Ghi chú: Mỗi người khai 01 bản; trẻ em dưới 14 tuổi cùng về thì khai chung vào tờ khai và dán ảnh (cỡ 3 x 4cm) vào phía dưới tờ khai.

Mẫu BBGN-PNTE

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------------------------

BIÊN BẢN

Giao, nhận phụ nữ, trẻ em bị buôn bán từ nước ngoài trở về

Hồi......... giờ........ , ngày...... /......./........., tại.................................................................

………….............................................................................................. , chúng tôi gồm:

1. Ông (bà)……................................................................................. , đại diện cơ quan

...................................................................................................................... (bên giao);

2. Ông (bà)........................................................................................ , đại diện cơ quan

..................................................................................................................... (bên nhận);

Đã tiến hành giao, nhận.................... công dân Việt Nam là nạn nhân bị buôn bán từ nước .................................................. trở về, kèm theo tài liệu và các vấn đề liên quan đến nạn nhân:.....................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

Biên bản này được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./.

Mẫu CN-PNTE (A)

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

GIẤY CHỨNG NHẬN VỀ NƯỚC

Cấp cho phụ nữ, trẻ em bị buôn bán từ nước ngoài trở về

1. Cục Quản lý xuất nhập cảnh - Bộ Công an chứng nhận:

- Họ và tên:............................................................................ Nam, nữ...............

- Sinh ngày:......... /........../............, tại..................................................................

- Nơi thường trú trước khi ra nước ngoài:...........................................................

.............................................................................................................................

- Là nạn nhân bị buôn bán, từ nước................................................................. nhập cảnh qua cửa khẩu........................................................ ngày...... /......./............

- Về cư trú tại:........................................................................................................

...............................................................................................................................

- Trẻ em cùng về (họ tên, giới tính, ngày sinh, nơi sinh, quốc tịch, quan hệ):

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

2. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày được cơ quan chức năng giải quyết về nơi cư trú, người được cấp giấy chứng nhận này có nghĩa vụ đến cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh - Công an tỉnh, thành phố nơi cư trú để làm các thủ tục cần thiết theo quy định.

3. Giấy này có giá trị trong vòng 90 ngày kể từ ngày cấp./.

Mẫu CN-PNTE (PA)
(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

GIẤY CHỨNG NHẬN VỀ NƯỚC

Cấp cho phụ nữ, trẻ em bị buôn bán từ nước ngoài trở về

1. Phòng Quản lý xuất nhập cảnh - Công an tỉnh........................... chứng nhận:

- Họ và tên:.................................................................. Nam, nữ.........................

- Sinh ngày:......... /........../............, tại..................................................................

- Nơi thường trú trước khi ra nước ngoài:...........................................................

.............................................................................................................................

- Là nạn nhân bị buôn bán, từ nước.................................................. nhập cảnh qua cửa khẩu............................................................ ngày......... /.........../...................

- Về cư trú tại:......................................................................................................

.............................................................................................................................

- Trẻ em cùng về (họ tên, giới tính, ngày sinh, nơi sinh, quốc tịch, quan hệ):

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

2. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày được cơ quan chức năng giải quyết về nơi cư trú, người được cấp giấy chứng nhận này có nghĩa vụ đến cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh - Công an tỉnh, thành phố nơi cư trú để làm các thủ tục cần thiết theo quy định.

3. Giấy này có giá trị trong vòng 90 ngày kể từ ngày cấp./.

Mẫu/Form X06

(Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2013)

GIẤY TRÌNH BÁO MẤT THẺ ABTC (1)

Kính gửi: Cục Quản lý xuất nhập cảnh - Bộ Công an

1. Họ tên.................................................................... 2. Nam, nữ.......................

3. Sinh ngày...... tháng...... năm....... tại...............................................................

4. Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: Số nhà (xóm, thôn)...... đường phố........ phường (xã, thị trấn).......... quận (huyện, thị xã)......... tỉnh (thành phố)...........

5. Tên, địa chỉ, số điện thoại doanh nghiệp/cơ quan.............................................

...............................................................................................................................

6. Tôi đã được Cục QLXNC cấp thẻ ABTC số...... Giá trị đến ngày...../...../.......

Thẻ ABTC này đã bị mất tại............................................... ngày....../....../..........

Lý do mất.............................................................................................................

.............................................................................................................................

Những vấn đề khác cần trình báo thêm (nếu có)................................................

.............................................................................................................................

Đề nghị Cục QLXNC hủy giá trị sử dụng thẻ ABTC số........................ của tôi.

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

_________________________________________________________________

Ghi chú: (1) Mẫu này dùng khi bị mất thẻ ABTC ở trong nước. Trường hợp bị mất thẻ ở nước ngoài thì dùng mẫu TK17B đăng tải trên trên trang web: www.vnimm.gov.vn

(2) Kê khai 02 bản và trực tiếp nộp hoặc gửi 01 bản đến Cục Quản lý xuất nhập cảnh - Bộ Công an.

Mẫu/Form X07

REPORT ON ABTC CARD'S LOSS OR STEAL (1)

To:

1. Surname and given names.............................................. 2. Sex.......................

3. Date of birth (Day/Month/Year)..........................................................................

4. Permanent resident address: House number or Hamlet......... Street/Road......

Ward/commun............... District/Town................ Province (city)..........................

5. Name, Contact address and Phone mumber of the Applicant's Company/ Organisation

...............................................................................................................................

...............................................................................................................................

6. I have been granted by Vietnam Immigration Department an ABTC Card No:

..............................................................................................................................

Date of expiry....... /........../........................... (Day/Month/Year)

I would like to report to the Local Authority that my ABTC Card has been lost/stolen at ..............................................................................................................................

………….............................................. on...... /.........../........... (Day/Month/Year)

for reasons:...........................................................................................................

..............................................................................................................................

You are kindly requested to authenticate this declaration. I undertake to inform the competent Authority in Vietnam to cancel my lost/stolen ABTC Card.

I swear that my declaration is true and correct for which I will be full responsible to the Law.

_________________________________________________________________

Note: (1) This form is used in the case of the Applicant's ABTC lost or stolen in the ABTC Participating Economies.

(2) 02 copies of this form which authentication by foreign competent Authority in the country where the Card was lost or stolen should be filled be filled in and forwarded to the Immigration Department - Ministry of Public Security of the Vietnam immediately after the Card holder's return to Vietnam.